快速康復外科在胸外科的應用

遵義醫(yī)學院第五(dìwǔ)附屬（珠海)醫(yī)院心胸外科快速(kuàisù)康復外科在胸外科的應用黃龍(Huánglóng)第一頁，共五十二頁。整理課件概念：快速(kuàisù)康復外科（ERAS）快速康復外科（Enhanced

Recovery

After

Surgery）：圍手術期聯(lián)合多種方法，最大程度減輕患者應激反應，縮短住院時間及康復時間，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術、最佳鎮(zhèn)痛及強有力的術后護理等。加速康復外科(FastTrackSurgery）：采用有循證醫(yī)學證據(jù)(zhèngjù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到病人快速康復。第二頁，共五十二頁。整理課件丹麥HKehlet教授(jiàoshòu)與1997年提出ERAS（FTS）概念丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出(tíchū)“快速康復外科”概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.第三頁，共五十二頁。整理課件減少創(chuàng)傷(chuāngshāng)及應激——ERAS理念的核心BrJAnaesth1997;78:606-17.病理生理學的核心原則：減少(jiǎnshǎo)創(chuàng)傷及應激微創(chuàng)顛覆(diānfù)傳統(tǒng)的術前術后概念-更簡單、舒適第四頁，共五十二頁。整理課件ERAS的發(fā)展(fāzhǎn)國外—最初起源于心臟外科手術,現(xiàn)在,“快速康復外科”已經擴展到心臟外科、血管外科、關節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術、疝手術、胃癌根治術、結直腸手術等。國內—我國對“快速康復外科”這一新理念研究應用(yìngyòng)較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院,他們在結直腸手術、疝手術、胃癌手術病人中的研究表明,“快速康復外科”治療是安全、有效的。第五頁，共五十二頁。整理課件ERAS能為醫(yī)患帶來什么(shénme)？醫(yī)生：減少住院(zhùyuàn)天數(shù)、降低并發(fā)癥，提高患者滿意度?；颊撸盒g后痛苦減少，恢復快，減少費用，提高生活質量。第六頁，共五十二頁。整理課件ERAS能為胸外科(wàikē)患者帶來什么？術程非氣管插管麻醉；無停留尿管、無留置胸管；自發(fā)性氣胸患者手術日間化：24小時(xiǎoshí)出入院；食管癌患者的無管化：術后患者恢復更快更舒適，而且安全有效。第七頁，共五十二頁。整理課件肺切除患者行ERAS的病例對照(duìzhào)研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究醫(yī)院：意大利安科納聯(lián)合(liánhé)醫(yī)院研究方案：研究(yánjiū)236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療共研究分析了914例患者該院開始應用ERAS第八頁，共五十二頁。整理課件肺切除術后行ERAS顯著縮短(suōduǎn)住院時間EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術患者住院(zhùyuàn)時間比較（天）P<0.0001第九頁，共五十二頁。整理課件行ERAS患者住院時間(shíjiān)<6天比例遠高于常規(guī)治療患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術患者住院時間(shíjiān)<6天患者比例P<0.0001第十頁，共五十二頁。整理課件行ERAS不會增加患者(huànzhě)再入院/心肺并發(fā)癥風險EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者(huànzhě)再入院的風險無差異P=0.8兩組心肺并發(fā)癥風險(fēngxiǎn)無差異P=0.6第十一頁，共五十二頁。整理課件肺切除后行ERAS是否減少(jiǎnshǎo)并發(fā)癥的隨機對照試驗研究醫(yī)院：德國烏爾姆大學(dàxué)醫(yī)院研究方案：59例患者(huànzhě)入選常規(guī)治療組（n=28）行ERAS組（n=30）療效評價EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究1例退出3例脫落第十二頁，共五十二頁。整理課件ERAS減少(jiǎnshǎo)患者術后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者(huànzhě)術后并發(fā)癥的發(fā)生率對比第十三頁，共五十二頁。整理課件肺切除患者行ERAS不會(bùhuì)增加死亡風險EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡風險(fēngxiǎn)對比P無統(tǒng)計學差異(chāyì)第十四頁，共五十二頁。整理課件綜上所述：ERAS在心胸外科中實施是安全(ānquán)有效的第十五頁，共五十二頁。整理課件在心胸外科中如何(rúhé)實施ERAS？ERAS必然是多學科(xuékē)的緊密協(xié)作第十六頁，共五十二頁。整理課件ERAS你們(nǐmen)很重要！2術前訓練3術前營養(yǎng)41術前宣教術前準備(zhǔnbèi)護理(hùlǐ)術前第十七頁，共五十二頁。整理課件術前宣教：患者(huànzhě)的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX：首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復，我治療組將綜合應用當前各專業(yè)已證實有效的醫(yī)療措施，即快速康復外科理念，加快您的康復，減少您的住院時間及治療費用。快速康復外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術，其核心在于將各種醫(yī)療實踐中已證實有效的治療技術加以優(yōu)化組合并綜合應用，從而現(xiàn)實1＋1＞2的目標，并最終促進您的康復，而減輕由于疾病而帶來的經濟負擔，實現(xiàn)以較少的代價獲得最佳的健康狀態(tài)?？焖倏祻屯饪谱鳛?0世紀末從國外興起的一種最新的外科理論(lǐlùn)，已經近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學界所認可，并廣為實踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運用于醫(yī)療實踐中，并取得良好的效果?？焖倏祻屯饪浦荚诰C合運用各種成熟有效的醫(yī)療技術，并形成最優(yōu)組合而應用于病員，以達到減少并發(fā)癥、促進術后康復，從而實現(xiàn)以較少的代價獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合與理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適（如應激、焦慮等）對日后手術康復所造成的不利影響。入院后，我們將按照快速康復外科的理念合理的安排各項必要、有效的檢查，完成對疾病的診斷；并指導您進行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡單有效的方式進行術前準備，以減少術后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術期，我們將減少不必要的置胃管、導尿管等醫(yī)療操作，以避免其對康復的不利影響。而通過術前口服200ml糖水、選擇適當?shù)穆樽矸绞健⑿g中保溫、減少術中損害、術后止痛、術后早期進食、術后早期下床活動、減少抗生素的運用等方式，促進術后胃腸道功能的快速恢復。通過這一系列簡單而有效的方法，促進您的康復，并進而減少住院時間、減低住院花費。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對您進行隨訪，了解術后恢復情況；并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時有效的處理。因此，請您務必留下詳細而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對加速康復外科理念的理解將有助于這一理念的實施，并有助于您更快的康復。您的經治醫(yī)生是護士是歡迎您就您所感興趣的相關醫(yī)療問題咨詢本治療組各級醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四慕】倒餐?！經治護士：年月日護理(hùlǐ)第十八頁，共五十二頁。整理課件術前訓練：能有效提高患者心肺功能(gōngnéng)，降低術中術后并發(fā)癥護理(hùlǐ)戒煙(jièyān)腹式呼吸咳嗽訓練擴胸運動爬梯訓練吹氣球第十九頁，共五十二頁。整理課件術前營養(yǎng)(yíngyǎng)：維持病人的良好(liánghǎo)營養(yǎng),是保證手術順利進行、促進病體康復的必要條件護理(hùlǐ)第二十頁，共五十二頁。整理課件術前準備(zhǔnbèi)：不主張常規(guī)行腸道準備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術過程中導致的誤吸，術前12小時患者就要禁食禁飲，甚至在術后，胃腸道功能未完全恢復前患者還要經受約兩到三天的禁食和限制活動。ERAS：循證依據(jù)：過早的禁飲禁食易導致低血糖和術中血壓波動幅度過大[3]以及術后營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生。手術前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術前2-3小時給予500ml飲料，可以減輕患者術前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯(míngxiǎn)減少術后胰島素抵抗的發(fā)生率。[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.

KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.

左半結腸(jiécháng)切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時間腸道準備組782252414.9無腸道準備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05結論：擇期左半結腸切除不行腸道準備是安全的可降低術后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414第二十一頁，共五十二頁。整理課件術前準備：不常規(guī)放置各種(ɡèzhǒnɡ)導管！不加選擇地放置各種導管對術后恢復(huīfù)弊多利少留置(liúzhì)導尿管妨礙活動，逆行尿路感染如確實需要，放置時間<24h低位直腸手術，可能放置3－4d氣管插管時間延長增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭取手術結束時及早拔管或入ICU半小時內拔管加重心理負擔并發(fā)癥行動不便意外脫落第二十二頁，共五十二頁。整理課件CDC2011：推薦使用(shǐyòng)預防性抗生素減少SSI術前準備(zhǔnbèi)：術前預防用藥-抗生素總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有(suǒyǒu)可能的病原菌第二十三頁，共五十二頁。整理課件預防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺過敏的發(fā)生(fāshēng)，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生(fāshēng)，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；提早進行術后鎮(zhèn)痛。ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛。術前準備：術前預防用藥(yònɡyào)-預防鎮(zhèn)痛術后無痛-患者積極配合康復(kāngfù)鍛煉的前提第二十四頁，共五十二頁。整理課件ERAS術前措施還包括使用(shǐyòng)肝素預防栓塞：術前準備(zhǔnbèi)：術前預防用藥-防血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間(qījiān)持續(xù)使用第二十五頁，共五十二頁。整理課件ERAS你們(nǐmen)很重要！2術中補液3術中保溫1麻醉方式麻醉(mázuì)術中第二十六頁，共五十二頁。整理課件采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點：具有阻滯應激激素的釋放以及減輕術后胰島素抵抗現(xiàn)象的優(yōu)點使用半衰期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術當天(dàngtiān)就可以進行康復活動麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主(zìzhǔ)呼吸麻醉）麻醉(mázuì)第二十七頁，共五十二頁。整理課件自主呼吸(hūxī)麻醉下的VATS研究(yánjiū)醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院研究(yánjiū)第二十八頁，共五十二頁。整理課件自主呼吸(hūxī)麻醉下的VATS研究(yánjiū)第二十九頁，共五十二頁。整理課件自主(zìzhǔ)呼吸麻醉下的VATS研究(yánjiū)第三十頁，共五十二頁。整理課件自主(zìzhǔ)呼吸麻醉下的VATS研究(yánjiū)第三十一頁，共五十二頁。整理課件術中補液：限制性輸液(shūyè)

