癌痛治療的誤區(qū)及規(guī)范解讀

關(guān)于癌痛治療的誤區(qū)及規(guī)范解讀第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三讓癌癥患者無疼痛癌癥患者的權(quán)利醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任全社會的人道主義義務(wù)第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三癌性疼痛的治療狀況距離這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還有較大的差距臨床醫(yī)生的重視程度和規(guī)范化疼痛處理的知識掌握病人對阿片類藥物的觀念麻藥渠道和價(jià)格政策的影響任重而道遠(yuǎn)第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加。對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全，長期用藥無肝、腎等器官毒性作用。

對于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛。及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量：1、止痛治療的最低要求是無痛睡眠。2、止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的。第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。對阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生。第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效

的止痛藥度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長（13-14h，為杜冷丁的4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性。口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性、長期治療。易產(chǎn)生耐藥性。WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物。第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三度冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大。阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果。對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解。第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)七：長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮癌癥疼痛病人長期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥。嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會發(fā)生意外。長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥。在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥。減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，如果疼痛評分>3-4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三癌痛規(guī)范化解讀

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范我國癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2011年衛(wèi)生部制定本規(guī)范。第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三一、規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二、癌痛評估原則癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評估的原則

第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三三、快速判斷疼痛強(qiáng)度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛

第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三四、癌痛治療治療原則

癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三五、癌痛的治療方法

病因治療。藥物止痛治療。非藥物治療。第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三六、藥物選擇與使用方法

應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三七、阿片類藥物

是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三1、阿片類藥物特點(diǎn)癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服（無創(chuàng)）途徑給藥第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三2、阿片類鎮(zhèn)痛藥物對不同類型

疼痛的療效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對差：神經(jīng)病理性疼痛第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三3、常用嗎啡類藥物制劑嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三八、無創(chuàng)給藥(口服給藥)的優(yōu)勢是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長期服用簡單、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與肌肉注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三九、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛。及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三十、強(qiáng)調(diào)注意具體細(xì)節(jié)對使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況。注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。掌握滴定原則，盡早完成滴定，使疼痛評分＜3分。第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三滴定原則阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天所需藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三

劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)阿片類鎮(zhèn)痛藥長期以來存在爭議，今天有效性勿庸置疑首選口服緩釋劑藥物盡早采用阿片類緩釋劑口服藥，不要在二階梯糾纏浪費(fèi)時(shí)間掌握3.3.3原則：3天內(nèi)滴定結(jié)束；24h爆發(fā)痛＜3次；疼痛評分＜3分阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大。阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果。對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解。對患者及家屬宣教，消除對麻醉藥恐懼心理，取得理解和配合至關(guān)重要。第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三癌痛：一個(gè)沉重的話題讓癌癥患者無疼痛：一個(gè)急迫的