注重病因診斷和針對病因治療

關(guān)于注重病因診斷和針對病因治療第1頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三心肌病定義的變遷1968-diseasesofdifferentandoftenunknownetiologyinwhichthedominantfeatureiscardiomegalyandheartfailure1980-heartmusclediseasesofunknowncause1995-diseasesofmyocardiumassociatedwithcardiacdysfunction-WHO心肌病定義第2頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

各種病因引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機(jī)械和電活動的異常，常表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張，病因多種多樣，但遺傳性很常見。最新心肌病定義—2006ACC/AHA第3頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性心肌病病變僅局限在心臟的心肌繼發(fā)性心肌病心肌的病變是全身多器官病變的一部分新的分類法—2006ACC/AHA第4頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性心肌病GeneticMixedAcquiredHCMConductiondefectsMitochondrialmyopathiesIonChannelDisordersDCMInflammatoryStress-provokedPeripartumTachycardiainducedLVNCARVC/DRCM—2006ACC/AHA第5頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三擴(kuò)張型心肌?。―CM）肥厚型心肌?。℉CM）致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）限制型心肌病（RCM）未定型心肌病

原發(fā)性心肌病心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第6頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三病毒性心肌炎演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病屬繼發(fā)性有心電紊亂和重構(gòu)尚無明顯心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，如遺傳背景明顯的WPW綜合征，長、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發(fā)性心肌病分類。中國心肌病分類心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第7頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三心肌病診斷與治療建議本建議的兩個特點：注重心肌病的病因診斷針對病因的探索性治療心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第8頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三心肌病的病因診斷遺傳性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室心肌致密化不全等遺傳性心肌病患者家族史追問很重要遺傳性心肌病基因分型和基因診斷仍有許多未解決的難題，目前尚不能作為臨床常規(guī)檢測心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第9頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三HCM的病因診斷心肌肌節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致HCM發(fā)病超過50%～85%，已發(fā)現(xiàn)15個突變基因，超過400個位點突變導(dǎo)致HCM中國漢族至少有6個基因變異與HCM發(fā)病相關(guān)HCM主要根據(jù)超聲或磁共振診斷體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖異常T波倒置者應(yīng)進(jìn)行心臟影像檢查，同時要追問家族史和家系檢查心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第10頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三肥厚型心肌病

已證實有15個基因、400余種突變與HCM相關(guān)第11頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三ARVC的病因診斷表現(xiàn)為右心室功能及結(jié)構(gòu)異常，家族性發(fā)病約占30%~50%已發(fā)現(xiàn)的突變基因包括心肌雷諾丁受體基因(RYR-2)、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盤狀球蛋白以及β型轉(zhuǎn)化生長因子(ARVC9)炎癥反應(yīng)在ARVC發(fā)病中起作用陳志堅等報道ARVC早期可表現(xiàn)為起源于右室心律失?；颊?，MRI發(fā)現(xiàn)右心室壁局限性病變，與人類巨細(xì)胞病毒感染關(guān)聯(lián)心肌病診斷與治療建議．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16第12頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三致心律失常性右室心肌病第13頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三ARVC磁共振顯像第14頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三LVNC的病因診斷兒童病例多呈家族性，可能與Xq28染色體上的G4.5基因突變有關(guān)，也可能與基因RKBP12、11p15、LMNA等相關(guān)在成年人多因心力衰竭就診時超聲心動圖檢查表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大，薄且致密的心外膜層和厚而非致密的心內(nèi)膜層，后者由粗大突起的肌小梁和小梁間的隱窩構(gòu)成，主要受累心尖部、心室下壁和側(cè)壁第15頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三Jenni,Retal.Heart2001;86:666-671左室致密化不全第16頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三Copyright?2001BMJPublishingGroupLtd.Jenni,Retal.Heart2001;86:666-671左室致密化不全第17頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)激性心肌病的病因診斷急性快速可逆性左心室收縮功能不全和左心室擴(kuò)大，心電圖表現(xiàn)為ST-抬高酷似心肌梗死，預(yù)后良好常累及左室心尖部（心尖氣球樣變）對于發(fā)生急性心肌梗死冠狀動脈造影正常又有心臟擴(kuò)大快速逆轉(zhuǎn)的病例，要考慮應(yīng)激性心肌病的診斷，同時還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行病因分析takotsubo心肌病心理刺激是常見原因我們曾診斷過類似病例，最后病因診斷是雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生高兒茶酚胺血癥導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)第18頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三Tako-TsuboCardiomyopathy第19頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三Tako-TsuboCardiomyopathy第20頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三擴(kuò)張型心肌病的定義擴(kuò)張型心肌?。―ilatedcardiomyopathy，DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)過2-維超聲心動圖診斷廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第21頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三病因和分類

