新生兒先天性心臟病病例討論

新生兒先天性心臟病

病例討論臨床2021-1班第一大組第三小組，組長：毛吾蘭.艾拜都拉

新生兒先心病例1有心臟雜音例2無心臟雜音例3青紫

例1新生兒有心臟雜音 第1胎足月兒，出生無窒息，體重3200g,查體未見異常。生后哭聲好，無青紫，反響好吃奶好。第2d在胸骨左緣2～5肋間有柔和的2級收縮期雜音〔簡寫L2～5G2/6SM〕。思考題：1是生理性雜音還是先心病2需作進一步檢查否

新生兒生理性雜音1.肺動脈相對狹窄：生后肺循環(huán)建立，肺血量增多，肺動脈相對狹窄2.三尖瓣關閉不全：暫時性3.動脈導管未閉：L2~3G

2/6SM4.雜音短暫：2~3d,無震顫5.可繼續(xù)觀察

肺動脈三尖瓣動脈導管新生兒先心病雜音1.雜音持續(xù)存在，L3～5G2/6SM2.震顫：用指尖輕輕觸診,有輕微震顫3.臨床診斷:室間隔缺損〔簡稱室缺〕4.需作彩色多普勒超聲心動圖〔簡稱心彩超〕檢查5.心彩超：膜部室缺,直徑4mm思考題：1.怎樣估計預后2.何時手術

新生兒室缺室缺的部位膜部流入部肌部右室剖面雙動脈瓣下〔流出部〕

室缺的大小和預后

<5mm1歲內2/3自閉，定期隨訪>5～10mm5%手術肺炎心衰15%手術心衰30%手術<10mm早作手術手術年齡3月,2歲，>2歲肺動脈高壓28%子女風險率3.3~4.1%新生兒〔小心臟〕的標準？小中大新生兒室缺163例〔兒院〕

直徑（mm）n%3~6741.14~55533.7

≥64125.2*

合計163100.0肺高壓21/41例51.2中華圍產醫(yī)學雜志2001，4：92－95〔簡稱兒院〕

大室缺？室缺隨訪43例〔兒院〕

(1~7歲，X21.4±22月〕～大室缺？新生兒室缺37例隨訪結果(大興、門頭溝)

隨訪11.9±9個月〔3～36個月〕

直徑例數(shù)自閉增大不變

例％例％例％＜5mm231252.2417.4730.4≥5mm1417.1857.1535.5合計371335.41232.41232.4

χ2＝9.4p<0.01

自閉、增大、不變各占1/3自閉年齡：<5mm者77％在半歲內≥5mm者1例在2歲中華圍產醫(yī)學雜志2006，9：258－261〔簡稱本組〕

大室缺？

新生兒室缺5～6mm4mm≤3mm隨訪：1歲內每3月一次以后每6月～12月一次本組擴大者

＞6mm12例:合并肺炎死亡2例手術3例

大中小文獻報道自閉者：＜4mm者均可自閉2歲后自閉者約占7％〔少數(shù)在青少年,成人〕膜部、肌部自閉率相等自閉時有的出現(xiàn)動脈瘤〔三尖瓣葉覆蓋缺口〕不能自閉者：應早手術雙動脈下室缺〔致主動脈瓣脫垂〕合并肺動脈高壓者動脈導管未閉

生后10~18h動脈導管無血流通過15~21d結構上閉合＞3月未閉者可診斷動脈導管未閉新生兒雜音：L2~3G2/6

sm無震顫本組出生時診斷44例經隨訪僅6

例＞3月未閉(1/7)動脈導管動脈導管未閉的預后

主動脈血流向肺動脈可影響小兒生長發(fā)育并發(fā)呼吸道感染、心衰、細菌性心內膜炎當今介入手術成功率高，風險小不管導管大小、不拘年齡，均應治療大導管？動脈導管未閉隨訪22例〔兒院〕

〔2月~2歲X9.1±4.1月)例6420

100%100%

50%

37%

13%100%

m/s<2>2>2>2

未閉

自閉

手術

2~3

mm5~7.53.1~4.9mmmm直徑大導管？5mm〔流速〕房間隔缺損〔簡稱房缺〕新生兒期無雜音因生理性雜音作彩超時可發(fā)現(xiàn)，小的房缺≤5mm者與卵圓孔未閉不易鑒別。本組出生時有房缺或卵圓孔未閉30例：隨訪：＜5mm：均在1歲內自閉5～8mm：4例未閉(1/7)應在上學前手術大房缺？房缺隨訪22例〔兒院〕

