腫瘤科運用PDCA降低癌痛患者爆發(fā)性疼痛發(fā)生率品管圈成果匯報

降低癌痛患者

爆發(fā)性疼痛發(fā)生率醫(yī)院腫瘤中心晨曦圈晨曦圈介紹綠色圓環(huán)：代表充滿希望橘色的太陽：代表緩解疼痛的曙光太陽女神：代表希望之神手拉手的人們：精誠所至、護患同心黎明的微光，早晨的光芒，給在黑暗中掙扎的人們帶來的無限希望。成立于2015年5月27日主題選定主題評價項目可行性迫切性圈能力上級政策總分順序選定降低肺癌患者化療所致惡心嘔吐發(fā)生率646858642542提高腫瘤科護士職業(yè)防護遵循率625462682463提高肺癌患者疼痛干預(yù)有效性606854582405降低急性髓系白血病患者化療期間口腔黏膜炎發(fā)生率665458602386降低癌痛患者爆發(fā)性疼痛發(fā)生率726856702661降低肺癌患者PICC堵管率666452622444評價說明分數(shù)可行性迫切性圈能力上級政策1不可行一年后再說需多個部門配合沒聽說過3較可行下次解決

需一個部門配合偶爾為之5可行盡快解決自行能解決總是提醒注：以評價方式進行主題評價，共16人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。方法降低癌痛患者爆發(fā)性疼痛發(fā)生率表1

主題選定表制表人：XX日期：2015.5.28名詞解析癌痛患者中BTP發(fā)生人數(shù)癌痛患者總?cè)藬?shù)×100%2、BTP發(fā)生率（%）=1、爆發(fā)性疼痛[1](BreakthroughPain，BTP)是在基礎(chǔ)疼痛控制相對穩(wěn)定和藥量充足的前提下，自發(fā)的或有相關(guān)的可知或不可知的觸發(fā)因素引起的短暫疼痛加重。[1]DaviesAN，DickmanA，ReidC，eta1．Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain：recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J]．EurJPain，2009，13(4)：331—338．名詞解析患者是否存在基礎(chǔ)性疼痛，即慢性持續(xù)性疼痛基礎(chǔ)性疼痛是否得到充分控制，充分鎮(zhèn)痛是指不存在疼痛或只有輕微的痛感，而不是每天超過12h的中度到重度疼痛患者是否存在短暫加劇的疼痛如果存在上述全部問題，則判定患者存在爆發(fā)性疼痛[1]DaviesAN,DickmanA,ReidC,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009.13(4):331-338.BTP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：選題理由重要性一、國際疼痛學(xué)會的一項研究發(fā)現(xiàn)，爆發(fā)性疼痛對癌癥患者的日?；顒?、工作、情緒、睡眠等方面產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]二、有爆發(fā)性疼痛經(jīng)歷的患者比普通患者的就醫(yī)和住院頻率更高，爆發(fā)性疼痛的發(fā)生使癌癥患者花費更多的金錢，經(jīng)濟上承受更多的負擔(dān)[2]爆發(fā)性疼痛給癌癥患者的生理、心理、社會、經(jīng)濟等方面均產(chǎn)生明顯不利影響，降低患者的生存質(zhì)量[1]CaraceniA,MartiniC,ZeccaE,etal.Breakthroughpaincharacteristicsandsyndromesinpatientswithcancerpain:Aninternationalsurvey[J].PalliatMed,2004,18(3):177-183.[2]FortnerBV,OkonTA,PortenoyRK.Asurveyofpain-relatedhospitalizations,emergencydepartmentvisits,andphysicianofficevisitsreportedbyCancerpatientswithandwithouthistoryofbreakthroughpain[J].JPain,2002,3(1):38.制圖人：馮越日期：2015.5.28BTP：45例非BTP：81例制圖人：馮越

日期：2015年5月28日2015年3月26日—5月26日圖22015年3月26日-5月26日腫瘤中心患者發(fā)生BTP情況選題理由迫切性有調(diào)查[1-3]顯示，40.3%-89.0%的癌癥患者存在爆發(fā)性疼痛，且嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。[1]CaraceniA.MartiniC.ZeccaE.etal.Breakthroughpaincharacteristicsandsyndromesinpatientswithcancerpain:Aninternationalsurvey[J].PalliatMed.2004.18(3):177-183.[2]GrccoMT.CorliO.MontanariM.ctal.Epidemiologyandpatternofcareofbreakthroughcancerpaininalongitudinalsampleofcancerpatients;resultsfromtheCancerPainOutcomeResearchStudyGroup[J].ClinJPain.2011.27(1):9-18[3]ZeppetellaG.O’DohertyCA.CollinsS.Prevalenceandcharacteristicsofbreakthroughpainincancerpatientsadmittedtoahospice[J].JPainSymptomManage.2000.20(2):87-92BTP發(fā)生率35.71%選題理由迫切性人均增加住院費用=人均住院費用/日×增加的住院天數(shù)=71.5*5.1=364.65元圖3BTP與非BTP患者住院日（天）比較制圖人：樊樹芹

