休克(shock)-教學(xué)講解課件

休克（shock）(Shock)休克患者，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體：神志淡漠，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常規(guī)檢查在正常范圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml.實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L,pH7.3，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,紅細(xì)胞壓積25%。CaseStudy病史摘要：

患者黃××，男性，19歲，外出務(wù)工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起，體檢：面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片瘀斑、血腫。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚瘀斑，最終死亡。某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血(估計(jì)1200ml)，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血(500ml)、輸液(生理鹽水1000ml)處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無效而死亡。1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？處于哪一期？2.該患者血壓為何降低？3.患者尿量為什么減少？4.該患者應(yīng)如何治療？Questions問題：什么是休克？休克的本質(zhì)是什么？什么是Shock？Shock的本質(zhì)是什么？

休克是機(jī)體受到各種致病因素作用后發(fā)生的，以組織有效循環(huán)血量（微循環(huán)灌流量）急劇減少為特征，并導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂、各重要生命器官結(jié)構(gòu)損害和機(jī)能障礙的全身性病理過程。休克的本質(zhì)：微循環(huán)功能障礙？

多種原因引起的有效循環(huán)血量減少、組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，使細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。休克的概念(Conceptofshock)問題：什么是休克？休克的本質(zhì)是什么？什么是微循環(huán)？調(diào)節(jié)微循環(huán)血流的因素有哪些？復(fù)習(xí)什么是微循環(huán)？調(diào)節(jié)微循環(huán)血流的主要因素？前后阻力血管管徑前阻力血管對(duì)調(diào)節(jié)反應(yīng)敏感后阻力血管反應(yīng)遲鈍是決定微循環(huán)血流量最主要因素二者同時(shí)受神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)充足的血容量維持組織灌流量的因素心泵毛細(xì)血管的舒縮功能(Causesandclassification)第一節(jié)休克的原因和分類失血、失液休克的病因心泵↓疼痛、麻醉、感染、過敏等一、按病因分類(Classificationofshockbycauses)

失血性休克

(Hemorrhagicshock)

創(chuàng)傷性休克

(Traumaticshock)

燒傷性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)二、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(Classificationofshockbyinitialchanges)二、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(Classificationofshockbyinitialchanges)血容量↓心輸出量↓↓血管床容積↑失血失液燒傷感染過敏神經(jīng)源性心源性有效循環(huán)血量↓組織灌流量↓休克發(fā)生起始環(huán)節(jié)和共同基礎(chǔ)

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)低排高阻型休克（冷休克）高排低阻型休克（暖休克）類型特點(diǎn)心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓，脈壓差↑心輸出量↓，外周阻力↑，脈壓差↓↓低排低阻型休克心輸出量↓，外周阻力↓，BP↓↓(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock)第二節(jié)休克微循環(huán)障礙的機(jī)制一、微循環(huán)灌流(Microcirculatoryperfusion)(一)微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)(Constructionandregulationofmicrocirculation)直捷通路動(dòng)靜脈短路真毛細(xì)血管通路體液因素:

縮血管:

CA，ET，AngⅡ等

擴(kuò)血管:

乳酸、組胺、激肽等神經(jīng)因素:

交感神經(jīng)興奮→關(guān)閉真毛細(xì)血管通路開放和關(guān)閉的調(diào)節(jié)Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)

有效循環(huán)血量灌注壓微動(dòng)脈、微靜脈內(nèi)血壓差血流阻力

毛細(xì)血管前括約肌、毛細(xì)血管床瘀血(二)影響微循環(huán)灌流的主要因素(Factorsaffectingmicrocirculatoryperfusion)二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制(Thestagesandmechanismsofmicrocirculatorydisorderofshock)休克I期(缺血缺氧期)休克II期(瘀血缺氧期)休克III期(微循環(huán)衰竭期)

(一)缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈微循環(huán)小血管持續(xù)收縮關(guān)閉的毛細(xì)血管增多

特征：缺血2.微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)動(dòng)-靜脈短路開放減壓反射抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動(dòng)-靜脈短路的β受體CA大量釋放疼痛內(nèi)毒素↑

3.微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)① 回心血量↑自身輸血:肝脾儲(chǔ)血↓、血管床容量↓自身輸液:組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑②心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑小血管持續(xù)收縮(1)有利于維持動(dòng)脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑(2)有利于心腦血供①腦血管:

交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動(dòng)脈:

β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)③BP維持正常4.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）(Stagnanthypoxicstage)1.瘀血期微循環(huán)變化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流特征：瘀血

2.微循環(huán)瘀血的機(jī)制(mechanismofmicrocirculatorystasis)

酸中毒CO2、乳酸↑

局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積組胺、腺苷、激肽↑；血管平滑肌細(xì)胞膜CaV抑制。

內(nèi)毒素的作用

NO↑

血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑

3.微循環(huán)瘀血對(duì)機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)

血液瘀滯在微循環(huán)