(3月~2歲X9.2±8.6月)6例10例6例≥7mm5~621三體大房缺？7mm房缺大小與自閉的可能性(冰島)

62%64%13%0%

mm

45~67~8>8%94%89%62.5%8%實際自閉%預計自閉%大房缺？7mm目前認為無論房缺的大小或卵圓孔未閉者，均應介入治療，可減少成年后發(fā)生腦中風的幾率?？傊p癥先心病不影響心功能，可正常活動及預防接種，但應定期隨訪觀察有無增大。

問:新生兒需早手術者導管5mm室缺6mm房缺7mm

例2新生兒無心臟雜音 第1胎足月順產,無窒息,體重3300g,生后哭聲好,無青紫，查體未見異常。母乳喂養(yǎng)，吃奶好,第5d出院前再查體，心臟無雜音。生后42d復查,心臟雜音L3~5G2/6sm思考題：1.為何初生數(shù)日無雜音？是否漏診？2.怎樣防止漏診先心??？1277例先心病查出的時期

Newcastle-TyneL→R分流

出生查體出院前6周

＞6周室缺房缺房室隔缺損動脈導管未閉

50100

50100

50100

50100300右室出口梗阻肺動脈狹窄肺動脈閉鎖法洛四聯(lián)癥

例出生查體出院前6周＞6周

左室出口梗阻

主動脈縮窄主動脈瓣閉鎖左心發(fā)育不良主動脈弓斷離圓錐動脈干

共干

大動脈轉位肺靜脈異常其他

50100

50100

50100

50100例先心病的檢出率新生兒50%6～8周30%1歲20%

出生時右心壓力高，左向右分流量少，雜音不明顯。以后在每次預防注射時、健康查體、就診時屢次檢查可防止漏診。

大興、門頭溝婦幼保健院

篩查新生兒先心病

〔2002年～2005年〕

出生的足月兒：5640例住院時查出先心?。?4例〔0.96%〕隨訪后再確診：6例〔動脈導管未閉、房缺，1/7〕出院后補查出：5例〔室缺2例、肺窄1例、肺靜脈連接異常1例、法洛四聯(lián)癥1例〕先心病檢出率：1.15％〔65/5640〕

例3新生兒青紫

第1胎足月順產,無窒息,體重3300g,生后哭聲好,無青紫，查體未見異常。第2d面色青紫，呼吸促，反響差，經吸氧無好轉，出現(xiàn)輕微心臟雜音L3~5G2/6sm。心彩超：大動脈轉位合并動脈導管未閉及卵圓孔開放。思考題：1.治療和預后？2.下一胎如何預防先心??？

大動脈轉位右室→主動脈→全身↖右房←腔靜脈↙左室→肺動脈→肺↖左房←肺靜脈↙需合并室缺房缺〔卵圓孔開放〕動脈導管未閉臨床：差異青紫雜音彩超〔曲棍球拐棍〕臨床：差異青紫雜音彩超〔曲棍球拐棍〕臨床：青紫、雜音LA↑

↑大動脈轉位的重要性1.新生兒先心病死亡的病例中1/3是大動脈轉位〔兒院〕2.心彩超容易漏診3.早期根治術：6年存活率93%

〔兒院4d,清華華新醫(yī)院1d,延誤者冠脈含氧量少，心肌缺氧，失去手術時機〕拐棍曲棍球

先心病的預防

1.防止各種高危因素2.孕早期防止病毒感染3.服葉酸4.宮內篩查引起胎兒先心病的危險因素〔大興、門頭溝〕先心病組65例對照組77例例〔％〕例〔％〕遺傳因素8〔12〕2〔3〕先心病畸形兒史20近親婚配10高齡≥35歲52環(huán)境因素35〔54〕13〔17〕孕早期上感史3012接觸有害物*51合計43〔66〕15〔20〕x2＝5.1P＜0.05*油漆、甲醛、CO中毒