1．特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻(xiàn)報道約占DCM的50%2．家族遺傳性DCM：DCM中有30%～50%有基因突變和家族遺傳背景3．繼發(fā)性DCM：參考Weigner和Morgan分析DCM病因，結(jié)合國人資料，常見類型：廖玉華等．?dāng)U張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9⑴缺血性心肌?、聘腥?免疫性DCM⑶中毒性DCM⑷圍產(chǎn)期心肌病⑸部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM⑹自身免疫性心肌?、舜x內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病第22頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制DCM大多數(shù)是散發(fā)疾?。篋CM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，抗ANT抗體、抗?1-受體抗體、抗MHC抗體和抗M2-受體抗體等被公認(rèn)為是免疫學(xué)標(biāo)志物DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)?。翰煌幕虍a(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān)廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第23頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷在進(jìn)行DCM診斷時需要排除：高血壓、冠心病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、系統(tǒng)性疾病、心包疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等病因廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm(男性)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%和(或)左心室縮短速率(FS)<25%第24頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷-強(qiáng)調(diào)病因診斷1．特發(fā)性DCM的診斷：符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除任何引起繼發(fā)性心肌病的原因2．家族遺傳性DCM的診斷：符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，家族性發(fā)病是依據(jù)在一個家系中包括先證者在內(nèi)有兩個或兩個以上DCM患者，或在DCM患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者3．繼發(fā)性DCM的診斷：繼發(fā)性心肌病特指心肌病變是全身系統(tǒng)疾病的一部分，心臟受累的程度和頻度變化很大廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第25頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的繼發(fā)性DCM感染/免疫性DCM：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有心肌炎病史或心肌活檢證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、血清免疫標(biāo)志物抗心肌抗體等酒精性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②長期過量飲酒（WHO標(biāo)準(zhǔn)：女性>40克/天，男性>80克/天，飲酒5年以上）；③既往無其他心臟病病史；④早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨立原因，建議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第26頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的繼發(fā)性DCM圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月發(fā)病心動過速DCM的診斷：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續(xù)性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續(xù)性室性心動過速等；③心室率多在160次/分以上，少數(shù)可能只有110-120次/分，與個體差異有關(guān)廖玉華等．?dāng)U張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第27頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三心肌病針對病因的探索性治療改變不良的生活方式：酒精性心肌病早期診斷與戒酒是其重要的治療原則圍產(chǎn)期心肌病是一種異質(zhì)性心肌病，大多數(shù)患者預(yù)后良好，但也有部分患者表現(xiàn)為DCM難治性心力衰竭第28頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三其他探索性治療黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治療遺傳性心肌病針對突變基因進(jìn)行基因修飾有可能成為心肌病的基因治療方法骨髓干細(xì)胞移植治療DCM有可能改善患者心功能。第29頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三治療目標(biāo)阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害有效的控制心力衰竭和心律失常預(yù)防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率廖玉華等．?dāng)U張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第30頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三病因治療不明原因的擴(kuò)張型心肌病要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的病因治療，如控制感染、嚴(yán)格戒酒、改變不良的生活方式等有些DCM類型病因和發(fā)病機(jī)理基本明了，也具有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，本建議將其治療方法放在探索性治療中廖玉華等．?dāng)U張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第31頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三藥物治療國內(nèi)多中心資料將DCM分為三期：早期：針對病因和發(fā)病機(jī)理的治療中期：針對心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低的治療晚期：針對頑固性終末期心力衰竭的治療廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第32頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三早期階段在早期階段，僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動圖顯示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn)此階段應(yīng)積極的進(jìn)行早期藥物干預(yù)治療，包括β-受體阻滯劑、ACEI，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展針對病因和發(fā)病機(jī)理的治療更為重要

廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第33頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三表1常用β-受體阻滯劑的參考劑量廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第34頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三表2常用ACEI的參考劑量廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第35頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三中期階段在中期階段，超聲心動圖顯示心臟擴(kuò)大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留的患者使用利尿劑β-受體阻滯劑:無液體潴留、體重恒定，從小劑量開始，患者能耐受則每2~4周將劑量加倍，以達(dá)到靜息心率不〈55次/min為目標(biāo)劑量或最大耐受量中重度心衰患者使用螺內(nèi)酯20mg/d、地高辛0.125mg/d有心律失常導(dǎo)致心原性猝死發(fā)生風(fēng)險的患者可針對性選擇胺碘酮治療廖玉華等．?dāng)U張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第36頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三晚期階段在晚期階段，超聲心動圖顯示心臟擴(kuò)大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現(xiàn)此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥物治療基礎(chǔ)上，可考慮短期應(yīng)用cAMP正性肌力藥物3~5天，推薦劑量為多巴酚丁胺2~5μg.kg-1.min-1，米力農(nóng)50μg/kg負(fù)荷量，繼以0.375~0.750μg.kg-1.min-1藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第37頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三藥物治療栓塞的預(yù)防：有心房顫動沒有禁忌癥的患者口服阿司匹林75～100mg/天，預(yù)防附壁血栓形成已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法令，調(diào)節(jié)劑量使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）保持在2～2.5之間改善心肌代謝：輔酶Q10片，曲美他嗪廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第38頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三非藥物治療猝死的預(yù)防：主要是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素：①糾正心衰；②糾正低鉀低鎂；③改善神經(jīng)激素機(jī)能紊亂，選用ACEI和β-受體阻滯劑；④避免藥物因素毒副作用心臟再同步化治療（CRT）：8個全球大范圍隨機(jī)臨床試驗資料提示，LVEF＜35%、NYHA心功能3-4級、QRS間期＞120ms伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重心力衰竭患者是CRT治療的適應(yīng)癥廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第39頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三外科治療左室輔助裝置治療可提供血液動力學(xué)支持，建議：①等待心臟移植，②或不適于心臟移植的患者，③或估計藥物治療1年死亡率大于50%的患者，給予永久性或“終身”左室輔助裝置治療心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法，用于常規(guī)內(nèi)科或介入等方法治療無效的難治性心力衰竭廖玉華等．?dāng)U張型心肌病．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9第40頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三針對病因的探索性治療中醫(yī)藥療法：黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效細(xì)胞移植：骨髓干細(xì)胞移植在臨床治療心肌病方面可能具有廣闊的前景基因治療：近幾年實驗研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充正常delta-SG基因、肝細(xì)胞生長因子基因治療DCM倉鼠，改善心功能和延長其壽命?；蛑委熖剿鲗⒂兄趯ふ抑委熂易暹z傳性DCM的方法廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第41頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三探索性治療方法——免疫學(xué)治療①阻止自身抗體效應(yīng)：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗β1-受體抗體選用β-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進(jìn)程②免疫吸附抗體③免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白④抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生：實驗研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進(jìn)展廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第42頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三β-受體阻滯劑抗β1-受體抗體介導(dǎo)心肌細(xì)胞損害，早期進(jìn)行美托洛爾治療，會得到更好的療效適用于心率快、室性心律失常，抗β1-受體抗體陽性的病人劑量：美托洛爾12.5mgBid，逐漸增加到美托洛爾緩釋片50～200mgqd

阻止自身抗體效應(yīng)-1廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第43頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三鈣拮抗劑地爾硫卓治療DCM適合于該病的早期藥理機(jī)制：干預(yù)抗體介導(dǎo)心肌損害和保護(hù)心肌劑量：地爾硫卓30mgtid

阻止自身抗體效應(yīng)-2廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第44頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三地爾硫卓治療DCM后心臟影像變化2000-8-11CTR0.451999-1-18CTR0.51998-9-17CTR0.6第45頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三探索性治療方法——免疫學(xué)治療①阻止自身抗體效應(yīng)：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗β1-受體抗體選用β-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進(jìn)程②免疫吸附抗體③免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白④抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生：實驗研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進(jìn)展廖玉華等．?dāng)U張型心肌?。腥A心血管病雜志，2007，35(1):5-9第46頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三DCM自身抗體的免疫吸附治療Anti-β1-adrenoceptorantibodyremovedbyimmunoadsorptioninpatientswithDCM,meanwhiletreatmentofheartfailureFollow-uponeyear，LVEFincreasing15%（22.3±3.3%to37.9±7.9%)

andLVEDddecreasing14.5%（74.5±7.1to63.7±6.0