血漿外滲至組織間隙

血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓(2)

血流阻力進(jìn)行性增大↑

有效循環(huán)血量↓

外周阻力↓(3)

BP進(jìn)行性↓(4)

重要器官供血↓、功能障礙

心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓4.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage)微循環(huán)瘀血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎瘀血發(fā)紺、花斑皮膚瘀血少尿、無尿(Microcirculationfailurestage)(三)微循環(huán)衰竭期1.衰竭期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn):

不灌不流，灌流停止特征：嚴(yán)重瘀血血漿外滲后阻力>>前阻力血液粘滯度↑↑紅細(xì)胞聚集有效循環(huán)血量↓回心血量↓心輸出量↓血壓↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮組織灌流量↓↓重要器官功能衰竭DIC

2.

微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculationfailure)

循環(huán)衰竭升壓藥無效脈搏細(xì)速、中心靜脈壓↓、靜脈塌陷毛細(xì)血管無復(fù)流補(bǔ)液無效重要器官和功能障礙、衰竭復(fù)習(xí)休克的病因微循環(huán)發(fā)生了什么變化？為什么？對(duì)機(jī)體有何影響？失血?jiǎng)?chuàng)傷燒傷感染心衰等微循環(huán)障礙一、休克早期（一）微循環(huán)的變化特點(diǎn)：（又稱缺血期）痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；前阻力后阻力；動(dòng)靜短路開放；少灌少流，微循環(huán)缺血。（二）微循環(huán)缺血的機(jī)制一、休克早期1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放；2.縮血管物質(zhì)釋放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、MDF等休克的動(dòng)因痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；前阻力后阻力；動(dòng)靜短路開放；少灌少流，微循環(huán)缺血。（三）微循環(huán)痙攣對(duì)機(jī)體的影響一、休克早期“自我輸血”“自我輸液”動(dòng)靜脈吻合支開放心肌收縮力加強(qiáng)血液重新分布，保障心、腦血液供應(yīng)（也稱休克的代償期）水毛細(xì)血管內(nèi)壓降低尿量減少體液丟失腎小球?yàn)V過率下降醛固酮和抗利尿素分泌增加促進(jìn)腎小管重吸收增加回心血量增加血壓相對(duì)穩(wěn)定血管收縮，外周阻力增高舒張壓增高，脈壓差減小缺血性損傷休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級(jí)部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少問題1：Bp↓↓？問題2：Bp變化能否作為早期的診斷指標(biāo)？

特點(diǎn)：擴(kuò)張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。（淤血性缺氧期）機(jī)制：1.小動(dòng)脈平滑肌在酸中毒時(shí)對(duì)CA敏感性；2.擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物增多：腺苷、激肽、K+；3.內(nèi)毒素作用；4.血液流變性質(zhì)改變：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附與聚集

影響：1.“自身輸血”停止，血液大量淤積；2.“自身輸液”停止，組織液生成，血液濃縮；3.血壓進(jìn)行性下降，心、腦缺血。血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大。水二、休克期休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克發(fā)展過程中微循環(huán)的變化休克早期休克期？休克晚期？？？痙攣、收縮；阻力后阻力;缺血，少灌少流。微血管收縮反應(yīng)，擴(kuò)張，淤血；“灌”“流”。特點(diǎn)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮;縮血管體液因子釋放。H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性，體液因子釋放，擴(kuò)張血管；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。機(jī)制代償作用重要；組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。影響休克晚期特點(diǎn)：麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；“無灌流”。DIC形成機(jī)制：1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、內(nèi)毒素、缺氧、H+等；2.組織因子入血（創(chuàng)傷、燒傷等）；3.血流緩慢，血液粘度升高；4.血細(xì)胞破壞（異型輸血等）；5.內(nèi)毒素的作用。影響：休克期的影響更為嚴(yán)重；器官功能急性衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。(Alterationsofcellarmetabolismandstructureandimpairmentoforganicfunction)第三節(jié)休克中的細(xì)胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙一、細(xì)胞損傷

細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損

線粒體受損

溶酶體酶釋放

細(xì)胞壞死和凋亡(Celldamage)

能量生成嚴(yán)重障礙鈉泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥

糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒

二、休克中的代謝障礙(Metabolicdisorderinshock)

三、器官功能障礙(Impairmentoforganicfunction)

(一)腎功能障礙早期腎血流灌注↓腎小球?yàn)V過率

↓少尿、無尿、氮質(zhì)血癥急性功能性腎衰(Renalfailure)

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成無尿晚期急性腎小管壞死(二)肺功能障礙

在休克早期，休克動(dòng)因通過延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞間接興奮呼吸中樞，使呼吸增強(qiáng)，甚至通氣過度，從而引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果休克持續(xù)較久，病人肺組織可出現(xiàn)水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化，具有這些特征的肺稱為休克肺（shocklung），屬于成人呼吸窘迫綜合征。(Respirationfailure)(三)心功能障礙休克過程中心功能障礙的機(jī)制

