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PAGEPAGE4注冊(cè)監(jiān)督號(hào)：建設(shè)工程施工階段安全自檢評(píng)定報(bào)告（施工階段用表）形象進(jìn)度工程名稱施工單位（公章）說(shuō)明1、使用鋼筆、墨筆或用計(jì)算機(jī)打印，填寫(xiě)清楚。2、本表一式肆份，一份驗(yàn)收時(shí)交監(jiān)理（建設(shè)）單位，一份留存，一份存入工程安全監(jiān)督檔案。3、本表由施工單位填寫(xiě)。4、本表由施工單位在基礎(chǔ)、主體及裝飾裝修階段（腳手架拆除前），對(duì)應(yīng)工作量完成比例達(dá)到安全監(jiān)督工作交底中規(guī)定情況時(shí)，分別提交一份開(kāi)發(fā)區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站存檔。5、本表參照《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則》等有關(guān)文件編制。生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的建立與落實(shí)情況：自評(píng)結(jié)論：重大危險(xiǎn)源的登記、公示與監(jiān)控情況：自評(píng)結(jié)論：生產(chǎn)安全事故的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和調(diào)查處理情況：自評(píng)結(jié)論：階段施工安全自檢評(píng)定情況（詳細(xì)對(duì)照監(jiān)督交底中列明的各階段應(yīng)評(píng)價(jià)重點(diǎn)項(xiàng)目）：總分：各對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分情況：2、3、4、5、6、7、8、具體自檢評(píng)定總表及分表見(jiàn)附件。該階段工程施工安全施工單位自評(píng)意見(jiàn)：項(xiàng)目經(jīng)理簽章：公司技術(shù)、安全、生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人簽章：公司負(fù)責(zé)人簽章：年月日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）簽署

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