麻醉(mázuì)監(jiān)測(jiāncè)FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是否否Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011指南中術中體液控制的流程調節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量

預防性使用抗生素第三十二頁，共五十二頁。整理課件術中保溫：手術超過2小時(xiǎoshí)者易發(fā)生低體溫

麻醉(mázuì)術中低體溫常見原因：麻醉劑影響體溫調節(jié)中樞、血管擴張、室溫低、輸液和輸血等。低體溫危害：兒茶酚胺類物質釋放、全身應激反應、影響凝血、心律失常。體溫下降1-3℃：切口(qiēkǒu)感染

2-3倍、出血、心率失常、分解代謝第三十三頁，共五十二頁。整理課件術中保溫(bǎowēn)：從頭到腳、從外到內的保暖

麻醉(mázuì)（1）室溫控制在25℃（2）給病人應用保溫毯和保溫被防止體溫(tǐwēn)散失（3）沖洗液及輸液均應加溫沖洗液加熱第三十四頁，共五十二頁。整理課件ERAS我們(wǒmen)都重要！2術后飲食3術后康復1術后止痛術后第三十五頁，共五十二頁。整理課件術后止痛：無痛應貫穿從入院(rùyuàn)到出院對250名手術(shǒushù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：8成患者術后經歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.第三十六頁，共五十二頁。整理課件術后止痛(zhǐtònɡ)：疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死(zhìsǐ)、致殘恢復(huīfù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛第三十七頁，共五十二頁。整理課件術后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術后延遲患者出院的第一(dìyī)因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手術后延遲(yánchí)患者出院的因素分析第三十八頁，共五十二頁。整理課件術后止痛：ASGBI《快速康復方案實施(shíshī)指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(xiéhuì)（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》來指導ERAS實施阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意(zhùyì)預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。第三十九頁，共五十二頁。整理課件減輕病人痛苦硬膜外阻滯(zǔzhì)交感神經避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進病人康復術后止痛(zhǐtònɡ)：硬膜外止痛泵疼痛刺激脊神經根下丘腦一垂體一腎上腺軸激素機體(jītǐ)應激反應硬膜外止痛泵炎癥反應\高血糖等第四十頁，共五十二頁。整理課件術后止痛：術后疼痛(téngtòng)管理-ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術后病生和康復》中，認為ERAS包括如下(rúxià)要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.術后無痛-患者積極配合康復(kāngfù)鍛煉的前提鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提—有效控制患者的疼痛第四十一頁，共五十二頁。整理課件術后飲食(yǐnshí)：盡早進食ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術后營養(yǎng)(yíngyǎng)支持方案：鼓勵患者(huànzhě)術后開始經口進食（A級推薦）。經口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)高消耗患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經口營養(yǎng)補充（A級推薦）。第四十二頁，共五十二頁。整理課件術后飲食(yǐnshí)：限制補液建議：在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠(nénggòu)耐受足夠的經口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術后，如患者無法經口進食足夠的流質飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第四十三頁，共五十二頁。整理課件術后飲食(yǐnshí)：飲食指導手術當天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度不宜(bùyí)過低，防止引起胃腸道不適術后第1天總量增至1000ml術后第2天總量可增至1500ml術后第3天可進食稀飯、面條等軟食，以后逐漸過渡至正常飲食每日液體攝入均需遵循少量多次的原則注意(zhùyì)觀察胃腸道反應第四十四頁，共五十二頁。整理課件早期下床活動可以促