發(fā)熱皮疹淋巴結大

發(fā)熱(fārè)、皮疹伴淋巴結腫大經(jīng)典病例(bìnglì)分析2023/7/31第一頁，共二十一頁。目錄(mùlù)2023/7/3整理課件21病歷摘要2分析3討論4小結第二頁，共二十一頁。病例(bìnglì)摘要（一）2023/7/33

患者,男性,23歲,學生。主因“發(fā)熱5周,伴皮疹、右腋下腫物(zhǒnɡwù)”于2010年6月2l日入院。5周前患者踢足球大汗后自覺受涼,3天后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),自服白加黑,并發(fā)現(xiàn)右下肢外側少許紅色丘疹。此后4天自覺發(fā)熱(未測體溫),口服阿司匹林1片q8h。4周前逐漸發(fā)現(xiàn)前胸部、頭部出現(xiàn)紅色丘疹,(英國)校醫(yī)室診斷為“水痘”,給予抗病毒等對癥治療(具體藥物不詳)。每日體溫晨起37.8℃，逐漸升高，16：00超過38.5℃，最高到40℃。3周前洗澡時發(fā)現(xiàn)右側腋下腫物，伴觸痛，仍發(fā)熱。隨后回國,就診于當?shù)蒯t(yī)院急診科、內(nèi)科及外科,診斷為“右腋窩淋巴結炎”，給予頭孢美唑、克林霉素抗炎。予阿尼利定肌注及布洛芬退熱。效果不明顯。第三頁，共二十一頁。整理課件病例(bìnglì)摘要（二）2023/7/342周前以“水痘愈合期、發(fā)熱待查”收入當?shù)蒯t(yī)院皮膚科住院。住院期間出現(xiàn)陰囊部皮疹，體溫＞38.3℃時伴右手腕關節(jié)、左側膝關節(jié)疼痛。給予如下輔助檢查,及利巴韋林、地氯雷他定、復方甘草酸片、泛昔洛韋抗病毒、抗炎治療(zhìliáo),體溫在37-38.5℃。現(xiàn)為進一步診治轉入筆者醫(yī)院。

既往史:既往體健、廣西南寧人,赴英國讀書3年。自發(fā)病以來消瘦5kg余。否認冶游史、吸毒史、濫用藥物史。幼時在農(nóng)村長大,疫苗接種史不詳。

入院查體：BPl00/75mmHg,P86次/分,R20次/分,T37.8℃,神清,精神可。右側腋窩觸及一2cm×1.5cm淋巴結、無觸痛,局部皮溫不高;其它淺表淋巴結未觸及。左側膝關節(jié)無壓痛、無紅腫。心、肺、腹(-)。皮疹描述:軀干見散在分布綠豆至米拉大小丘疹,丘皰疹，部分中央有膿皰、結痂,四肢、外陰陰囊、陰莖亦見數(shù)顆類似皮疹。第四頁，共二十一頁。整理課件病例(bìnglì)摘要（三）2023/7/35

輔助檢査:6月5日血常規(guī)示W(wǎng)BC10.36x109/L,N73.6%；6月7日復查血常規(guī)示：WBCl0.69Xl09/L,N70.2%；6月l5日復査血常規(guī)示:WBC8.16x109/L，N70%。電解質正常；ALT42U/L,LDH289U/L；凝血分析正常;血培養(yǎng)陰性;ESR55mm/h,CRP22.8mg↑、AS0(-)、RF(-);免疫球蛋白IgG↓；免疫球蛋白IgA↑；IgM↑；補體C3↑；補體C4、T淋巴細胞亞群正常；血清鐵蛋白564.37ng/m1(21.8-274.6ng/m1);HBsAg(-)Anti-HBs(+)Anti-HBe(+)inti-HCV(-):Anti-HIV(-)；TPHA(-)；RPR(-)。肥達-外斐試驗陰性。瘧原蟲陰性，冷凝集試驗陰性、血培養(yǎng)陰性;腹主動脈超聲正常;頭顱CT正常;胸片未見異常；腹部B超正常；骨髓(ɡǔsuǐ)穿刺：反應性骨髓(ɡǔsuǐ)象。初步診斷:①發(fā)熱待査;②水痘愈合期;③皮膚痤瘡感染。第五頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（一）2023/7/36

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus,,VZV)引起的急性傳染病，原發(fā)感染為水痘，潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的VZV再激活引起帶狀皰疹。臨床以皮膚、黏膜上分批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、皰疹和結痂為特征,并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。全年均可發(fā)病,以冬春兩季較多,發(fā)病對象多為2-10歲的兒童,但近年來兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降(xiàjiàng),而成人水痘發(fā)病率逐新增多。

患者為青壯年男性.以發(fā)熱、皮疹起病,皮疹特點為皮膚分批出現(xiàn)的丘皰疹,歷經(jīng)英國校醫(yī)院、當?shù)蒯t(yī)院皮膚科專科醫(yī)師等均診斷為水痘,目前認為水痘診斷基本明確。接下決的問題是:①成人水痘患者易出現(xiàn)內(nèi)臟并發(fā)癥,如水痘肺炎、腦炎、肝炎等,要評估器官受累情況。②患者熱程長達5周,在按水痘給予抗病毒及對癥治療后,發(fā)熱無明顯緩解。另又出現(xiàn)右腋下腫物、關節(jié)疼痛

