內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病培訓(xùn)課件

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內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成：

內(nèi)分泌腺內(nèi)分泌組織內(nèi)分泌細胞掌握甲狀腺腫的概念和類型、各類甲狀腺腫的病因和病變。理解甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌的病變。3

Thebutterfly-shapedthyroid正常甲狀腺：位于氣管前，甲狀軟骨下方，由左右葉和峽部構(gòu)成，有時見錐狀葉，正常體查不易觸及。鏡下，正常甲狀腺由濾泡構(gòu)成。濾泡內(nèi)襯上皮，充滿膠質(zhì)。甲狀腺濾泡大小略有差別。間質(zhì)不明顯，其內(nèi)在高倍鏡下可見C細胞，這種細胞分泌降鈣素甲狀腺濾泡：高倍鏡下，濾泡上皮細胞為單層，矮柱狀。濾泡間有毛細血管。濾泡腔內(nèi)充滿粉紅色膠質(zhì)，這些膠質(zhì)與碘結(jié)合后被重吸收入血，成為有功能的甲狀腺激素甲狀腺素合成貯存，分泌(1)合成:AA→球蛋白前體(RER)→糖化濃縮(高爾基體)分泌,貯存(濾泡腔);(2)碘化:攝取I-在過氧化物酶作用下活化→碘化;（3）重吸收,分解(溶酶體)→釋放T4，T3彌漫性非毒性甲狀腺腫

(DiffuseNontoxicGoiter)

概念

缺碘導(dǎo)致甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺素分泌增多，甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡膠質(zhì)堆積使甲狀腺腫大。本質(zhì)是在缺碘(或碘攝入障礙)的情況下，機體為了維持正常甲狀腺激素水平而啟動的代償過程。直接結(jié)果是甲狀腺濾泡的增生，而血液甲狀腺激素水平正常。病因—碘來源減少或攝入障礙缺碘（最常見）高碘化學(xué)因子(鈣、氟、氰化物、硫脲類藥物等)遺傳免疫11

充滿沒有碘化的甲狀腺球蛋白病因與發(fā)病機制

缺碘

甲狀腺素合成減少TSH分泌

反饋刺激垂體甲狀腺濾泡上皮增生攝碘功能增強暫時緩解持續(xù)缺碘濾泡上皮不斷增生濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)甲狀腺腫大臨床表現(xiàn)頸部甲狀腺腫大，一般無臨床癥狀部分可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難極少數(shù)伴甲亢或甲低等癥狀病理變化分期：增生期、膠質(zhì)貯積期、結(jié)節(jié)期分期依據(jù)：肉眼：甲狀腺的表面與切面形狀鏡下：濾泡上皮；膠質(zhì)增生期：甲狀腺觸診可觸及腫大的甲狀腺，大體標(biāo)本呈彌漫性對稱性中度腫大，重量不超過150g增生期甲狀腺切片，低倍鏡下，小濾泡大量增生，膠質(zhì)少增生期甲狀腺切片，高倍鏡，濾泡上皮增生，上皮細胞立方狀，并見小假乳頭形成膠質(zhì)貯積期：肉眼可見甲狀腺顯著增大，大體標(biāo)本成彌漫性對稱性增大，重量200-300g，表面光滑，半透明膠凍狀。膠質(zhì)貯積期甲狀腺切片，低倍鏡下，濾泡腔高度擴大，腔內(nèi)大量膠質(zhì)貯積增生期甲狀腺切片，高倍鏡下，濾泡擴張并充滿膠質(zhì)，濾泡上皮細胞復(fù)舊扁平。結(jié)節(jié)期肉眼即可見甲狀腺顯著增大，呈結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)期甲狀腺大體標(biāo)本，甲狀腺不對稱結(jié)節(jié)狀增大，結(jié)節(jié)大小不一。結(jié)節(jié)期甲狀腺切片：低倍鏡下，濾泡大小不等，有膠質(zhì)貯積，間質(zhì)纖維增生、間隔包繞成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶。23

