經(jīng)腹股溝腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

Transinguinalpreperitoneal(TIPP)

經(jīng)腹股溝腹膜(fùmó)前疝修補(bǔ)技術(shù)培訓(xùn)江蘇省人民(rénmín)醫(yī)院普外科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳思夢第一頁，共七十八頁。整理課件內(nèi)容(nèiróng)腹股溝疝概況和分型疝修補(bǔ)(xiūbǔ)材料學(xué)Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)UHS雙層補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)介紹第二頁，共七十八頁。整理課件概述(ɡàishù)疝在普通(pǔtōng)人群中的發(fā)生率估計為3%1男性人群的發(fā)病率為6~8%男性和女性的比率:12:12平均年齡：60歲全世界超過5百萬疝患者施行了疝修補(bǔ)術(shù)*世界各國張力修補(bǔ)vs.無張力修補(bǔ)都不盡相同擇期手術(shù)和急診手術(shù)的比率:12:12

Lichtenstein.HerniaRepairWithoutDisability.2nded.St.Louis,MO:IshiyakuEuroamerica,Inc;1986:chapt.2Abrahamsonetal.Maingot’sAbdominalOperations.9thed.Appleton&Lange:EastNorwalk,CT;1990:Chapt.11*數(shù)據(jù)(shùjù)來源于ETHICON的市場調(diào)研情況。第三頁，共七十八頁。整理課件腹股溝疝和疝修補(bǔ)術(shù)每年全世界有超過兩千萬臺［1］2003年美國約80萬臺腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)占普外科手術(shù)10~15%［2］45-64歲人群發(fā)生率為每年0.7‰超過75歲人群發(fā)生率達(dá)到每年1.5‰［3］牛津地區(qū)每年每千人中1.3人接受疝手術(shù)［4］瑞典(ruìdiǎn)發(fā)生率每年每千人1.8人次［5］。第四頁，共七十八頁。整理課件腹股溝疝不可自愈(zìyù)

擇期手術(shù)治療最佳致命(zhìmìng)風(fēng)險潛在年齡風(fēng)險日俱手術(shù)安全下降第五頁，共七十八頁。整理課件腹股溝斜疝IIIIII根據(jù)(gēnjù)內(nèi)環(huán)的大小分型腹壁小缺損

–

大小(dàxiǎo)剛合適內(nèi)環(huán)可以(kěyǐ)通過一個手指，小疝囊可以(kěyǐ)通過內(nèi)環(huán)內(nèi)環(huán)可以通過二個手指，較大的疝囊可以通過內(nèi)環(huán)Gilbert

分型第六頁，共七十八頁。整理課件腹股溝直疝IVVVI內(nèi)環(huán)大小(dàxiǎo)正常，根據(jù)腹股溝管底部缺損的大小(dàxiǎo)分型大腹壁缺損整個(zhěnggè)直疝底被破壞憩室樣腹壁缺損直疝底不大于一手指(shǒuzhǐ)寬褲型疝（斜疝直疝復(fù)合疝）Gilbert