此時對患者的病情產(chǎn)生疑問:①患者成年后患水痘，機體是否存在能導致免疫缺陷或免疫受損的基礎疾病?②長期發(fā)熱、淺表淋巴結腫大、關節(jié)痛是否還有其他可能的診斷?第六頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（二）2023/7/37患者發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫多次>38.3℃,符合不明原因發(fā)熱(feVeofunknownoriginFUO)的診斷。FUO的病因譜有一定的規(guī)律性，即所謂“三大類”：①感染性疾病占25%－45%。②結締組織-血管性疾病占15%-25%。③腫瘤性疾病占15%-25%。以上疾病譜是本病例臨床診斷的主要(zhǔyào)思考線索。第七頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（三）2023/7/381.感染

引起FUO的感染性疾病主要由細菌感染所致,而任何一種致病菌或條件致病菌，抑或L型細菌性感染均可分為全身感染是主要病因，常見的局灶感染，有局部膿腫、泌尿系統(tǒng)感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒感染僅在兒童中可能是FUO的病因，在成人中甚少見。

全球已有1/3人口，即約24億人感染結核分枝桿菌。結核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位，其中肺外結核遠較肺內(nèi)結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。結核病中重癥病例、老年人及合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應用免疫抑制劑或免疫功能低下(dīxià)者，結核菌素皮內(nèi)試驗40%以上可呈陰性。該患者外院未進行結核相關檢查，應行PPD試驗、肺部CT檢查、淋巴結活檢以明確診斷的。第八頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（四）2023/7/39

國外有人認為腹腔感染是FUO中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次是盆腔膿腫。

患者除發(fā)熱,生化ALT、LDH輕度升高外,發(fā)病前無手術史、外傷史及拔牙史，T淋巴細胞亞群正常，Anti-HIV(-)，HBsAg(-)，Anti-HBs(+)；Anti-HBe(+)；Anti-Hcv（-）；無糖尿病病史;不存在免疫受損。病程中無肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn)(biǎoxiàn);熱程較長,除體重減輕5kg余外,無明顯的毒血癥癥狀,無血清白蛋白/球蛋白比例下降,甚至倒置；起病時有畏寒、寒戰(zhàn),此后再無發(fā)作。故基本可除外肝膿腫和隔下膿腫、盆腔膿腫或膽道感染。外院腹部B超(-),必要時可行腹部、盆腔CT及MRI,肝動脈造影等協(xié)助診斷。尿培養(yǎng)除外慢性尿路感染(一般老年人常見)。第九頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（五）2023/7/310

隨著艾滋病的流行與傳播,因其免疫系統(tǒng)被破壞而致各種機會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。其中結核病既是艾滋病患者常見的機會性感染之一,又是艾滋病患者常見的死亡原因。此外,肺孢子菌、弓形蟲、真菌、鳥分枝桿菌與CMV、EBV等感染也十分常見?；颊哂螌W英國3年,否認(fǒurèn)冶游史、吸毒史、濫用藥物史。實驗室檢查示T淋巴細胞亞群正常,Anti-HIV(-),不支持艾滋病診斷。第十頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（六）2023/7/311

2.腫瘤FUO在腫瘤性疾病中以淋巴瘤、惡性組織細胞病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤、腸道腫瘤等較為常見。發(fā)熱與腫瘤組織迅速生長造成的壞死、腫瘤細胞的浸潤、人體白細胞對組織壞死與其他炎癥刺激的反應、腫瘤組織本身釋放內(nèi)源性致熱源等有關。淋巴瘤是引起FUO最常見的腫瘤,以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16%-30%.周期熱最具特征(3-10天的發(fā)熱期與無熱期交替),常提示(tíshì)霍奇金淋巴瘤。本病無特異性癥狀,淺表淋巴結腫大亦可以不明顯,診斷相當困難?？尚蠧T、B超、MRI檢査了解腹腔與腹膜后是否有腫大淋巴結、內(nèi)臟腫瘤。同時應做右腋下淋巴結活檢、腫瘤抗原檢査,明確診斷。第十一頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（七）2023/7/3123.結締組織病結締組織病是數(shù)量相當多的一組疾病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Still病、藥物熱、多發(fā)性肌炎、風濕熱混合性結締組織病等。在FUO中徑徑表現(xiàn)為熱程長,無毒血癥癥狀,發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。（1）白塞病患者皮疹呈米粒大小丘疹、丘皰疹,部分中央有膿皰,,l周前出現(xiàn)外陰陰囊部皮疹；應鑒別白塞病。但患者未反復發(fā)生口腔、生殖器潰瘍,無葡萄膜炎,針剌試驗陰性,考慮白塞病可能性不大。（2）Still病（斯蒂爾?。撼扇薙till病是以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關節(jié)炎或關節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累(shòulěi)的臨床綜征。皮疹的特點為反復發(fā)作性，多形性及多變性,皮疹的形態(tài)以散在的點狀和小片紅斑、斑丘疹為多見。（接下頁）第十二頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（一）2023/7/313可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著?？股責o效而腎上腺皮質激素有效。其診斷標準：高熱、類特異性皮疹、關節(jié)痛和白細胞增高，4條4條中至少符合(fúhé)3條，并排除其他原因，如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱病因后才能考慮此診斷，目前診斷此病為時尚早。