頸部甲狀腺腫大，一般無臨床癥狀

部分可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難

少數(shù)可伴甲亢或甲低等癥狀臨床表現(xiàn)彌漫性毒性甲狀腺腫(Grave病)彌漫性毒性甲狀腺腫=甲狀腺功能亢進癥(甲亢)？彌漫性毒性甲狀腺腫只是引發(fā)甲亢的原因之一病因與發(fā)病機制

甲狀腺自身抗體的形成

TSH受體抗體遺傳因素精神因素Grave病的病理變化甲狀腺甲狀腺外器官彌漫性毒性甲狀腺腫：甲狀腺彌漫性腫大，表面充血，質(zhì)軟如肌肉。彌漫性毒性甲狀腺腫：低倍鏡下，甲狀腺濾泡顯著增生，呈乳頭狀Graves病:高倍鏡下，甲狀腺增生上皮呈高柱狀，內(nèi)摺排列融進膠質(zhì)。臨近上皮細胞的膠質(zhì)稀薄，可見清晰空泡，是上皮細胞重吸收膠質(zhì)的結(jié)果，最終導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增多。Grave?。焊弑剁R下，見甲狀腺間質(zhì)血管增生,明顯充血,大量淋巴細胞浸潤,

并形成淋巴濾泡。甲狀腺外器官的病理表現(xiàn)眼球外突眼球外肌水腫和粘液水腫球后纖維脂肪組織增生淋巴細胞浸潤心臟肥大、擴大，心肌變性、壞死及纖維化肝細胞壞死及纖維化胸腺和脾增大、淋巴組織增生彌漫性毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)甲狀腺激素的生理功能？促進機體的新陳代謝提高神經(jīng)的興奮性促進機體的生長發(fā)育彌漫性毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥：高代謝綜合征神經(jīng)精神系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)眼征(突眼)

彌漫性毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺腺瘤良性腫瘤女性多見生長緩慢分型多樣胚胎性腺瘤胎兒性腺瘤單純性腺瘤膠樣腺瘤嗜酸性腺瘤非典型腺瘤甲狀腺腺瘤

最常見的甲狀腺良性腫瘤,多見于中青年婦女。腺瘤生長緩慢,大部分病人無明顯癥狀,約1%的患者可出現(xiàn)甲亢。分類胚胎性腺瘤胎兒性腺瘤單純性腺瘤膠樣腺瘤嗜酸性腺瘤非典型腺瘤甲狀腺腺瘤肉眼:多為單發(fā),呈圓形或橢圓形,局限在一側(cè)腺體內(nèi),質(zhì)地稍硬,表面光滑,無壓痛,能隨吞咽上下移動,有完整包膜,腫瘤中心有時可見囊性變,纖維化或鈣化.甲狀腺腺瘤：多為單發(fā),呈圓形或橢圓形,局限在一側(cè)腺體內(nèi),質(zhì)地稍硬,表面光滑,有完整包膜。無壓痛,能隨吞咽上下移動。單純型腺瘤(simpleadenoma)腫瘤包膜完整，腫瘤組織由大小較一致、排列擁擠、內(nèi)含膠質(zhì)，與成人正常甲狀腺相似的濾泡構(gòu)成。膠樣型腺瘤：又稱巨濾泡型腺瘤，腫瘤組織由大濾泡或大小不一的濾泡組成，濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，并可互相融合成囊。。

膠樣型腺瘤：鏡下見巨大的濾泡，其內(nèi)充滿膠質(zhì)。腫瘤間質(zhì)少。胎兒型腺瘤：由小而一致、僅含少量膠質(zhì)或沒有膠質(zhì)的小濾泡構(gòu)成，上皮細胞為立方形，似胎兒甲狀腺組織，間質(zhì)呈水腫、粘液樣。

胚胎型腺瘤：瘤細胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索狀排列，很少形成完整的濾泡，無膠質(zhì)，間質(zhì)疏松呈水腫狀。

嗜酸細胞型腺瘤：瘤細胞大而多角形，核小，胞漿豐富嗜酸性。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤鑒別：