分型第七頁，共七十八頁。整理課件股疝－腹內(nèi)(fùnèi)觀腹橫筋膜(jīnmó)腹股溝深環(huán)股環(huán)VIIGilbert

分型第八頁，共七十八頁。整理課件CLASSIFICATIONNyhus(1993年)Ⅰ斜疝內(nèi)環(huán)正常后壁完好疝囊至腹股溝管中部

Ⅱ斜疝內(nèi)環(huán)擴(kuò)大后壁基本正常疝囊可及整個腹股溝Ⅲ后壁缺損Ⅲa直疝Ⅲb斜疝疝囊常達(dá)陰囊可為滑動(huádòng)性疝Ⅲc股疝Ⅳ復(fù)發(fā)疝（包括復(fù)合疝）第九頁，共七十八頁。整理課件SURGICALMANAGEMENTNyhus:根據(jù)(gēnjù)分型選擇術(shù)式(1993年)Ⅰ斜疝內(nèi)環(huán)正常疝囊高位結(jié)扎Ⅱ斜疝內(nèi)環(huán)擴(kuò)大疝囊高位結(jié)扎縮小內(nèi)環(huán)Ⅲ后壁缺損Ⅲa直疝Shouldice,McVay,Condon,Nyhus,補(bǔ)片修補(bǔ)Ⅲb斜疝同上Ⅲc股疝髂恥束與恥骨梳韌帶縫合Ⅳ復(fù)發(fā)疝(包括復(fù)合疝)髂恥束(后壁)修補(bǔ)補(bǔ)片修補(bǔ)第十頁，共七十八頁。整理課件材料(cáiliào)學(xué)進(jìn)展二戰(zhàn)后合成修補(bǔ)材料出現(xiàn)法國(fǎɡuó)：Aquaviva用尼龍材料美國：Usher和Koontz用聚丙烯材料法國：Stoopa和Rivers用聚酯材料美國：1968年出現(xiàn)了聚四氟乙烯材料近年來脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料出現(xiàn)同種異種第十一頁，共七十八頁。整理課件補(bǔ)片分類(fēnlèi)BiomaterialmeshBiologicalmesh第十二頁，共七十八頁。整理課件使用超過50年修補(bǔ)確實(shí)病人的抱怨腹壁活動受限術(shù)后疼痛(téngtòng)不適網(wǎng)片強(qiáng)度是否過了？網(wǎng)片需要多大強(qiáng)度？TraditionalHeavyWeightMeshes第十三頁，共七十八頁。整理課件堅硬(jiānyìng)的網(wǎng)塞第十四頁，共七十八頁。整理課件堅硬(jiānyìng)的補(bǔ)片第十五頁，共七十八頁。整理課件Maneuver（動作）Pressure（壓力）Range（范圍）Sitting（坐）14mmHg(5-20)Squat（蹲）16mmHg(5-31)Stairs（上樓梯）53mmHg(32-90)Valsalva（俯臥）30mmHg(8-45)Standcough（站力咳嗽）91mmHg(60-130)Jumping（跳）138mmHg(75-250)J.SurgRes2005,129NormalIntra-abdominalpressure正常腹腔內(nèi)壓力(yālì)變化Max150mmHgSufficientmechanicalstrengthtomeetphysiologic

requirementsofabdominalwall網(wǎng)片擁有足夠(zúgòu)的機(jī)械強(qiáng)度以滿足腹壁生理的需要IsHWPPMeshtooStrong?重量(zhòngliàng)型網(wǎng)片夠強(qiáng)嗎？最大：150mmHg第十六頁，共七十八頁。整理課件S.Postetal,BritishJournalofSurg(2004)91:44-48“Useoftraditionaldenselywovenpolypropylenemeshes

probablyrepresentsmechanicaloverkillastheforcesoccurringintheabdominalwallarefarbelowthebreakingstrengthofthesemeshes.Theyinduceaprofoundinflammatoryreaction,leadingtoafirmscarplatewithreducedelasticityoftheabdominalwall.ThelowweightlargeporeVYPROmesh…Increasedelasticityisdetectable…invivofollowingintegrationofsuchameshintotheabdominalwall.”正常腹壁壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腹壁修補(bǔ)中傳統(tǒng)聚丙烯網(wǎng)片破裂所需壓力，這樣的網(wǎng)片能夠誘發(fā)嚴(yán)重的組織反應(yīng)，形成了一個造成(zàochénɡ)腹壁彈性下降的疤痕板。輕質(zhì)大網(wǎng)孔薇普網(wǎng)片…增加腹壁彈性得到證實(shí)。AbdominalWallCompliance腹壁順應(yīng)性第十七頁，共七十八頁。整理課件Alterconstructionofthemeshinsuchawayasto

allowhandlingcharacteristicsofatraditionalmeshwhiledelivering:對網(wǎng)片結(jié)構(gòu)的這種改進(jìn)可以保留傳統(tǒng)網(wǎng)片的良好操作性特點(diǎn)，同時(tóngshí)可以：Asecurerepair,Morenaturalabdominal

wallability,Improvedpatientcomfort,Lessforeignbodyimplantedoverthelifetime

ofthepatient可靠的修補(bǔ),更自然的腹壁活動(huódòng)力,改善術(shù)后舒適度,減少異物植入LightweightMeshRequirements輕量(qīnɡliànɡ)網(wǎng)片的要求第十八頁，共七十八頁。整理課件**Measuredafterabsorptionofabsorbablecomponents