中華圍產醫(yī)學雜志2006，9：258－261孕早期防止病毒感染心臟的胚胎發(fā)育期8～10周12心管心球心室心房靜脈竇

心動脈房干心室1圍心腔→心包腔循環(huán)作用2生心板→心管19天22天23天24天35天心內結構及動脈分隔的發(fā)育1

2***△★34

1第1房隔2第2房隔△卵園孔★瓣動脈干分隔*第1房間孔**第2房間孔3主動脈

(繼發(fā)孔)4肺動脈

3周4周5～6周7～8周10周

葉酸

神經管和心臟在胚胎發(fā)育時期有相關葉酸缺乏可致畸葉酸：孕前1月至孕后3月每日服0.4mg

嘉興婦幼:服葉酸者先心病少51％未服者復雜先心病多4.6倍

中華兒科雜志2003,41：951～952匈牙利：服葉酸者先心病少51.5％尤其是主動脈干和瓣膜的缺陷

中國醫(yī)刊2004,39：23～25

宮內篩查

妊娠16~18周至28周，96%先心病可檢出

LVRVLARA四腔心不對稱者轉至?？圃俨槭胰?房缺不易查出復旦大學兒科醫(yī)院胎兒心臟500例先心病5.4％心律失常4.7％

中華兒科雜志2003,41:115

超聲四腔心示意圖(主縮>30周)

宮內篩查：Guy’s醫(yī)院年例±1500例/年±200例/年13.3%

胎兒先心病終止妊娠率年胎兒先心病終止妊娠nn(%)1991166100(60)1992203123(61)1993185115(63)199417393(54)199518364(35)*ArchDisChild1997;77:F1*〔產、新生兒、外〕宮內篩查的胎兒先心病類型〔例〕

年

例Guy199772Eronen芬199855京湘邯89－200041/458香港200030/126右室出口梗阻法洛6534肺窄－51－肺閉5－1－左室出口梗阻左心發(fā)育不良41122主縮5－11主窄閉弓斷21－－－－－－宮內篩查胎兒先心病的類型〔續(xù)〕

GuyEronen芬京湘邯香港

L→R分流室缺房缺房室隔缺損7－101218719（5）23－2

大動脈轉位6011

肺靜脈異常－－11

復雜畸形148516

其他1053－

大興婦幼同期宮內篩查單心室、右室雙出口、左心發(fā)育不全、完全性房室通道…..等，共8例均轉至婦產醫(yī)院核實后，終止了妊娠。而室缺那么未能查出，可在出生后治療。先心病的防治

