中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南

中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物指南一、宗旨為了指導我國神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護藥物治療顱腦損傷病人，減輕腦功能障礙、促進腦功能恢復、減少毒副作用、提高顱腦創(chuàng)傷病人治療效果，減輕國家和病人的醫(yī)療負擔。二、科學依據(jù)通過收集和分析已經(jīng)完成的國外有關(guān)腦保護藥物治療顱腦損傷病人療效的I級據(jù)(EvidenceCassI)，經(jīng)過國神外科師協(xié)會中國經(jīng)損傷專家員會關(guān)專的認討論仔細析，出比較觀科結(jié)論？三、I級臨床循證醫(yī)學證據(jù)1.激素:國內(nèi)外多個臨床醫(yī)學中心曾開展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究，其療效存在較大爭議，大多數(shù)臨床研究結(jié)果令人失望2004年英國《柳葉刀》雜志發(fā)表大劑量激素治療10008例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究結(jié)果讓人震驚5007（4后8?。?量另1死率%,為%率(P=。導致亡增加的主要因是染和化道血。研究結(jié)果吁急顱腦傷病不應使大劑量素（1）。有關(guān)常劑激素療急顱腦傷病的效爭很大目前尚確切論。2.鈣離子拮抗劑:歐洲和國際多中心對鈣離子拮抗尼莫地（尼莫同治療顱腦損傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出(tSAH進行了為期12年、共進行了四期前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。I對1例急性顱腦損傷病人進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無效。隨后進行了II對82例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，同樣證明對顱腦損傷病人無效，但在分析臨床資料后發(fā)現(xiàn)，尼莫同對外傷性蛛血病人（tSAH）有效。為了證明它對tSAH病人的確切療效，歐洲又進行了I期尼莫同治療123例SH病人的前隨臨照結(jié)表。又了V樣在3家5，2例H治故治和H（2，3）？.國。7有。0、GCS≤1、CT掃描證實有顱腦損傷460例病人隨機分為兩組231例%白蛋白治療組，全部采用4％白蛋白液體治療28天或直至死亡；229例%標、CT掃描）無統(tǒng)計學差異460例病人中，重型顱腦損傷病人（GCS3~8分：白蛋白治療組160（%），生理鹽水對照組158（）。傷后24個月臨床療效隨訪結(jié)果，214例白蛋白組死亡71例%),206例生理鹽水組死亡42例%)(P=.重型顱腦損傷病人中，146例白蛋白治療組死亡61例，4例生理鹽水對照組死亡32例%（P<。中型顱腦損傷病人,50例白蛋白治療組死亡8例%，7例生理鹽水對照組死亡8例%)（P=.研現(xiàn)率（4）。.鎂：27年國7個醫(yī)療49例：組(度高率:對照組(8、劑組(5%(=、高劑組(52)p=。研究表酸對性腦傷人，至害（5）。5．谷氨酸拮抗劑：Selfotel是于1988年世界上合成的第1種谷氨酸受體拮抗劑。Ⅰ期志愿者試驗時，發(fā)現(xiàn)它會引起精神/心理疾病的副作用；Ⅱ期108例急性顱腦損傷病人的臨床研究顯示具有降低顱內(nèi)壓作用；Ⅲ期臨床試驗對860例重型顱腦損傷病人進行了大規(guī)模前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，研究結(jié)果證明無效。Ceetat是谷氨的競爭拮劑，結(jié)在谷酸體通上鎂的結(jié)位，并只有受被高度氨酸活才發(fā)藥作。Ⅲ臨床試共歐洲美國的70個中心對340例顱腦損病進行前性隨雙盲臨對研究研究果示無。氨酸抗劑CP11606比前二者副作用。在腦織的度血漿的4倍，可以快到治濃。Ⅲ臨床試對400例顱腦損病人行前瞻隨雙盲床照研，究結(jié)果顯示效谷氨拮抗劑D-CPP-ene在歐洲51個中心進行前瞻性隨雙盲臨床對照研，治療920例急性顱腦損傷病。傷后6個月時隨訪結(jié)顯示，治療組人預后比慰劑組，但無統(tǒng)學意義。Dexanainol不但是非競爭性NMDA抑制劑，是自基清除、抗氧劑和抗α致。以列6個隨。11個量l。（6）？.