日期：2015年5月28日選題理由可行性控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強度小于3或達到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。選題理由對患者而言，提高生活質(zhì)量，減少住院費用對而言，提高生活質(zhì)量，減少住院費用對醫(yī)院而言，規(guī)范“癌痛規(guī)范化治療示范病房”管理對醫(yī)院而言，規(guī)范“癌痛規(guī)范化治療示范病房”管理對醫(yī)院而言，規(guī)范“癌痛規(guī)范化治療示范病房”管理對而言，規(guī)范“癌痛規(guī)范化治療示范病房”管理對護士而言，發(fā)揮護理干預(yù)減少BTP，提高護理服務(wù)質(zhì)量對而言，發(fā)揮護理干預(yù)減少BTP，提高護理服務(wù)質(zhì)量11WHATWHENWHOWHERE

月周活動內(nèi)容6789月10月11月12月2016年1月2月負責(zé)人地點123451234123451234123412345123412341234P主題選定……腫瘤中心會議室計劃擬訂……腫瘤中心會議室現(xiàn)況把握…………會議室、病房目標(biāo)設(shè)定…腫瘤中心會議室解析……腫瘤中心會議室對策擬訂…腫瘤中心會議室D對策實施…………………………………………病房C效果確認…………病房標(biāo)準(zhǔn)化………腫瘤中心會議室A檢討改進…………腫瘤中心會議室計劃擬定計劃線實施線制圖人：宋悅銘日期：2015.6.10表2活動計劃表30%40%20%10%數(shù)據(jù)收集困難現(xiàn)狀把握制圖人：樊樹芹日期：2015.6.23圖4工作流程圖What：記錄癌痛患者BTP發(fā)生過程中醫(yī)務(wù)人員缺失的項目Why：尋找發(fā)生BTP的原因When：2015年6月23日-7月20日Where：腫瘤中心病房Who：全體圈員Howmany：60例癌痛患者How：現(xiàn)場詢問法13每日08:00-11:00、13:00-16:00，由統(tǒng)一培訓(xùn)后的圈員到患者床旁，詢問患者疼痛控制情況情況。13現(xiàn)狀把握—數(shù)據(jù)收集現(xiàn)狀把握制圖人：XX日期：2015.6.23表3

現(xiàn)狀把握—數(shù)據(jù)收集圖52015年6月23日-7月20日疼痛患者BTP發(fā)生情況21例39例BTP發(fā)生率=21/60=35%制圖人：劉冬雪日期：2015.7.20現(xiàn)狀把握圖6改善前柏拉圖制圖人：XX日期2015.7.20目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×改善重點×圈能力

=35%－35%×78.2%×77.5%

=13.8%17下降60.6%圖7目標(biāo)值設(shè)定制圖人：XX日期：2015.7.211735%13.8%BTP發(fā)生率解析患者依從性差人醫(yī)務(wù)人員患者不良心理情緒宣教不到位用藥監(jiān)督不足欠缺執(zhí)行力缺乏責(zé)任心法機疼痛治療認識不足鎮(zhèn)痛藥物認識不足缺乏疼痛知識疼痛爆發(fā)后才通知醫(yī)護擔(dān)心藥物成癮及過量缺少用藥指導(dǎo)醫(yī)療護理解釋工作不健全知識儲備不足依從性溝通模式制圖人：宋悅明日期：2015.7.29疾病進展擔(dān)心治療無效治療不積極環(huán)缺少社會及家庭支持表4-1要因評價表