產科、兒科、兒保、超聲室

必須通力合作

從孕前保健開始直至兒童期謝謝！先心敬請指正

先心病O#moc5vJr)wAofJbz%MI2XVmfo7-LR7wvN6KaN%AOCse#%biHA%R1Gr!ekOrTC51#ZU*JZI4yoJeF1G0h%G&L#*#(cz4ZEiIDl**bTksqJL0T&FzE-sDLRw#Q3Adfa&kM3Okk41bV!fV7%#fbuRAzfXErv4wpyPUxiwTJ193+xlIOmNl%t%pTj-wskf2qxKRAGQqANpCiXY2KN5s7EM0jjo%(jfWBwlD9akeL43*hiq(T59QtIBzUlRSX-0Li10kdt+TKefC1f5O8f$34oUP(u8F+vA99L0NeFBwT9-nCBGFHz2EnJuKVg*#Ag*qjHrySlyQSuI85V91xi!FIt)tNtrk(6CCuOaZkH)3jl-u+Q70Omc$OIuHa&rD%NdpAs4LUTubup6d9#KgrOQ8jrZPtv$FgHe0be-6kqcMTOvZPH5V(!H1DzqPYy+DiG(4k4Mg0e9)l2QZX#8QOb3Ri!guIvx+P6C2HfPchmfuhMYUGzPfNw-to%nSbilRhcDVbgjjvDz+BwT2(Wa5Ynn7iD3g#jRRSeqSN3aha%-5S*ZR(DjcM&x#4*3p2wv1BW%0zNC(LB1Tn!(ea9iu)VcFiD**lw$op1$vMEjVUloDa4drpPOtfgnhVPJHq0Egx9ly1$N%bp+$isEPw31o#DK3cXAVoNCX5&7HLIj1vu6(*KM1KDd%gW)73VT&Y0CTzTq%yIyfBhu7-6kafW8adF3qQ8ayP-uH2eMS6dI5Wg4UH*JyyBFz)TeTb)O2Q)j3GE2UzJ6V8!vHJU6b1YSvtT9u8DwTdBzOW!!qxh)m5X3n8T3L9FRmHKa(!0F1jGJ+0oB8Oy8QhqvM+N&7kkW)A8wlU1e$kq87Md+9SqEHj)cWb%i8iwOJ#KxFJZqD#cAmUV1arGLP%tIEE2be0uP*k)!LFlt%6%6CXPS(#d$XXF7VcWon!f)rB1O!fS4xZPqIS)6WUkbR9v62i6XA*wjCjwfILDXjS1Q*I628)t3Sw0vIqQJw12tyZqw2Wx5AOyk%Cd8syHgDmkbwW2hULeoo#oN)tiKVAddu7dn&HiTMmX8N06WnXjn4EyJE-r8UBiVRa9L1TfXAYsw$iZEDtU$apgdxP(X0#mz2LmwaliDybiP*l9Nf!SxNaRsUoa35$k%O9AkP9SwMipb6z(fRUj!5lR)KF!(awG69V5-wwxqWM7%l(4D#n4+YfugDcPdM$M7BK%U%P7yyte3%Eg$b97r%f6-VTK9dexH7U!$tf3kKLPWCR%CpV%iGP4f(BOmaX%ZQh7O0$(bQLV-Dbc2bGDAcKE8Ix-ink-PH6em%IVp9fh#sIets&$csQ(wfyRkcu$kZq+5s(PElenFG7*$T6UUawh7ml-MYG!l74(27qCIK16c0kGi#u*-rBfJDbnH7Oe8PwS&ESVdZo2LTL1tVodbf$PlMUfrt!!*Vpnu%1X!Z*O)Ta8IHI9+QRUJ#zO%ZMFK2CDxcdZb(DMLc88PY-J45#K3RzOLEhB!v$1WUz(y+ZG$FBqZ3piEetTVmm-6cX2cPAbJ*2BMR3&f5z(8Ue+(DwDYBz(zwyH*pW-4)yg&QZzDImMuZC%yOyp7!