冠脈血流量↓

心肌耗氧量↑

酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓

心肌內(nèi)DIC

多種毒性因子抑制心功能(Impairmentofcardiacfunction)(四)消化系統(tǒng)功能障礙(Impairmentofdigestivesystem)胃腸粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)激性潰瘍(五)腦功能改變(Thealterationofbrainfunction)在休克早期，血液重新分布使腦血流量基本正常，但由于交感神經(jīng)興奮，患者表現(xiàn)為煩躁不安。隨著休克的發(fā)展，血壓的進(jìn)行性下降，腦內(nèi)DIC形成，患者可因腦血流量減少而出現(xiàn)神智淡漠、反應(yīng)遲鈍，嗜睡、甚至昏迷。嚴(yán)重者由于腦能量代謝障礙，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓。

在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭。(六)多系統(tǒng)器官功能衰竭(Multipleorgandysfunctionsyndrom)(Principlesofshocktreatment)第四節(jié)休克的防治原則一、積極預(yù)防休克的發(fā)生二、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療三、預(yù)防和治療器官功能障礙1.補(bǔ)充循環(huán)血量

補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”

2.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂3.合理使用血管活性藥物病例

61歲老人在家虛脫被送入院病史:

五年前曾作肺腺癌切除手術(shù)，消化性潰瘍病時(shí)有發(fā)作、吸煙、有酗酒史、數(shù)月來體重減20多磅。入院檢查:

面色蒼白、四肢濕冷、青紫、反應(yīng)遲鈍心率120，血壓180/105，體溫34.5℃，呼吸28次/分，深大。左下肺叩音濁,有粗捻發(fā)音，脈搏細(xì)、指甲床毛細(xì)管再充盈緩慢、平臥時(shí)頸靜脈隱約可見,直腸指檢有黑便、尿量30分鐘4ml短時(shí)輸液后Hb164g/L，WBC19.8，AG30,肌酐584μM/L（53-59μM/L），BUN48.4mM/L（3.2-7.1mM/L）,動(dòng)脈血?dú)鈖H7.3，PCO228，PO254，X光左下肺片狀陰影思考題：治療：機(jī)械通氣吸入100%氧，30分鐘內(nèi)輸入4L溫生理鹽水，每輸1L作檢查，血壓漸降至120/70，心率110，尿增至55mL/30min。用廣譜抗菌素，納洛酮。動(dòng)脈血乳酸10mmol/L（0.33-0.78mmol/L），作心導(dǎo)管檢查，RAP5,PAP35/15，Pw8（4.5～13）CO7.5L/min（3.5-7）,CI4.2L/m2/min（2.5～

4）,PmvO278%,剖腹見有腸梗死、血培養(yǎng)有肺炎球菌。問：1.有哪些病理過程？

2.病人休克的類型、依據(jù)、原因？

3.其他病理過程診斷的依據(jù)和發(fā)生的原因?4.病人四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸深大、反應(yīng)遲鈍、黑便、少尿的發(fā)生機(jī)制?5.輸液4L后,BP為何反而下降?體檢：血壓8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脈搏105次/min,呼吸25次/min。傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開始往遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液300ml。在其后的30-60min內(nèi)經(jīng)輸液治療，病人循環(huán)狀態(tài)得到顯著改善，右腿循環(huán)也有好轉(zhuǎn)。雖經(jīng)補(bǔ)液和甘露醇使血壓恢復(fù)至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍無尿。入院時(shí)血清K+為5.5mmol/L,輸液及外周循環(huán)改善后升至8.6mmol/L，決定立即行截肢術(shù)。患者男性，24歲，在一次拖拉機(jī)翻車事故中，整個(gè)右腿遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，在車下壓了大約5h才得到救護(hù)，立即送往某醫(yī)院。右大腿中段截肢，靜注胰島素、葡萄糖和用離子交換樹脂灌腸后，血清K+暫時(shí)降低，高鉀血癥的心臟效應(yīng)經(jīng)使用葡萄糖酸鈣后得到緩解。傷后72h內(nèi)病人排尿總量為200ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的22天內(nèi)，病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析。病程中因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死，伴大量胃腸道出血。傷后第23天，平均尿量為50-100ml/24h，尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。血小板56×109/L（正常（100-300）×109/L或10-30萬/mm3），血漿纖維蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，3P試驗(yàn)陽性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常3.2-7.1mmol/Lor9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值88.4-176.8μmol/Lor1-2mg%),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。雖采取多種治療措施，但病人一直少尿或無尿，于入院第41天死亡。病理過程:1、創(chuàng)傷性休克：病史、Bp下降、脈搏細(xì)速2、應(yīng)激：創(chuàng)傷史3、急性腎衰：休克、無尿、尿成醬油色、血肌酐增高、BUN增高、蛋白尿、管型尿4、DIC：pt下降、Fbg下降、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、3P試驗(yàn)（+）5