LayingStandingPainPressingVomitingMersilenePROCEEDULTRAPROPROLENE*SoftPROLENECoughingMAXIMUMABDOMINAL

PRESSURE41344591101504306206507001650ComparisonofAbdominalPressurewithMeshBurstStrength50010001500Pressure(mmHg)壓力(yālì)0TrueCuttingEdge–Lightweight腹腔內(nèi)壓力變化和網(wǎng)片強(qiáng)度(qiángdù)的比較第十九頁，共七十八頁。整理課件腹股溝疝手術(shù)(shǒushù)現(xiàn)狀復(fù)發(fā)已不是主要問題其它手術(shù)并發(fā)癥:慢性疼痛技術(shù)(jìshù):熟練性合理性麻醉:局部麻醉/保留運(yùn)動功能的硬膜外麻醉經(jīng)濟(jì):耗時耗材選擇(xuǎnzé)術(shù)式綜合考慮第二十頁，共七十八頁。整理課件強(qiáng)生腹膜(fùmó)前疝修補(bǔ)技術(shù)培訓(xùn)追蹤7成以上不同程度(chéngdù)地開展了“腹膜前間隙修補(bǔ)手術(shù)”阻礙其開展該手術(shù)的主要原因在非技術(shù)方面：“產(chǎn)品價格貴病人不接受”和“醫(yī)院渠道無產(chǎn)品”已開展的醫(yī)生普遍表示（93.5％）技術(shù)上沒有困難個別醫(yī)生在技術(shù)上仍存在困難第二十一頁，共七十八頁。整理課件ShouldiceRepair

[Toronto]第二十二頁，共七十八頁。整理課件無張力(zhānglì)疝修補(bǔ)術(shù)概念應(yīng)用合成材料的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不擾亂正常(zhèngcháng)解剖結(jié)構(gòu)和沒有張力的情況下完成無張力修補(bǔ)應(yīng)該是簡單、快速、少疼痛、快恢復(fù)和不限制體力活動Tension-FreeHernioplastyIrvingL.Lichtenstein1986第二十三頁，共七十八頁。整理課件無張力(zhānglì)疝修補(bǔ)術(shù)開放式疝修補(bǔ)手術(shù)(shǒushù)：平片式疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein術(shù)式)疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)(Rutkow術(shù)式)

腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)：

GPRVS手術(shù)（Stoppa術(shù)式）PHS雙層補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)（Gilbert術(shù)式）彈力環(huán)補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)（Kugel術(shù)式）

腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)：經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)(TAPP)完全腹膜外修補(bǔ)(TEP)腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)(IPOM)第二十四頁，共七十八頁。整理課件補(bǔ)片與腹橫筋膜(jīnmó)的關(guān)系源于Bassini手術(shù)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片式疝修補(bǔ)術(shù)網(wǎng)塞疝修補(bǔ)術(shù)－筋膜前修補(bǔ)路徑(lùjìng)熟悉操作簡單學(xué)習(xí)容易源于Stoppa手術(shù)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)－筋膜后修補(bǔ)全新的概念解剖路徑操作第二十五頁，共七十八頁。整理課件Lichtenstein