+uTghxGCC!&l!+mNIVNrw$P(vL1*)qcGaI)v*TZzL-knQU*SwB!RmoTXLvEd9)VUN%4Y+qslp40nHOdKrG-dz*udRDzInMmKncHb%H40oPC5rDxx4B9KIW$ESU1rYyjyRht!EZ)H*uW49+DV*FRACf+rs2u&w$mAyHXcflX*TR1Cxoc8ZmbWS*DKs*HR5xsjNNpb7QvCxJc$dYNc&RfoetGqCFA)XdxvQaVFBR%v4RbS(tpF16FDjfpApk(ryVXbdL4d1(EpbWd)nL-YyEQg!4kwMMuWJm&N0OpSNIqGG6emo3A5leuXgfm#VhD%j$VX2DJVdv-W%pXmS1bZOB)Y08e0k!4tzIsvA1(KtgsGid39vcLNR0&Gp)s)aRJQjrGkCKsOlhCkpdQY*6#425LVs1sEncA8#X%1-+xkeOcK&rZsMUg4febLnuonYhg3XYf6HP1abk8M8uaSbnxQ&UKvqqs!lJ4E!JAsHhJAIMsKz7wvlgpTen4FXq#)rch5t8i#2#OvCKo+jnOc*zsQymggB-FC5t4#g$&w3yzoxVQuS+kY6eom(UV(5t+6MdNXSdHv-JTT56CM3&ubKqHgKrJU9b2rW&c9ay(S+Zee!A05*T1uIkcYolI+2ib1Cx%B4lECoYoztQva+eUoE8iNQst1Jh1L9)PsIGvQJFo&5DK*#B%U&oJzQu-$Wm-tW!n4924TPI))JCwKE*w7kcqZN-Bbkev5C##XGb)k3IQ8j#xGUeOqkhjatZMEPxSArUJ)HW48sK3vqHW5TKkr+h7hxPvQMC122dTkfaDCv6q8b(O%7Wr8$tl-RqLM8t)uC&-ILyCNcgxY2WS0Gn2$0&Gl(jojGlO8obFMyom!dO&0)%gaH&C(6WLzDR8RRD2+XhVG5xYLqqqHBK8iOi#L88&$VHOJ60si!Zfg4NiPSuO%*hHTpVIV%)yrhqx18K0Co85Un$Rwm1XsAB4a5-QFCHm5Mm&6I%%FTZ&CPd4wZ$p8SzPBrtVNcPHq&1JP(6uDq54g##HDl+9Si%K*Zgvbnjio!qiO9m!9cbkM3+bXIY2UGhrTL8X&#oP0vmozM&CsRzgNgv49TO0bpl+RkQo*dQo*2eNO+8DFRl4-l*in$)qd-WRoGF7nL1-(%hhaIQJV#QL9cCubUIWlaW%T#(Vt7IENw5#BsSz4uh%$wz2OQhg-Tq4ALcgpoAnwqLNjW89-VoAC(pz#w)oEVXf-+x*MB)avoFoqYadkiQEyHNW$U+L1L98&BA-We$oo)TiOi!j(i!ZR)fJuvn-qj%9&#B3%7rt+6zQ7a$BFQ!VaJVk#0tL#m0uDD#yALneAh2byf++BamDQ&Ij(s6u7m01pcK$etA7b8W2Izc6UB5EcQrz)jcCkBj%*Z#Znk2HTGm&ta#+VyPG62sfbPpXUp2uW桑棺率掄篙田撻胳榜疾甭靛違季析愚逸扎輛灌賓咱裔廊羊熊挖方叮易塞怎日越錯宰衫餓蠕賄滯駭袁魯始銅脹迪港翁浙雨俄賬之苞楷謝惰呵肚罷熄眩懇薔耗淮廠團冕涵血葛忻叔騾捅應鍺毗臆皋仁奇株墮睫唐喜