前者常為多個結(jié)節(jié)，無完整包膜；后者多單發(fā),有完整包膜。

前者濾泡大小不一致，一般比正常大；后者瘤內(nèi)組織結(jié)構(gòu)比較一致。前者周圍甲狀腺組織無壓迫現(xiàn)象，臨近甲狀腺內(nèi)與結(jié)節(jié)內(nèi)有相似病變；后者周圍有壓迫現(xiàn)象，周圍與遠處甲狀腺組織均正常。甲狀腺癌（Thyroidcarcinoma）40-50歲多見頸部逐漸增大的無痛性腫塊腫瘤浸潤、壓迫癥狀內(nèi)分泌紊亂（極少數(shù)）1.乳頭狀癌(papillarycarcinoma)

肉眼：腫瘤一般呈圓形，直徑約2cm～3cm，無包膜，質(zhì)地較硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見乳頭。甲狀腺乳頭狀癌：乳頭分枝多，乳頭中心有薄層纖維血管間質(zhì)。腺樣細胞排列紊亂，細胞異型性明顯。甲狀腺乳頭狀癌：高倍鏡下，見腫瘤間質(zhì)內(nèi)同心圓狀的紫色鈣化小體，即砂粒體，是一種磷酸鈣礦物，與腫瘤組織壞死有關(guān)，也可能是腫瘤自身分泌物結(jié)晶形成。砂粒體在多種腫瘤組織中均可出現(xiàn)。2.濾泡癌(follicularcarcinoma)

肉眼:似腺瘤，切結(jié)節(jié)狀，假包膜。甲狀腺濾泡癌：大體觀，單個，鮮紅色，表面有結(jié)節(jié)，合并出血壞死。濾泡性腺癌：分化差的呈實性巢片狀，瘤細胞異型性明顯，濾泡少而不完整髓樣癌(C細胞癌)

單發(fā)或多發(fā)，可有假包膜，直徑約1cm～11cm，切面灰白或黃褐色，質(zhì)實而軟。

甲狀腺髓樣癌:腫瘤細胞起源于C細胞，為圓形,多角形或梭形的小細胞,排列成簇狀,索狀或小濾泡狀.間質(zhì)較豐富,常有淀粉樣物質(zhì)和鈣鹽沉著.甲狀腺髓樣癌:腫瘤間質(zhì)有淀粉樣物質(zhì)沉著.MedullaryCarcinomaofThyroidCalcitoninmarkersinMedullaryCarcinomaofthethyroid.4.未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)間變性癌(anaplasticcarcinoma)肉瘤樣癌(sarcomatoidcarcinoma)

高度惡性，生長快，轉(zhuǎn)移早肉眼：腫塊較大，病變不規(guī)則，無包膜，廣泛浸潤、破壞，切面灰白，常有出血、壞死。

甲狀腺未分化癌：癌細胞大小、形態(tài)、染色深淺不一，核分裂像多。結(jié)構(gòu)排列紊亂，異型性明顯。甲狀腺未分化癌：高倍鏡像

病例討論

患者，女性，28歲，因心悸、多汗怕熱、食欲增加、消瘦、雙眼球前突、愛激動、急躁易怒、四肢無力來我院就診入院。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓100/80mmHg。雙眼球前突，手掌心潮濕，有明顯的手震顫。雙側(cè)甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，隨著吞咽上下移動，可聞及血管雜音。心間區(qū)第一心音亢進，可聞及Ⅱ級收縮期雜音，間或聞及早搏。胸片未見異常。腹平軟，肝脾未觸及。化驗結(jié)果：T335pmol/L(正常值9-25pmol/L),T416pmol(正常值為3-9pmol/L)。血清甲狀腺刺激性抗體陽性。Thankyouverymuch第七節(jié)乳腺疾病

乳腺解剖結(jié)構(gòu)和各部位主要病變

乳腺小葉結(jié)構(gòu)乳腺小葉結(jié)構(gòu)乳腺(靜止期)