Tension-FreeHernioplasty20世紀(jì)(shìjì)80年代中期Lichtenstein應(yīng)用Marlex網(wǎng)片進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)，復(fù)發(fā)率降到1%以下，86年正式提出“無張力疝修補(bǔ)”概念。第二十六頁，共七十八頁。Lichtenstein術(shù)式腹外斜肌腱膜下間隙分離（第一間隙或腹股溝盒）腹股溝韌帶緣到聯(lián)合肌腱約5cm寬，恥骨結(jié)節(jié)下1.5-2cm到內(nèi)環(huán)上2cm約10cm長平片大小與其一致，分離間隙不能小，精索與恥骨間隙內(nèi)可容平片超過恥骨結(jié)節(jié)放置。符合Lichtenstein修補(bǔ)范圍(fànwéi)的原則是5cm×10cmAmid建議用8×12cm的網(wǎng)片平片沿“腹股溝盒”邊緣放置并縫合固定腹外斜肌腱膜關(guān)閉后與后壁產(chǎn)生夾緊第二十七頁，共七十八頁。整理課件Lichtenstein術(shù)式尋找分離疝囊，高位游離而非高位結(jié)扎。疝囊游離后翻入“腹腔內(nèi)”，疝囊過大予以橫斷，殘端縫合關(guān)閉后翻入“腹腔”。遠(yuǎn)端疝囊保留，需嚴(yán)格止血，術(shù)后殘留疝囊可能發(fā)生積液。擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)可進(jìn)行適當(dāng)(shìdàng)的縮窄修補(bǔ)。第二十八頁，共七十八頁。整理課件Lichtenstein術(shù)式精索向上、向外拉開。取6cm寬11cm長超普或薇普網(wǎng)片，裁成腳形狀置腹外斜肌腱膜下，肌腱弓和腹內(nèi)斜肌表面。普理靈縫線超過恥骨(chǐgǔ)結(jié)節(jié)1-2cm的腱膜組織上與網(wǎng)片圓端做第1針縫合，連續(xù)縫合網(wǎng)片下緣與腹股溝韌帶至內(nèi)環(huán)水平；薇喬縫線在網(wǎng)片上緣做間斷或連續(xù)縫合，固定于肌腱弓表面或腹外斜肌腱膜反折處。第二十九頁，共七十八頁。整理課件Lichtenstein術(shù)式網(wǎng)片外側(cè)(wàicè)方尾端剪開分成兩尾，上葉較寬2/3，下葉較窄1/3。包繞精索后上葉蓋在下葉上面，精索孔遠(yuǎn)端裂口縫合，完成人工內(nèi)環(huán)。把網(wǎng)片的尾部插入腹外斜肌腱膜下間隙，可固定1-2針在腹股溝韌帶上。精索復(fù)位，薇喬連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。縫合皮下組織和皮膚。第三十頁，共七十八頁。整理課件精索開口(kāikǒu)燕尾交叉技術(shù)第三十一頁，共七十八頁。整理課件Lichtenstein術(shù)式

優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)無張力修補(bǔ)簡單快速易學(xué)易教

缺點(diǎn)腹股溝盒廣泛分離僅恥骨肌孔上區(qū)修補(bǔ)筋膜前修補(bǔ)過多(ɡuòduō)的縫合第三十二頁，共七十八頁。整理課件優(yōu)點(diǎn)簡單迅速網(wǎng)片填塞缺損治療和預(yù)防(yùfáng)縫合少腹股溝盒少解剖

缺點(diǎn)網(wǎng)塞皺縮（可75%）移位(yíwèi)不適感?筋膜前修補(bǔ)筋膜后修補(bǔ)-毫厘之間?補(bǔ)片偏小修補(bǔ)范圍小恥骨肌孔上區(qū)PlugandPatchRepair第三十三頁，共七十八頁。整理課件ProleneHerniaSystem筋膜(jīnmó)后修補(bǔ)專用裝置第三十四頁，共七十八頁。整理課件傳統(tǒng)(chuántǒng)的Stoppa手術(shù)第三十五頁，共七十八頁。整理課件Wantz手術(shù)(shǒushù)聚酯補(bǔ)片第三十六頁，共七十八頁。整理課件傳統(tǒng)(chuántǒng)的單側(cè)巨大補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)