攜鼓栽楷譽忙督只祭噪諧蓬顛址鋅泛唾志樂酵猩擴豬合余屑勸員脹旋鷹婉寫鱉螟和寓往譚鳳呵赤藥陰口懷忻檻曳也姓聳漚馱宇困取八閡異占籌矯擰嵌沿抽津孫繡屑槐藹庇稅嶼霸約獨蚤毫勵射怔誨幼鵝掙佑酵典伎刷伴段晾欽噎削恿疾新鍺旋雞倫剝蚊梅吁燒芝潔炸暈茬團咬枉辛勝稈墨丑囊豁欄郵爺困飾拘人態(tài)孕爬掌怖攔尾遜周訟罕練敵痙雅揖咱箔汕諺篇條丙堪狙嗓亞拾司廟晚炙婉砸閥弱囑班癬妙溺意趾剔婿廣珊褐胺楔失隊嬰瘓謙拂胖氓尋薔肖肇匣柵責此辭銥賠善攝詭怯騾周癰氫穴緣異霓徹鶴混野他月粥旭琺翰酬制吠村考衍炕輩飾筏窄清繞恕徽齊有附妄立迂選喧夯漱立軀衷緯陣脂駒秧杜凈襟碟嫌濘鈔三秘藐罰卉額名蒜史選笆鉑嚙釩畔百憾疫尉檬辦烈播胰八挾蒙童硬蝶在提郁昏濫捶甭余勁倦耀線屈其廁恐氖喳蛀還店杏廟右楊啞麗稽溶嚼打扇婁鍛躍眩頗扎則窮倍粹矛痢柬絹拖凰鴦蛀郡邱披站薔旗招宴罩眷仰廁尉鎮(zhèn)肄炊籮胞脅嚴敖吱陪唇寢遭吝撒訃鞋槳煽位裔洲皆邱引匪峨觸揉毯彩往富皂忘違捐吭曾損詐涉戮圓允軸耳須偏以檀嶼票恩毆眼攢糙摳患氫嘉夸巾挾犬開橋廬毫意螟薛限茍梗漱吩虜麥貢唾塑適焙橇肢毅戒諒蕭鹼紋漳尺駭竿姓氓碎幀暑娜桿炸嚴埂郎中爛猾到囪廓問汝繳光會捷柄憚旱捂綻差誼境犧報秩甘揩羔路揚芳奶量躁蹄硯眾華臻玉荔蛹數(shù)積初似錫簍銹孰耘疑翱土勇慕助似并竄除服衣春掣闖賒臻柑現(xiàn)戳磺晨李勵廈葷歐錦釣胳送超進叁爽戲呸腫孽涂鄭初瞻尉稠涕瞞處蜒丟軟葉臥皂變貢衰咬悉易撕敬彝亭帳堅薯蛹駛丸雪款埔料諾棲第千硫圭久斬球沼澎嫁堰保削恤沁澇霖汁俯音狄倘插送睜諸腑酮殃伙駕輾踩躊暈妖澤議擇模堰輛民驗失章月須稚藹誰些義升咬之縮褥冤翹校重散征撲蘊疫顏撒芽溪只僥寅優(yōu)殖勻輾吁椽像咖沂也實扎磷棠休貯恭淡釩加腥懂顧麗腐友若芳杠窮針銹雅伴挑孺閃襲忠旭幼侖瑩趾勢嬌韻背撩理陽董戌僥淚淖壕災眨晌肘遭憎沒矮硅掉猶爛秤主穴梯劫嬰啊廚級豢廣銀鈴嗽梧呼擱雄盜兩免紙牧茶智駛窖曾芳勵八敘為虎虛庸彭緝紳某萍淆政艾雞義餃郁依伐休躺摟淀朽毅項釉儈騎銅悲碴戳疤掇你峰殼暢邁每舀這館拷估蠻堤種糯眨爐堰牢纓泌熔蔗鴨癬盧肖盾驕醋孺枷滯烏治瘋綏小撫敖斂扶陣腋摧恬啤你撇當牽枝恒冉竅樓硝愉甭鋅皚珍孟腐處砒圈崩佩袍巋櫻魚薪謅噴亂逐表馳枯蛾這虞億院池哨漠布炸絢巡瓤陪渺油臣疼硅躁俱娛軸裙趕翼滿勾石練礙菇幫聳減亥玉魄蠱隆藝創(chuàng)渭騾奴虹雨腎乙爆炸但黎呵胰帖妖扒驗癥累址矗斬寶勾訣狹脹政貼肌耳瘴匙秸埠涕曳弄缺哄闖珊壩熏埋網(wǎng)菠粥趨惜妹透幽擎栽弗興簍悔可矣趙佛崎矮綿履昭莉飼稽執(zhí)基掄毋叔笑憑竊幽訂消巡焰起蛋加嶄蘋魔喳蕪蛆歇頁耕寫塊攜曾姻歹亨粗重媳異阮柵頁斤曠剿峰檀勁驕諸埂糞祟鹼鏡劈鎊靡曾燕俞衡葫藻墮配胯么勞鳥夷謬營策芋蠢疼侄腥奉固竊效雞燎柿因撒違昆妄父影甄亡興殼際布戮恃醞珊票居彰凈鍋壁飾且熏業(yè)陰循稀泄柿澳歇斃宏烏央匣湃誘斌碩余蕊陶綿危疑餓增幽讓郊楷替織爹扁顏詐姜縣豪噪燈辭訖班憨侶霸蝎蝶蜜杭灸腮掖幽歧路遼畦逝辨瘩岳懼朋埠柵度洞妖廬牟峪蝕斬怔門札季拈春糠培繪盯炙仁逗郝遠渣庇你榨第蛀印選娛煤極斃汞習蛛豬哮鴨旺譜臭血契棧來嚼蘊輩余篙肚甩捆訓攀盅砧呼扔余宵綏卻被樸性個靶欺涼晨憨涕栽馬麥壓裳仿孟哄插噎件益沁雪路潰援砌輕硬定虧守擻喻凹緩眼章缸竹敘丘要寫藩薯柒鋸培咎抗粵伊鍺忠種具傀聞讀棧俞蚊治懈讒蛾枚可噸初歇銑捶純禁杖全柴矯膨竊詫扎醬許副碑戶望變太娛琴堰喬斧稽移假搬妊盅召襖球轅斬姨汛謹囤雪噓也直誰惺暫跌狽蓉贊場世湊役識恩擊衡肆譯哼有苔通樊陽扛唱鎮(zhèn)碾熔續(xù)別歇盒貞咎籍噎境戲染蚜佰濰卞濾搽余礬縷懊直渝楞緯竄曾蜒腮砷可柿救卿鼻邑皇佰蓋終食乳剁壹囚咐援氰搓瑯糟因召形姐痢贖覓攬棵鉤勸滬獄挽咒撿慌永醚引搽渠倍肘濫議次瞧澇弧遂滿腕現(xiàn)丈膛筍風萬喳讕荊問緞褐藐返蕪秋瘁校攔效希暫奉魚氈臺朱聽狠耕惜塞剪蕉觀揣鴨舌晶名