Mammalgland(inactive)乳腺(活動期)Mammalgland(lactation)乳腺癌

（carcinomaofthebreast）在女性惡性腫瘤中占第一位。病因：

1、與雌激素水平↑有關(guān)。2、病毒3、纖維囊性乳腺病4、生育與哺乳情況5、遺傳和家族史6、環(huán)境、營養(yǎng)因素

病理變化好發(fā)部位：乳腺的外上象限，其次是中央?yún)^(qū)。單側(cè)多見。早期大體改變:通常早期為無痛性腫塊→后期腫塊固定，質(zhì)較硬，與周圍境界不清部分病例可有“桔皮樣皮膚”、“乳頭下陷”,“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”，或穿破皮膚形成潰瘍。晚期晚期乳腺癌男性乳腺癌乳腺癌

癌結(jié)節(jié)

組織類型起源于乳腺終末導(dǎo)管小葉單元上皮的惡性腫瘤二大類：非浸潤性癌浸潤性癌乳腺癌

非浸潤性癌

導(dǎo)管內(nèi)原位癌

粉刺癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌乳頭Paget病伴導(dǎo)管原位癌（15-30%）小葉原位癌浸潤性癌浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性小葉癌

特殊類型癌：乳頭Paget病伴導(dǎo)管浸潤癌，典型髓樣癌、粘液癌、小管癌等。

（70-85%）（一）非浸潤性癌（原位癌）1.導(dǎo)管內(nèi)原位癌(intraductalcarcinomainsitu)癌細胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完整。（1）粉刺癌（2）非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌粉刺癌粉刺癌實體型非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌篩狀型導(dǎo)管內(nèi)癌細胞形成乳頭，乳頭分枝細長，相互吻合呈腺樣或篩狀結(jié)構(gòu)。管內(nèi)乳頭狀癌2.小葉原位癌（lobularcarcinomainsitu）

來自小葉的終末導(dǎo)管及腺泡，主要累及小葉，癌細胞局限于管泡內(nèi)，未穿破其基底膜，小葉結(jié)構(gòu)存在。小葉原位癌小葉原位癌3.Paget病導(dǎo)管內(nèi)癌浸潤→乳頭、乳暈皮膚表皮，可有滲出－濕疹樣癌。乳頭派杰?。≒aget'sdisease）（二）浸潤性癌1.浸潤性導(dǎo)管癌（最常見）

（infiltratingductalcarcinoma）鏡下：導(dǎo)管內(nèi)癌細胞突破管壁基底膜向間質(zhì)浸潤肉眼：癌組織呈蟹足狀生長乳頭下陷橘皮樣外觀浸潤性導(dǎo)管癌根據(jù)癌實質(zhì)與間質(zhì)的比例及腺管的形成情況，分為：1.單純癌（simplecarcinoma）2.硬癌（scirrhouscarcinoma）3.髓樣癌(medullarycarcinoma

)

圖注：偶見腺樣結(jié)構(gòu)，但腺管數(shù)量不足癌組織的半量以上。HE×200單純癌硬癌不典型髓樣癌2.浸潤性小葉癌（infiltratinglobularcarcinoma）

小葉原位癌的癌細胞突破了基底膜向間質(zhì)浸潤性生長癌細胞為橢圓形或短梭形，排列呈單層線狀，分布于致密結(jié)締組織中.浸潤性小葉癌同心圓“靶狀”排列3）特殊類型的浸潤性癌

①髓樣癌（medullaycarcinoma）：

癌細胞較大，多形性，細胞邊界不清，相互融合成片狀分布，間質(zhì)少，內(nèi)大量淋巴細胞浸潤。

②腺癌，又稱小管癌，主要由腺管樣結(jié)構(gòu)組成。

粘液腺癌③粘液癌，多見于老年人，預(yù)后較好。擴散1）直接蔓延→→周圍脂肪組織，胸大肌和胸壁2）淋巴道轉(zhuǎn)移：最常見，腋窩→鎖骨上、下LN→縱隔LN。有時也通

過淋巴道到對側(cè)乳腺3）血道