圖8-1魚骨圖解析評估不到位人醫(yī)務(wù)人員患者疼痛表述不充分對評估不重視缺乏護患有效溝通不能客觀評價患者疼痛法機心理因素缺乏評估監(jiān)管及自查缺少評估規(guī)范流程缺少疼痛評估內(nèi)容的培訓(xùn)缺乏疼痛知識不能及時準(zhǔn)確報告疼痛認知障礙煩躁焦慮抵觸溝通疼痛評估方法有誤缺乏溝通模式知識儲備不足評估BTP不及時缺少制定個體化治療方案料缺少特異性評估工具環(huán)干擾多工作忙制圖人：馮越日期：2015.7.29疾病知識掌握不好深入病房不及時表4-2要因評價表圖8-2魚骨圖缺乏個體化治療方案缺乏特異性評估工具評估不及時知識儲備不足患者物料醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心藥物過癮及過量不良心理情緒解析—真因匯總真因驗證——參考文獻1.ZeppetellaG1.Opioidsforcancerbreakthroughpain:apilotstudyreportingpatientassessmentoftimetomeaningfulpainrelief.JPainSymptomManage.2008,35(5):563-567.

2.DaviesAN，VriensJ，KennettA，etal.Anobservationalstudyofoncologypatients'utilizationofbreakthroughpainmedication［J］.JPainSymptomManage，2008，35（4）：406-411.3.郭紹寧,安力彬,李文濤,等.癌癥患者爆發(fā)性疼痛管理研究進展[J].中華護理雜志,2012,47(10):948-950.1.陳樂,王蓉,賈紅力,等.癌性爆發(fā)痛管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中國護理管理,2015,(1):80-82.2.范琳琳,王丁蘭,劉愛琴,等.品管圈活動在降低癌癥患者爆發(fā)痛中的應(yīng)用效果觀察[J].齊魯護理雜志,2015,21(16):11-13.3.李梅.52例晚期惡性腫瘤患者爆發(fā)痛的護理[J].天津護理,2008,16(3):139-140.4.張艷英,楊洪菊,王曉娟,等.應(yīng)用品管圈活動降低癌痛患者爆發(fā)痛發(fā)生率[J].實用疼痛學(xué)雜志,2015,11(6):439-441.患者依從性差評估不到位真因驗證調(diào)查時間：2015年7月29日-8月25日圖9真因驗證柏拉圖制圖人：XX日期：2015.8.25對策擬定表5-1對策擬定評分表

問題原因分析對策方案評價評分選定對策編號原因說明可行性經(jīng)濟性效益性患者依從性擔(dān)心藥物成癮及過量患者對藥物知識缺乏，存在擔(dān)心藥物成癮的心理。擔(dān)心服用止痛藥物掩蓋病情變化，或出現(xiàn)耐受性以及日后無法控制。1.多學(xué)科會診。邀請藥師為護士培訓(xùn)止痛藥物的藥理知識，并深入病房為患者講解用藥知識，消除用藥顧慮；邀請心理專家為患者解決心理問題。疼痛?？谱o士全面動態(tài)評估消除患者顧慮。2.醫(yī)生、護士加強病情觀察，告知患者用藥后會出現(xiàn)的不良反應(yīng)。3.組織科普講座并制作宣傳資料，豐富患者止痛知識。4.護士按時發(fā)放藥物，做到服藥到口。5.護士采用情景模擬等培訓(xùn)方式加強與患者之間的溝通。70546862727260606066705666546821217019417620617462不良心理情緒癌痛患者有不同程度的焦慮、抑郁心理，心理耐受程度低?；颊呓巧靵y，社會角色和癌癥角色差距較大，。1.多學(xué)科會診。醫(yī)護人員與心理專家共同制定個體化治療方案，定期邀請寧養(yǎng)院提供社會支持。2.填寫疼痛患者SDS抑郁自我評分量表。SAS焦慮自評量表68

