單病種經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)臨床路徑

單病種經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)臨床路徑一、動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為動脈導(dǎo)管未閉（ICD-10：Q25.001）行動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.動脈導(dǎo)管連接肺動脈總干（或左肺動脈）與降主動脈，位于左鎖骨下動脈開口處之下。出生后1年時絕大多數(shù)的嬰兒的動脈導(dǎo)管自然閉塞，如此時仍未閉塞，即為動脈導(dǎo)管未閉。2.臨床表現(xiàn)：輕者無癥狀，重者可有乏力、勞累后心悸、氣喘、胸悶、咳嗽、咯血等。少數(shù)有發(fā)育不良。部分可發(fā)生感染性動脈內(nèi)膜炎。如未經(jīng)治療，至晚期可出現(xiàn)心力衰竭、肺動脈顯著高壓而有發(fā)紺（差異性發(fā)紺）、肺動脈或未閉的動脈導(dǎo)管破裂出血等表現(xiàn)。最突出的體征是胸骨左緣第二肋間有響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占據(jù)幾乎整個收縮期和舒張期，在收縮未期最響并伴有震顫，向左上胸及背部傳播。分流量較大者可有心濁音界增大，心尖搏動增強，心尖區(qū)舒張期雜音，肺動脈區(qū)第二心音增強或分裂，及類似主動脈瓣關(guān)閉不全的周圍循環(huán)體征，包括：脈壓增寬、水沖脈、毛細(xì)血管搏動和周圍動脈槍擊音等。3.X線、心電圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查表現(xiàn)為：（1）X線表現(xiàn)與分流量大小有關(guān)，在分流量較大的病人，可見肺充血、肺動脈影增粗和搏動強、肺動脈總干弧凸起，主動脈弓影明顯、左心室增大、漏斗征等；（2）心電圖檢查可有四種類型的變化：正常、左心室肥大、左右心室肥大和右心室肥大，后兩者均伴有相應(yīng)程度的肺動脈高壓；（3）超聲心動圖檢查：左心室內(nèi)徑增大、二尖瓣活動幅度及速度增加。二維超聲心動圖可能顯示出未閉的動脈導(dǎo)管。彩色多普勒血流顯像可探測到從降主動脈經(jīng)未閉的動脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈的血流。（4）心臟導(dǎo)管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測定：右心導(dǎo)管檢查的主要發(fā)現(xiàn)是肺動脈血氧含量較右心室血氧含量高，肺血流量增多，肺動脈和右心室壓力可能正?；蚵愿?。心導(dǎo)管可能經(jīng)未閉的動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈。肺動脈壓顯著增高者可有雙向性或右向左分流，此時，動脈血氧含量尤其是下肢動脈血氧含量降低。在動脈導(dǎo)管較細(xì)左向右分流量少的病人，氫稀釋曲線測定可發(fā)現(xiàn)其分流。（5）選擇性心血管造影：選擇性主動脈造影可見主動脈弓顯影的同時肺動脈也顯影，有時還可顯示出未閉的動脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管附著處主動脈局部漏斗狀的膨出，有時也可見近段的升主動脈和主動脈弓擴張或遠(yuǎn)段的主動脈管徑較細(xì)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)：適應(yīng)證：（1）Amplatzer法左向右分流的PDA不合并須外科手術(shù)的心臟畸形者；PDA最窄直徑≥20mm；年齡通?！?個月，體重≥4kg。外科術(shù)后殘余分流。（2）可控彈簧栓子法左向右分流的PDA不合并需外科手術(shù)的心臟畸形者；PDA最窄直徑：應(yīng)用單個Cook栓子≤20mm；單個pfm栓子≤3mm。年齡通?！?個月，體重≥4kg。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：動脈導(dǎo)管未閉的疾病編碼。2.如合并感染性心內(nèi)膜炎和未控制心力衰竭，在兩者病情得到控制后方可實施手術(shù)。3.排除存在其他的禁忌征的患者，如：a.患者合并需行手術(shù)糾正的其他心血管畸形；b.嚴(yán)重的肺動脈高壓并已導(dǎo)致右向左分流；c.封堵術(shù)前1個月內(nèi)患有嚴(yán)重感染；d.下腔靜脈和/或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全閉塞；e.超聲心動圖證實右心腔內(nèi)血栓形成；f.患兒體重小于4kg。4.排除重度肺動脈高壓需要靶向藥物治療患者（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。必需的檢查項目：1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血氣分析；3.心電圖、胸片、超聲心動圖檢查。（七）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。術(shù)后應(yīng)用抗生素3天。（八）手術(shù)日為入院第2-4日。1.手術(shù)方式：動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)。2.麻醉方式：局麻或全麻（嬰幼兒）。3.手術(shù)內(nèi)置物：封堵器、可控彈簧栓子。4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。1.術(shù)后復(fù)查項目：術(shù)后24h、1、3、6及12個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖及X線胸片。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物3天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（2）術(shù)后不需服抗凝藥（除非合并其他特殊疾?。?.術(shù)后注意事項：（1）穿刺側(cè)肢體制動6h，臥床20h，局部沙袋壓迫6h。（2）密切觀察切口，及有無腰痛、血尿等情況，必要時復(fù)查血、尿常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.證實無中量以上的殘余分流。2.生命體征穩(wěn)定。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如局部血腫、心臟壓塞、動脈夾層、破裂、顯著溶血等。2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3.術(shù)后仍有中量殘余分流、封堵器或可控彈簧栓子移位/脫落。

二、單病種經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為動脈導(dǎo)管未閉行動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天時間入院日住院第1-3天（術(shù)前準(zhǔn)備）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作描記心電圖上級醫(yī)師查房病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫上級醫(yī)師查房確定診療方案明確適應(yīng)證先心病“常規(guī)治療”評價全身及心臟情況調(diào)整水電酸堿平衡改善心功能封堵術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協(xié)議書”進(jìn)行動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)監(jiān)測生命體征預(yù)防感染觀察傷口情況預(yù)防并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑：心電圖血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能感染性疾病篩查超聲心動圖臨時醫(yī)囑：繼續(xù)完善術(shù)前檢查擬明日局麻/全麻下行動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)備皮建立靜脈通路麻醉術(shù)前用藥預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食術(shù)后監(jiān)護(hù)預(yù)防感染2-3天抗血小板聚集消炎預(yù)防間隔水腫補液，營養(yǎng)支持術(shù)后抗凝2-3天臨時醫(yī)囑：監(jiān)測尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費手續(xù)入院宣教先天性心臟病常規(guī)護(hù)理安排各項檢查時間手術(shù)宣教心理和生活護(hù)理協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查備皮建立靜脈通路、輸液宣教術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動6h，臥床20h，局部沙袋壓迫6h心理和生活護(hù)理切口護(hù)理觀察尿量及尿色病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5-6天（術(shù)后1-3天）住院第7-10天（術(shù)后3-6天，出院日）主要診療工作治療效果評估、預(yù)后和出院評估復(fù)查相關(guān)檢查轉(zhuǎn)出CCU事項完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥處理觀察切口情況通知出院處通知患者及家屬出院向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期將“出院記錄”副本交予患者如患