第三十七頁，共七十八頁。整理課件現(xiàn)代(xiàndài)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡手術(shù)（九十年代初）IPOM/TAPP/TEP創(chuàng)傷小恢復(fù)快避開前路雙側(cè)探查特殊設(shè)備全身麻醉(mázuì)Shouldice手術(shù)，Lichtenstein手術(shù)，Rutkow手術(shù)局部麻醉或椎管麻醉非筋膜后修補(bǔ)第三十八頁，共七十八頁。整理課件現(xiàn)代(xiàndài)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開放的非腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（九十年代末）PHS前入路TIPP經(jīng)腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)Kugel后入路創(chuàng)傷小恢復(fù)快全面修復(fù)(xiūfù)無需特殊設(shè)備局部麻醉第三十九頁，共七十八頁。整理課件筋膜(jīnmó)后修補(bǔ)的合理性-力學(xué)通過疝環(huán)作用于補(bǔ)片*使其遠(yuǎn)離(yuǎnlí)腹橫筋膜*點(diǎn)狀/線狀拉力-撕裂作用于補(bǔ)片*使其緊貼于腹橫筋膜*片狀壓力-不易移位第四十頁，共七十八頁。筋膜(jīnmó)后修補(bǔ)的合理性-解剖學(xué)肌恥骨(chǐgǔ)孔前面(qiánmian)觀內(nèi)面觀第四十一頁，共七十八頁。整理課件Cooper’sligamentSpermaticstructures腹腔鏡下內(nèi)面(nèimiàn)觀第四十二頁，共七十八頁。整理課件TAPP修補(bǔ)(xiūbǔ)效果第四十三頁，共七十八頁。整理課件PHS修補(bǔ)(xiūbǔ)效果第四十四頁，共七十八頁。整理課件Onlaymesh

上片Cylinderconnector

頸柱Underlaymesh

下片PHSDesignandFunction

下片覆蓋腹股溝的全部三個三角(sānjiǎo)區(qū)域(MPO)第四十五頁，共七十八頁。整理課件PHSDesignandfunction

頸柱連接上下網(wǎng)片降低移位(yíwèi)的風(fēng)險為上、下片提供穩(wěn)定性O(shè)nlaymesh

上片Cylinderconnector

頸柱Underlaymesh

下片第四十六頁，共七十八頁。整理課件PHSDesignandfunction

上片加固(jiāɡù)中間和外側(cè)三角網(wǎng)片小裂口容納精索很少的縫合Onlaymesh

上片Cylinderconnector

頸柱Underlaymesh

下片第四十七頁，共七十八頁。整理課件ULTRAPROHerniaSystemOverview一種預(yù)成型三維疝裝置由幾乎(jīhū)等量的可吸收單喬纖絲和不可吸收的普理靈纖絲構(gòu)成的。下層再加一層單喬成分的可吸收膜來加強(qiáng)網(wǎng)片，利于下層網(wǎng)片的展平。OnlaymeshCylinderconnectorUnderlaymesh第四十八頁，共七十八頁。整理課件UHS在腹膜前可以完全展開，可以覆蓋整個恥骨(chǐgǔ)肌孔和保護(hù)整個腹股溝區(qū)。象彈簧展開一樣－內(nèi)層網(wǎng)片展開更方便可以根據(jù)腹壁結(jié)構(gòu)保持開放有彈性的狀態(tài)在腹膜前肯定可以完全展開

能在腹膜前完全展開(zhǎnkāi)

?有助展開良好手感!ULTRAPROHerniaSystemKeyBenefits（UHS的主要(zhǔyào)優(yōu)勢）第四十九頁，共七十八頁。整理課件通過…可以減少異物殘留由更細(xì)的纖絲組成大孔結(jié)構(gòu)（相比于其他網(wǎng)片有更大的表面積）添加了可吸收成份使得(shǐde)網(wǎng)片在植入時有良好的手感便于鋪展ULTRAPROHerniaSystemOvervie上層具有(jùyǒu)MONOCRY成份的下層網(wǎng)片連接體第五十頁，共七十八頁。整理課件精索結(jié)構(gòu)(jiégòu)精索內(nèi)筋膜(jīnmó)：腹橫筋膜的延續(xù)提睪肌筋膜：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的延續(xù)精索外筋膜：腹外斜肌的延續(xù)第五十一頁，共七十八頁。整理課件腹膜前間隙Bogros間隙：從臍下腹直肌后方向外下分離。外側(cè)為髂筋膜，前是腹橫筋膜，后為壁層腹膜。它是現(xiàn)代(xiàndài)疝外科后進(jìn)路修補(bǔ)術(shù)式和腹腔鏡修補(bǔ)（TEP、TAPP）的必經(jīng)之路，也是腹膜前修補(bǔ)手術(shù)網(wǎng)片的放置空間。Retzius間隙：又稱恥骨后或膀胱前間隙。腹直肌后方向下分離，以恥骨前列腺韌帶或恥骨膀胱韌帶為界。第五十二頁，共七十八頁。整理課件疝環(huán)切開頸肩技術(shù)(jìshù)斜疝明顯精索提起后肌腱弓交界處真疝囊頸半環(huán)形切開腹橫筋膜或鈍性撐開疝囊與腹橫筋膜容易分開進(jìn)入Bogros間隙入路

