急性左心衰竭的診斷與治療

關(guān)于急性左心衰竭的診斷與治療第1頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三定義指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。第2頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三急性左心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重。第3頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌壞死和（或）損傷：急性冠脈綜合征、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物所致的心肌損傷與壞死

3.急性血流動力學(xué)障礙：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血壓危象、重度主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、主動脈夾層、心包填塞、急性舒張性左心衰竭第4頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎

2.血流動力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高第5頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活

4.心腎綜合征

5.慢性心衰的急性失代償

第6頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三臨床分類：慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎嚴(yán)重心律失常第7頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

2.誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動、大手術(shù)后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤第8頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三3.早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運動耐力明顯下降、心率增加

第9頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三4.急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)30~50次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高第10頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三6.心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動過速；尿量減少甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼或瀕死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至昏迷）、血流動力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒第11頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查和輔助檢查：

1.心電圖

2.胸片

3.超聲心動圖

4.動脈血氣分析

5.常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、腎功能、肝功能、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)

6.心衰標(biāo)志物BNP或NT-proBNP第12頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重程度分級：

1.急性心肌梗死的killip分級分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺Ⅳ級心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿第13頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三2.急性左心衰Forrester分級分級PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)

組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良第14頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三3.急性左心衰的臨床程度分級分級

皮膚肺部濕羅音Ⅰ級干、暖

無Ⅱ級濕、暖

有Ⅲ級干、冷

無/有Ⅳ級濕、冷

有第15頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)測方法：無創(chuàng)檢測—床邊監(jiān)護(hù)儀血流動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管外周動脈插管肺動脈插管第16頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷：

支氣管哮喘—機(jī)制、病史、家族史、過敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動圖、BNP、NT-BNP、緩解方式慢性支氣管炎—病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖

第17頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三成人呼吸緊迫綜合征病史--肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎）

臨床表現(xiàn)—原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進(jìn)行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點為深快，費力，呼吸窘迫（緊束感、嚴(yán)重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無異?；蛏倭繚窳_音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音

檢查—胸片：早期無異常或肺紋理增多，繼出現(xiàn)斑片狀~大片狀陰影，快速多變；血氣分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高

第18頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞臨床表現(xiàn)—多種多樣，缺乏特異性。常見有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征：呼吸急促，有時哮鳴音/濕羅音，心動過速、血壓變化、頸靜脈檢查—初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血氣分析、超聲心動圖。確診：螺旋CT肺動脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動脈造影，肺動脈造影第19頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三肺炎低血糖心絞痛第20頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三急性左心衰的治療：一、治療目標(biāo)與處理流程（一）臨床評估

1.基礎(chǔ)心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴(yán)重程度和分級4.治療的效果（二）治療目標(biāo)

1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血糾正貧血等第21頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

2.緩解各種癥狀：低氧血癥和呼吸困難—鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)胸痛和焦慮—嗎啡呼吸道痙攣—支氣管解痙藥物瘀血癥狀—利尿第22頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)—糾正和防止低血壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物

4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡襻利尿劑—補鉀保鉀血容量不足腎功能減退—防高鉀低鈉—口服或靜脈補鈉酸堿平衡失調(diào)—及時糾正第23頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

5.保護(hù)重要臟器—肺、腎、肝、腦

6.降低死亡危險，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后第24頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

二、急性左心衰處理流程處理流程第25頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三急性左心衰的血管活性藥物的選擇應(yīng)用第26頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三三、急性左心衰的一般處理

1.體位—呼吸困難時半臥位或端坐位，可雙腿下垂

2.四肢交換加壓—同一時間3肢，15~20min3.吸氧—SaO2≥95%；伴COPD者，SaO2≥90%4.做好救治的準(zhǔn)備工作—靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等

5.飲食—少食多餐、易消化、補充維生素和微量元素

第27頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三6.出入量管理—限制入水量和靜脈輸液速度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡1000~2000ml/d，甚至可達(dá)水負(fù)平衡3000~5000ml/d.如瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入水量平衡。水負(fù)平衡下應(yīng)注意反制發(fā)生低血容量、低鉀、低鈉

第28頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三四、急性左心衰的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑—主要用嗎啡，3~5mg靜脈、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜應(yīng)用。伴明顯和持續(xù)性低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射。第29頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三（二）支氣管解痙劑氨茶堿0.125~0.25g葡萄糖水稀釋后靜脈注射（10min），4~6小時可重復(fù)，或以0.25~0.5mg/kg/h靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿注射液。此類藥物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心動過速患者。第30頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三（三）利尿劑

1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。

2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米20~40mg靜注，繼以5~40mg/h靜脈滴注。療效不佳及加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪25~50mg,bid或螺內(nèi)酯20~40mg,bid.第31頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三利尿劑抵抗原因第32頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三處理第33頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三3.注意事項：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險；（3）應(yīng)用過程應(yīng)監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。第34頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三（四）血管擴(kuò)張藥

