原發(fā)性肝癌的診治-課件

原發(fā)性肝癌的診治1PPT課件內(nèi)容提要

解剖、生理病因病理：形態(tài)學(xué)、組織學(xué)▲

病程及分期▲

臨床表現(xiàn)臨床檢查診斷及鑒別診斷▲

治療2PPT課件教學(xué)大綱復(fù)習(xí)肝臟的解剖及生理。了解原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)；熟悉原發(fā)性肝癌的病因，預(yù)防。掌握原發(fā)性肝癌的病理學(xué)，病程以及分期。掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。熟悉原發(fā)性肝癌的治療。3PPT課件重點(diǎn)：原發(fā)性肝癌的分期、診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)難點(diǎn):

原發(fā)性肝癌的診斷、治療方案4PPT課件最常見(jiàn)惡性腫瘤之一國(guó)際2000年統(tǒng)計(jì)：全球肝癌56.4萬(wàn)發(fā)病，死亡54.9萬(wàn)中國(guó)肝癌30.6萬(wàn)發(fā)病，死亡30萬(wàn)我國(guó)肝癌發(fā)病占全球54.2%我國(guó)肝癌死亡占全球54.6%5PPT課件[解剖生理概要]：大?。盒螒B(tài)：比鄰：血供：6PPT課件肝臟外科實(shí)用解剖肝臟的分葉和分段:

肝臟有三個(gè)主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂正中裂將肝臟分成左半肝和右半肝

左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉以肝靜脈和門靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為8段。7PPT課件8PPT課件9PPT課件10PPT課件11PPT課件肝臟生理功能分泌膽汁:代謝功能:凝血功能:解毒作用:吞噬或免疫作用：12PPT課件[流行病學(xué)]：原發(fā)性肝癌高發(fā)于東南亞、非洲、西太平洋地區(qū)

，全世界每年新發(fā)現(xiàn)肝癌56.4萬(wàn)，占惡性腫瘤4％，我國(guó)肝癌占全世界40％—50％。歐美、北美、中東則少見(jiàn)。我國(guó)發(fā)病率約為歐美國(guó)家的10倍，主要分布在東南沿海地區(qū)、福建省同安縣、江蘇啟東。我國(guó)男女之比為3—4：1，年齡以40—55歲為主

13PPT課件[病因及預(yù)防]：肝癌的病因未完全清楚，流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究表明：就全球而言，病毒性肝炎（尤其乙型及丙型），黃曲霉素、酒精性肝硬化、血色病等因素，但就我國(guó)而言：乙型肝炎病毒感染、黃曲霉素、飲水污染為三大病因素

14PPT課件一、病毒性肝炎肝炎與肝癌二者地理分布接近肝癌病人血中有HBV感染證據(jù)在我國(guó)可達(dá)90％HBV攜帶者肝癌發(fā)病高于正常人群，危險(xiǎn)大于100倍肝癌家系中HBV呈聚集現(xiàn)象肝癌病人中有HBV—DNA整合，我國(guó)肝癌中占68.2％

分子生物學(xué)研究提示：HBV—DNA整合可激活癌基因（如：N—ras）,并使抑癌基因突變?nèi)鏟5315PPT課件二、黃曲霉素：（Aflatoxin,AFT）

AFT長(zhǎng)期低劑量或短期大劑量攝入可使動(dòng)物導(dǎo)致肝損害并誘發(fā)肝癌，流行病學(xué)調(diào)查肝癌死亡率與AFT攝入量正相關(guān)

16PPT課件三、飲水污染飲水污染致癌化學(xué)物質(zhì)是肝癌的又一危險(xiǎn)因素。飲水與肝癌實(shí)質(zhì)關(guān)系仍尚不清楚17PPT課件四、其他因素：酒精：此外有微量元素有關(guān)如血清中銅高，硒、鉬低18PPT課件預(yù)防我國(guó)一級(jí)預(yù)防的主要措施：改水、防霉、防肝炎19PPT課件[病理學(xué)]

一、形態(tài)學(xué)分類：二、組織學(xué)類型：20PPT課件形態(tài)學(xué)分類結(jié)節(jié)型、巨塊型及彌漫型按腫瘤大小，現(xiàn)在新的分類為：微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm），巨大肝癌（＞10cm）。21PPT課件巨塊形肝癌22PPT課件23PPT課件組織學(xué)類型