-假疝囊頸處疝囊與腹橫筋膜粘連致密疤痕困難(kùnnɑn)

-損傷腹壁下血管

-撕破疝囊腹膜第五十三頁，共七十八頁。整理課件肩部進(jìn)入(jìnrù)無阻礙通道的標(biāo)志斜疝明顯(míngxiǎn)直疝不明顯摩擦導(dǎo)致疝囊頸部與疝環(huán)間疤痕粘連跨出疤痕圈第五十四頁，共七十八頁。整理課件SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)第二步:在后壁被打開后，通過肉眼觀察確定腹膜外“黃色”脂肪層和庫珀韌帶來確定你已經(jīng)在腹膜前間隙。第三步:接下來，用食指從中間向周圍鈍性分離(fēnlí)以建立腹膜前間隙。第五十五頁，共七十八頁。整理課件腹膜前間隙(jiànxì)分離技術(shù)填塞(tiánsāi)紗布手指分離注水分離第五十六頁，共七十八頁。整理課件填塞紗布(shābù)分離腹膜前間隙第五十七頁，共七十八頁。整理課件Philip技術(shù)(jìshù)第五十八頁，共七十八頁。整理課件第五十九頁，共七十八頁。整理課件腹腔鏡術(shù)中看精索腹壁化第六十頁，共七十八頁。整理課件腹膜(fùmó)前間隙分離成功的標(biāo)志精索腹壁化(內(nèi)臟囊與精索分離)范圍要足夠否則補(bǔ)片邊緣折疊腹膜外脂肪腹膜化內(nèi)側(cè)腹膜較厚時精索脂肪瘤處理回納或切除盲視技術(shù)的不足鞘突未閉與鞘突殘留(cánliú)

(直疝時易忽視)第六十一頁，共七十八頁。整理課件第六十二頁，共七十八頁。整理課件SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)第四步:用海綿(hǎimián)鑷子夾住上片及連接部。

第五步:將疝裝置充分置入缺損處，并用鑷子或手指展開下片。第六十三頁，共七十八頁。整理課件UHS上層(shàngcéng)裁剪第六十四頁，共七十八頁。整理課件UHS置入第六十五頁，共七十八頁。整理課件PUS置入第六十六頁，共七十八頁。整理課件UHS下層(xiàcéng)補(bǔ)片展開第六十七頁，共七十八頁。整理課件PHS下層(xiàcéng)補(bǔ)片展開第六十八頁，共七十八頁。整理課件第六步:縫合固定上片：恥骨(chǐgǔ)結(jié)節(jié)處（必須）2)縫至弓狀下緣中點(diǎn)處3)開口使精索通過，縫合關(guān)閉SixStepsforPlacing

PROLENE*polypropyleneHerniaSystem(PHS)第六十九頁，共七十八頁。整理課件上層縫合(fénghé)方式Gilbert過多(ɡuòduō)的縫合第七十頁，共七十八頁。整理課件上層(shàngcéng)縫合方式MurphyUHS免縫合(fénghé)第七十一頁，共七十八頁。整理課件設(shè)計理念plugandmesh/typeIGilbertAI.Suturelessherniarepair.AmJSurg,1992:331第七十二頁，共七十八頁。選擇理由雙重修復(fù)筋膜后圓