(3)壞死性淋巴結炎:又稱組織細胞壞死性淋巴結炎（histiocyticnecrotizinglymphadeni-tisHNL）或Kikuchi病(Kikuchidisease,KD),它是一種良性自限性疾病,常見于年輕女性。臨床上以淋巴結腫大、持續(xù)性高熱及白細胞下降為主要表現(xiàn)。病理特征為淋巴結廣泛凝固性壞死和組織細胞增生，糖皮質激素治療有效。患者反復高熱,有淋巴結腫大伴疼痛，需考慮該病可能性,完善淋巴結活檢可明確診斷。第十三頁，共二十一頁。整理課件分析(fēnxī)（一）2023/7/314進一步診治經(jīng)過:血常規(guī)(6月22日)WBC13.41×109/L,N82.68,L9.12%,PLT321.5×109/L,HGB127.9g/L;血常規(guī)(6月25日)WBC8.75x109/L，N71.96%，L15.2%，PLT311.3x109/L,HGB125.5g/L。降鈣素原<0.5ng/ml；膿皰分泌物培養(yǎng)表皮葡萄球菌；血培養(yǎng)陰性；感染三項:肺炎支原體抗體IgG1:40(正常值<1:20),嗜肺軍團菌抗體IgM、IgG均陰性,肺炎衣原體抗體IgG陰性；CRP49.6mg/L,ESR68mm/h；鐵蛋白596.8ng/m1;類風濕5項(-)；自身(zìshēn)抗體譜:抗內(nèi)皮細胞抗體可疑陽性,ANCA(-)；。第十四頁，共二十一頁。整理課件病例(bìnglì)摘要（一）2023/7/3156月26日PPD結果明確為強陽性后即加用利福平、異煙肼抗結核治療,之后(zhīhòu)患者體溫逐漸下降至正常。下圖為住院期間體溫變化。圖1：為入院(rùyuàn)后第2天監(jiān)測，示體溫以夜間及午后升高為主。圖2：為入院后第3天監(jiān)測，仍以下午及夜間發(fā)熱為主。第十五頁，共二十一頁。整理課件病例(bìnglì)摘要（一）2023/7/316

圖1：6月26日加用抗結核治療后體溫逐漸下降到38℃以下(yǐxià)。圖2：6月26日后每日18：00體溫逐漸下降。第十六頁，共二十一頁。整理課件討論(tǎolùn)（一）2023/7/317

近年來由于兒童接種水痘減毒活疫苗的普及,兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降,而成人水痘發(fā)病率逐漸增多。成人水痘與兒童水痘比較,有以下特點:①前驅期較長:從出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛等不同程度的前驅癥狀至出現(xiàn)皮損為1-3天。②臨床癥狀明顯:多伴有頭痛、咽痛,有的伴有輕度咳嗽、咳痰及明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀,皮疹瘙癢癥狀較嚴重,這可能與成年人對水痘病毒的反應性較強有關。③水痘不典型:成人水痘向心性分布不典型,呈廣泛散在,可分布全身。常有不典型的皮膚損害,如大皰、血皰、壞死等,但不一定出現(xiàn)黏膜損害。水痘皰疹消退和結痂(jiéjiā)痊愈的時間更長。④并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于兒童水痘患者。第十七頁，共二十一頁。整理課件討論(tǎolùn)（二）2023/7/318

水痘常見并發(fā)癥有以下幾種：①繼發(fā)性細菌性感染；②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:如水痘腦炎、周圍神經(jīng)炎等；③水痘肺炎：水痘肺炎的X線表現(xiàn)為間質性肺炎和(或)彌漫性結節(jié)影和(或)肺泡炎,其特征性X線征象為雙肺間質性肺炎并彌漫性結節(jié)影；④水痘肝炎;⑤其他少見并發(fā)癥:如心肌炎、腎炎、關節(jié)炎、血小板減少等。該患者(huànzhě)僅有轉氨酶輕度升高,未發(fā)現(xiàn)水痘其他并發(fā)癥征象?；颊?次査胸片均未見異常,胸部CT提示左肺上葉小片滲出影伴空洞形成,符合肺結核的表現(xiàn)。另外,淋巴結活檢提示干酪樣壞死性肉芽腫,結合PPD強陽性,最終診斷為結核。第十八頁，共二十一頁。整理課件討論(tǎolùn)（一）2023/7/319

健康人在接觸水痘病毒后,是否發(fā)病,完全取決于機體當時的免疫狀態(tài)。因此,免疫力低下的患者患水痘的幾率明顯升高。而反過來,水痘的出現(xiàn)也可