546468666019818235制圖人：XX日期：2015.8.13對策擬定問題原因分析對策方案評價評分選定對策編號原因說明可行性經(jīng)濟性效益性評估不充分知識儲備不足醫(yī)護人員存在辨別BTP與基礎(chǔ)痛的能力不足。1.請?zhí)弁磳？谱o士到科室為護士進行培訓(xùn)。增加科室內(nèi)對疼痛知識的培訓(xùn)計劃2.請?zhí)弁磳？漆t(yī)生為臨床責(zé)任醫(yī)生講解疼痛知識。14缺少特異性評估工具國內(nèi)現(xiàn)有的疼痛評估量表可特異性評估和量化量化BTP的疼痛程度，但不能反映其爆發(fā)特征。借鑒國外現(xiàn)有的BTP評估工具，主要有爆發(fā)性疼痛問卷、爆發(fā)性疼痛記錄單等，結(jié)合我科臨床實踐，制定我科統(tǒng)一的BTP評估記錄單。6爆發(fā)痛特征評估不準(zhǔn)確缺乏統(tǒng)一的評估工具，無法準(zhǔn)確評估患者的病情，爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)、強度及對患者的不良影響。疼痛科醫(yī)生、心理衛(wèi)生科醫(yī)生、本科主治醫(yī)生、疼痛專職護士和責(zé)任護士共同學(xué)習(xí)疼痛?？浦R。2評估BTP不及時存在患者隱瞞爆發(fā)痛，未及時報告醫(yī)護人員；醫(yī)護人員也未及時發(fā)現(xiàn)患者存在爆發(fā)痛。1.加強患者的健康宣教，使患者準(zhǔn)確掌握疼痛評分，并及時將BTP的情況告知給醫(yī)護人員。2.對于服用止痛藥物的患者，醫(yī)護人員經(jīng)常深入病房、加強訪視，及時發(fā)現(xiàn)疼痛患者病情變化，并給予對癥治療，降低BTP的發(fā)生率。35686050667268726252746850705666666068210178168206200176制圖人：XX日期：2015.8.13表5-2對策擬定評分表1、疼痛科醫(yī)生、心理衛(wèi)生科醫(yī)生、本科主治醫(yī)生、疼痛專職護士和責(zé)任護士共同學(xué)習(xí)疼痛?？浦R。3、多學(xué)科會診。邀請藥師為護士培訓(xùn)止痛藥物的藥理知識，并深入病房為患者講解用藥知識，消除用藥顧慮；邀請心理專家為患者解決心理問題。疼痛?？谱o士全面動態(tài)評估消除患者顧慮。2、多學(xué)科會診。醫(yī)護人員與心理專家共同制定個體化治療方案，定期邀請寧養(yǎng)院提供社會支持。對策一—多學(xué)科會診對策擬定—對策整合1、組織科普講座并制作宣傳資料，豐富患者止痛知識。2、加強患者的健康宣教，使患者準(zhǔn)確掌握疼痛評分，并及時將BTP的情況告知給醫(yī)護人員對策二—組織科普疼痛講座，豐富患者疼痛知識對策擬定—對策整合1、請?zhí)弁磳？谱o士到科室為護士進行培訓(xùn)。增加科室內(nèi)對疼痛知識的培訓(xùn)計劃2、護士采用情景模擬等培訓(xùn)方式加強與患者之間的溝通。對策三—加強護士對疼痛知識的培訓(xùn)對策擬定—對策整合對策實施對策一多學(xué)科會診要因患者擔(dān)心藥物成癮及過量問題點不良心理情緒；擔(dān)心日后病情無法控制What：改善前：1.患者對自身病情認識不足或?qū)τ诎┌Y鎮(zhèn)痛過渡擔(dān)憂，影響癌痛治療的效果，均造成了BTP的產(chǎn)生。2.癌痛患者有不同程度的心理障礙或人格改變，主要表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)、恐懼心理和承受能力的降低，從而加重暴發(fā)痛的發(fā)生。How：1.責(zé)任醫(yī)生護士加強病情觀察，疼痛?？谱o士全面評估患者，多學(xué)科會診藥師到科室內(nèi)培訓(xùn)知識，參與疼痛的護理查房消除患者顧慮。2.請多學(xué)科會診心理咨詢師與臨床醫(yī)生護士共同制定個體化治療方案。對策實施：WHO：心理咨詢師、寧養(yǎng)院社工、護士、醫(yī)生Where：腫瘤科病房、教室When：2015.8.16具體過程：1.針對疼痛患者醫(yī)生護士共同查房，共同制定診療方案。鼓勵患者參與疼痛治療方案的制定。2.多學(xué)科會診請心理醫(yī)師查找出患者主要存在的心理問題，與醫(yī)護人員共同制定診療方案，提高疼痛閾值，減少暴發(fā)痛的發(fā)生率。3.請寧養(yǎng)院社工到科室為患者進行舒緩治療。對策處置：1.疼痛患者醫(yī)生護士共同查房制定診療方案落實在查檢表中。2.將寧養(yǎng)院社工到科室活動納入到每年科室活動中。疼痛評估實踐現(xiàn)狀調(diào)查問卷中患者填寫合格率達96%制圖人：XX日期：2015.8.20P