1.應(yīng)用指征：應(yīng)用于急性左心衰的早期階段。收縮壓水平是評估是否適宜用的重要指標(biāo)。收縮壓大于110mmHg者，通?？梢园踩珣?yīng)用；收縮壓在90~110mmHg之間，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓小于90mmHg,禁忌使用。第35頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三2.藥物種類及用法第36頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三1）硝酸脂類藥物：特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。靜脈應(yīng)用應(yīng)小心滴定劑量，密切監(jiān)測血壓，防止血壓過度下降。起始5~10ug/min,每5~10min遞增5~10ug/min,最大100~200ug/min.亦可使用噴霧劑或舌下含服。硝酸異山梨酯靜脈滴注，5~10mg/h,亦可舌下含服。第37頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三2）硝普鈉嚴(yán)重心衰和后負(fù)荷明顯增加者使用硝普鈉靜脈注入起始0.3ug/kg/min(2ml/hr,25mg/泵)，并逐漸增加至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。由于降壓強(qiáng)效，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓及時調(diào)整劑量長期使用硝普鈉由于它的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽和氰化物而引起的毒性反應(yīng)，特別是嚴(yán)重腎或肝功能衰竭的病人。應(yīng)逐漸減少劑量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉，因為硝普鈉能引起冠脈偷竊綜合征。第38頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

3)重組人腦利鈉肽擴(kuò)張動靜脈、促鈉排泄、抑制RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)。新活素首先以1.5μg/kg靜脈沖擊后，以0.0075μg/kg/min的速度連續(xù)靜脈滴注。最常見的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等

第39頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三新活素用法配制：0.5mg新活素+生理鹽水83.3ml(6ug/ml)靜脈沖擊量（ml）=患者體重（kg）÷4靜脈推注速度（ml/h）=0.075×患者體重（kg）第40頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三4）烏拉地爾具有外周及中樞雙重擴(kuò)血管作用，不影響心率?？捎糜贑O降低、PCWP大于18mmHg者。靜脈滴注100~400ug/min,可增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可靜脈緩慢注射12.5~25mg.第41頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三4.注意事項：下列情況禁用擴(kuò)血管藥—收縮壓＜90mmHg,或持續(xù)低血壓伴癥狀尤其腎功能不全的患者；嚴(yán)重阻塞性瓣膜疾病患者，如主動脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄；梗阻肥厚性心肌病。第42頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三（五）正性肌力藥物

1.應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴循環(huán)淤血者。血壓較低和對擴(kuò)血管藥物不能耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。

第43頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

2.藥物的種類和用法

1）洋地黃類西地蘭0.2~0.4mg緩慢靜注，2~4小時后可重復(fù)0.2mg,伴快速心室率的房顫患者可酌情加量。禁忌癥：1洋地黃中毒2舒張性心衰3高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯4房顫伴預(yù)激5風(fēng)心二狹無房顫6急性心梗24小時內(nèi)7.梗阻肥厚性心肌病第44頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三2）其他正性肌力藥物第45頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三說明多巴胺應(yīng)用個體差異大，逐漸加量，短期多巴酚丁胺適用時注意血壓，常見不良反應(yīng)有心動過速，偶可引起心肌缺血正在使用β-受體阻滯劑者不推薦應(yīng)用多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑可有低血壓及心律失常左孟西旦可用于適用β-受體阻滯劑患者

第46頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三3.注意事項應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡

(1)是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必需綜合評價臨床情況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)（2）血壓降低伴低CO時盡早應(yīng)用，灌注恢復(fù)后盡快停用

(3)藥物劑量及速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化治療第47頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

（4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良反應(yīng)，必需警惕（5）血壓正常且無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用第48頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三五非藥物治療

（一）IABP是一種有效改善心肌灌注同時又降低心肌耗氧和增加CO的治療手段適應(yīng)癥急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血伴心源性休克伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病心肌缺血伴頑固性肺水腫第49頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥心臟畸形矯治不滿意；中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全；主動脈夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂或主動脈、髂動脈梗阻性疾??；心臟停搏、心室纖顫；終末期心臟病，又不宜施行心臟移植；嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄌ貏e是腦出血者）。不可逆的腦損害；惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第50頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三撤離反搏的指征1.血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定:

心臟指數(shù)>2.5L/m.min,

動脈收縮壓>13.3kPa(100mmHg),MAP>10.7kPa(80mmHg),PAWP(或LAP)<2.67kPa(20mmHg)。2.神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/kg.h3.心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。4.多巴胺用量<5ug/kg.min第51頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三（二）機(jī)械通氣（三）血液凈化治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（五）外科手術(shù)第52頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰

1.明確診斷

2.治療抗血小板；抗凝治療；硝酸脂類藥物；他汀類藥物；對心肌缺血誘發(fā)和加重的心衰，如血壓偏高心率增快，可在積極控制心衰治療基礎(chǔ)上口服甚至靜脈使用β-受體阻滯劑；對ESTAMI,行再灌注治療；合并低血壓，可積極性IABP或ECMO治療第53頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三二、高血壓所致的急性心衰如急性心衰較輕，可在24~48小時逐漸降壓；如病情重、伴肺水腫，應(yīng)在1小時內(nèi)將平均動脈壓降低≤25%，2~6小時降至160/100~110mmHg,24~48小時內(nèi)使血壓逐步降至正常。第54頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三三、心瓣膜病所致的急性左心衰風(fēng)心病二尖瓣狹窄—有效控制房顫心室率至關(guān)重要。可用西地蘭0.4~0.6mg緩慢靜注，必要時1~2小時重復(fù)，劑量減半。效果不理想，可加靜脈用β-受體阻滯劑。此外，還可用胺碘酮。藥物無效，可考慮電復(fù)律。病情緩解，盡早行介入或外科手術(shù)。第55頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰處理與前述相同預(yù)防：控制基礎(chǔ)病；藥物應(yīng)用--β-受體阻滯劑、ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林第56頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三五、重癥心肌炎所致急性心衰早期診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物升高有助于確診。處理：1.積極治療急性心衰

2.糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，短期應(yīng)用；干擾素、黃芪、維生素C、抗生素

3.非藥物治療嚴(yán)重緩慢心律失常--起搏器、心室輔助裝置、血液凈化第57頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭

1.早期識別Scr、肌酐清除率、eGFR

eGFR=175×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×性別（男性1，女性0.79）

2.及時處理相關(guān)疾病電解質(zhì)紊亂、代酸等

3.中重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低多種大量利尿劑、多巴胺、血液濾過

4.嚴(yán)重腎衰透析第58頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三5.注意藥物不良反應(yīng)常有藥物此時易出現(xiàn)副作用

ACEI—加重腎衰、高鉀

ARB、螺內(nèi)酯—高鉀地高辛—蓄積中毒第59頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三二、肺部疾病抗生素

COPD伴呼吸功能不全—首選無創(chuàng)機(jī)械通氣第60頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三三、心律失常

1.竇速、非陣發(fā)性交界性心動過速、房速伴AVB–減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)病及心衰的處理

2.房顫新發(fā)房顫—恢復(fù)和維持竇率。出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，立即電復(fù)律；如病情尚可，可用胺碘酮；此時伊布利特及普羅帕酮均不可取?？捎梦鞯靥m或地高辛靜注，也可用胺碘酮靜注。一般不用β-受體阻滯劑。慢性房顫—以洋地黃或胺碘酮控制室率為主。

第61頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三3.頻發(fā)室早—著重抗心衰治療，糾正電解質(zhì)紊亂，一般需要用抗心律失常藥物。

4.室速、室顫—電復(fù)律，胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)

5.緩慢性心律失?！鲃恿W(xué)不受影響，無需特殊處理；血流動力學(xué)障礙或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，藥物治療無效時，應(yīng)行臨時起搏術(shù)。第62頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三個人經(jīng)驗一、識別臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運動耐力明顯下降、突發(fā)的胸悶或胸前區(qū)不適、心率增加、表情焦慮、呼吸緊張、咳嗽、咳少量痰、血壓上升、血氧飽和度下降、出汗、呼吸加快、肺部新出現(xiàn)濕羅音或原有濕羅音增加第63頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

進(jìn)一步發(fā)展：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、需高枕臥位、肺部濕羅音進(jìn)一步增加、呼吸及心率進(jìn)一步加快、咳痰增多、更加焦慮或緊張第64頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)30~50次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高第65頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三

心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動過速；尿量減少甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼或瀕死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至昏迷）、血流動力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒。均可伴或不伴外周循環(huán)淤血體征第66頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三結(jié)合患者上述表現(xiàn)及基礎(chǔ)疾病，迅速判斷。第67頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三二、處理1.立即通知護(hù)士做好搶救準(zhǔn)備：迅速準(zhǔn)備床位、給予患者吸氧裝置、建立靜脈通道，必要時準(zhǔn)備好搶救車，必要時請其他醫(yī)生、護(hù)士幫忙2.使患者處于端坐位，必要時可雙下肢下垂3.使患者避免一切體力活動4.安慰患者，告知患者不要情緒激動第68頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三5.在護(hù)士準(zhǔn)備床位同時開始簡單扼要詢問病史，做必要的體格檢查，重點是患者的呼吸、血壓、口唇粘膜、頸靜脈、雙肺、心臟及雙下肢；如患者已在床上，則邊問病史邊體格檢查，體格檢查后立即下口頭醫(yī)囑并告知護(hù)士務(wù)必立即執(zhí)行。然后完成心電圖檢查及完成心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)血氧飽和度低，立即面罩吸純氧。血氧飽和度維持90%以上。第69頁，講稿共80頁，2023年5月2日，星期三6.靜脈用藥（1）無禁忌癥者，立即靜注嗎啡3~5mg，必要時重復(fù)，最大可用到15mg(2)速尿，用量根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、平時是否服用利尿劑、體重判斷，一般20~40mg(3)根據(jù)血壓選用血管活性藥物早期交感神經(jīng)興奮，故往往血壓高，選用硝普鈉或硝酸甘油；如血壓低，可用多巴胺或多巴酚丁胺.