自劑:d醇對0創(chuàng)（D）的院Mr報道PD治療顱腦損傷病人有效的Ⅱ期臨床研究結(jié)果。但隨后美國29個中心的對463例重型顱腦損傷病人進行前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。傷后3個月隨訪結(jié)果顯示1萬單位/kgPGSOD治療組病人GOS評分提高％，傷后6個月時提高6％，但都未達到統(tǒng)計學意義。其他劑量治療與對照組無差異。目前還有其他類型自由基清除劑正在臨床試驗中，療效有待評價6）。7.緩激肽拮抗劑:緩激肽拮抗--radcor的前瞻性機雙盲臨對照研在美國的39個中心進行，以P作為主要觀察目標，共治療139個病例。結(jié)果表明治療組和對照組之間沒有顯著差異。由于該藥物的安全性差，中止了該項目的臨床研究6）。？8.線粒體功能保護劑:線粒體功能保護--SNX-111用于治療急性顱腦損傷病人的臨床多中心研究160例病人治療結(jié)果令人失望，治療組病人死亡率為25％，安慰劑組死亡率為15％。由于給藥組的死亡率高于安慰劑組時，這個試驗被停止6）。9.其他神經(jīng)營養(yǎng)藥:神經(jīng)生長因子，腦活素等多肽類營養(yǎng)藥物都未行嚴格隨機雙盲多中心前瞻性對照研究，療效尚無法判（2，5－9）。四、藥物治療的專家指導意見1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風險，強烈不推薦使用；2.鈣拮抗（尼莫地平、谷氨酸受體拮抗（Selfotel，Ceetat，CP101-606，D-CPP-en，Dexanabinol）、自由基清除劑（Tirilaza，PEG-SO）、緩激肽拮抗（rdcr和線粒體功能保護（SNX-111治療急性顱腦損傷病人無效，不推薦使用；3.多種肽類腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物在治療顱腦損傷病人療效方面，缺乏I循；.管ATP、CoA、維生素6和素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏I級臨床循證醫(yī)學證據(jù)，但經(jīng)過長期臨床應用實踐證明它們無毒副作用、價格便宜、藥理作用明確，推薦使用。鑒于國際多中心臨床研究設計仍存在某些不合理性，如：國際前瞻性隨機雙盲多中心臨床對照研究的藥物劑量明顯超過我國臨床實際使用劑（連續(xù)靜脈滴注4％白蛋白液體28天，48小時靜脈滴注超大劑量甲基強的松龍克等）。所以，中國神經(jīng)外科醫(yī)師應該結(jié)合顱腦損傷病人實際情況，依據(jù)中國《藥典》，合理選擇使用腦保護藥物。五、說明由于臨床醫(yī)學不斷進步，藥物治療顱腦損傷病人的I級循證醫(yī)學證據(jù)將不斷增加《中國顱腦損傷腦保護藥物治療指南將不斷修改完善，我們將及時客觀地反映將來神經(jīng)外科和神經(jīng)科學領(lǐng)域最權(quán)威的科學結(jié)論，造福顱腦損傷病人。中國神經(jīng)外科醫(yī)師應該與相關(guān)藥廠聯(lián)合攻關(guān)，積極開展前瞻性隨機雙盲多中心臨床對照研究（循證醫(yī)學I營？神。獻.hl.tfssnhn4n8shtdCH:dd.,,..堯.望(壇)。中華創(chuàng)傷雜志，2006,2：241-242.3.江基堯，徐蔚，朱.鈣拮抗劑在顱腦創(chuàng)傷治療中的應用。:江基堯朱誠,羅其中主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指,第3版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2007:137-145.4.TheSAFEinvestigators.SalineorAlbuminforFluidResuscitationinPatientswithTraumaticBrainEngJMed,2007,357:874-884.5.WinnHR,TemkinNR,AndersonGD,etal.MagnesiumsulfateforneuroprotectionaftertraumaticbrainLancet2007,6:478-479.6.RK,MichelME.ClinicaltrialsinheadJNeurotrauma,2002,19:503-557.7.BrainTraumaFoundation:Guidelinesforthemanagementofseveretraumaticbrainsteriods.JNeurotrauma,2007,24:S91-95.8.江基堯。加強我國顱腦創(chuàng)傷臨床規(guī)范化治療（述評）。中華神經(jīng)外科雜志，2006,22：71.9.江基