DA

C對策實施對策二組織科普疼痛講座，豐富患者疼痛知識要因患者擔(dān)心藥物成癮及過量問題點患者疼痛知識缺乏What：改善前：患者對止痛藥物欠缺正確的認識擔(dān)心止痛藥物的成癮性是患者止痛治療不依從的首位原因，大部分患者認為止痛藥會對精神、神經(jīng)系統(tǒng)影響，甚至產(chǎn)生器質(zhì)性改變，影響生理功能，擔(dān)心藥物的成癮性，進而導(dǎo)致BTP的發(fā)生。How：1.組織多學(xué)科會診為患者進行科普知識講座，豐富患者疼痛相關(guān)知識。

2.加強患者對疼痛的認知，減少用藥的顧慮。對策實施：WHO：全體癌痛患者Where：腫瘤科病房、教室When:2015.8.16具體過程：1.邀請?zhí)弁纯漆t(yī)師、藥師對疼痛患者進行疼痛知識和用藥知識的普及。2.請心理醫(yī)生及心理咨詢師共同為患者開展舒緩治療，對疼痛患者進行個體化的心理指導(dǎo)，緩解患者焦慮、抑郁等不良心理體驗。3.請藥師對科室內(nèi)醫(yī)護人員進行止痛藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核；藥師每周參與醫(yī)生護士查房一次，為患者解除用藥的顧慮。對策處置：1.將組織科普講座知識納入到每季度科室活動中。2.責(zé)任護士每日對患者進行藥物指導(dǎo)納入到查檢表中。1.醫(yī)護人員考核合格率達100%；2.抽查癌痛患者，患者能夠正確描述自己的疼痛評分，了解應(yīng)用止疼藥物的不良反應(yīng)，并能及時告知醫(yī)護人員。制圖人：XX日期：2015.8.20P

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C對策實施對策三加強護士對疼痛知識的培訓(xùn)要因知識儲備不足，評估不及時問題點對BTP在疼痛控制中的重要性認識不足What：改善前：1.護士在處理BTP中使用評估工具率低.2.醫(yī)護人員不能及時區(qū)分基礎(chǔ)痛與BTP差別How：1.請?zhí)弁醋o士培訓(xùn)評估工具在爆發(fā)痛中使用的重要性，提高護士對BTP在疼痛護理中的重要性的認識。

2.疼痛醫(yī)生針對臨床醫(yī)生疼痛知識的盲點，加強BTP最新知識的學(xué)習(xí)，全面提高醫(yī)護人員BTP管理知識掌握程度。對策實施：WHO：全體醫(yī)護人員、Where：腫瘤科病房、教室When:2015.8.16具體過程：1.邀請?zhí)弁纯漆t(yī)生為護理人員培訓(xùn)評估工具的重要性。借鑒國外BTP評估工具，結(jié)合臨床實踐，制定適合我科的BTP評估護理記錄單。2.加強護士對BTP護理記錄單使用的培訓(xùn)。促進護士了解BTP發(fā)生規(guī)律及誘因。在疼痛發(fā)生之前，使醫(yī)生能夠預(yù)防性地給藥，避免可預(yù)測的爆發(fā)痛。3.請?zhí)弁瘁t(yī)生王楠婭到科室內(nèi)為醫(yī)護人員針對現(xiàn)有的問題給予講解，提高醫(yī)護人員對BTP知識的認識程度。對策處置：1.把出現(xiàn)BTP時使用評估工具的落實情況制定在查檢表中。2.將預(yù)防BTP發(fā)生的知識學(xué)習(xí)納入到科室年度考核培訓(xùn)計劃。1.醫(yī)護人員考核成績均在95分以上。2.現(xiàn)場隨機抽查醫(yī)護人員對疼痛患者的評估，及相應(yīng)的指導(dǎo)。合格率100%制圖人：XX日期：2015.8.20P

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C效果確認7圖102015年12月9日-1月6日72例疼痛患者BTP發(fā)生情況64BTP發(fā)生率=8/72=11.1%制圖人：劉冬雪日期：2016.1.68效果確認制圖人：樊樹芹日期：2016.1.635.013.811.1目標(biāo)達成率=（改善值-現(xiàn)況值）/（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）×100%=（11.1%-35%）/（13.8%-35%）

×100%=112.7%圖11改善前后BTP發(fā)生率（%）比較效果確認—有形成果制圖人：宋悅銘日期2015.12.9制圖人：XX日期2015.7.20圖12改善前后柏拉圖對比效果確認—無形成果制圖人：李宏偉日期：2015.12.9圖13無形成果雷達圖標(biāo)準(zhǔn)化制圖人：樊樹芹日期：2016.1.14圖14標(biāo)準(zhǔn)化流程圖標(biāo)準(zhǔn)化