肝細(xì)胞性肝癌：最常見(jiàn)，我國(guó)此類型占90％，易侵犯血管形成癌栓，常伴有肝化24PPT課件膽管細(xì)胞癌：此類型約占5％，癌組織源于肝內(nèi)膽管，罕見(jiàn)合并肝硬化常表現(xiàn)浸潤(rùn)性25PPT課件小肝癌：

單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm或兩個(gè)結(jié)節(jié)直徑和≤3cm

膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，分化良好26PPT課件原發(fā)性小肝癌——橫斷面——平掃27PPT課件原發(fā)性小肝癌——橫斷面——增強(qiáng)——28PPT課件特殊型：纖維板層性肝癌歐美等國(guó)家肝細(xì)

胞癌低發(fā)區(qū)此型肝癌多發(fā)混合型：占5％29PPT課件巨塊型纖維板障性肝癌平掃30PPT課件轉(zhuǎn)移

常為血行或淋巴轉(zhuǎn)移肝細(xì)胞癌易侵犯血竇，門靜脈，肝靜脈分支和主干形成癌栓，引起肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，肝外轉(zhuǎn)移多見(jiàn)肺，約占50％，其它腎上腺、骨、腎、腦等膽管細(xì)胞癌以肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)

31PPT課件肝內(nèi)轉(zhuǎn)移32PPT課件

[病程及分期]

一、肝細(xì)胞肝癌的自然病程可分為4個(gè)階段：

1、早期亞臨床期或稱亞臨床前期

由極小的癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時(shí)間約10個(gè)月

2、亞臨床期（1期）：自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（8—9）月，中位腫瘤直徑9cm

33PPT課件3、中期（Ⅱ期）又稱臨床期：指由癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)或惡病質(zhì)中位時(shí)間約4個(gè)月，中位腫瘤直徑大于10cm4、晚期（Ⅲ期）指黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)至死亡，僅約二個(gè)月，中位腫瘤直徑大于10cm

34PPT課件二、臨床分期：國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期，19９7年分期T1：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，無(wú)血管侵犯T2：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，血管侵犯多個(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，無(wú)血管侵犯，局限一葉單個(gè)結(jié)節(jié)＞2cm，未浸潤(rùn)血管T3：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)＞2cm，血管侵犯多個(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，血管侵犯，局限一葉多個(gè)結(jié)節(jié)，＞2cm，無(wú)血管侵犯，局限一葉，伴或不伴血管浸潤(rùn)。35PPT課件T4：多個(gè)結(jié)節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支；或侵犯除膽囊外的相鄰器官，或穿破內(nèi)臟腹膜N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移36PPT課件M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0ⅢA期：T3N0M0ⅢB期：T1~3N1M0ⅣA期：T4N0~1M0ⅣB期：T1~4N0~1M137PPT課件[癥狀與體征]:

亞臨床前期及亞臨床期本身無(wú)癥狀及體征一、癥狀：

肝痛、消瘦、食欲不振、乏力、納差、腹脹為主要癥狀

二、體征：

肝大、上腹塊、黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫以及肝硬化的其他表現(xiàn)三、旁癌綜合癥：常見(jiàn)：低血糖和紅細(xì)胞增多癥，其他還有高血鈣、高血脂等

38PPT課件[臨床診斷]：一、診斷原則：通常先定性診斷后定位診斷、先非侵入性、后侵入性，但二者是相輔相成的

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）病理診斷：1、肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌2、肝組織外的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌39PPT課件

（二）臨床診斷：

1、AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者

40PPT課件2、AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、DCP、GGTⅡ、AFU等）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。

3、有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。

41PPT課件定性診斷

原發(fā)性肝癌的定性診斷需要綜合分析病人癥狀，體征及各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。42PPT課件實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：

包括：肝癌標(biāo)志物、肝功能檢測(cè)、病毒性肝炎（乙型與丙型）有關(guān)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、其他細(xì)胞因子等。

43PPT課件1、肝癌標(biāo)志物：AFP、血清酶、其他標(biāo)記①、AFP（甲胎蛋白）1956年發(fā)現(xiàn)，60年代未應(yīng)用于臨床至今被認(rèn)為肝癌中最好的標(biāo)記物，70年代用于自然人群與肝癌高危人群普查

44PPT課件AFP臨床價(jià)值：a、為專一性僅次于病理診斷方法，我國(guó)原發(fā)性肝癌60％—70％AFP高于正常值，假陽(yáng)性率僅2％。b、目前較好的早期診斷方法，可在癥狀出現(xiàn)前6—12個(gè)月作出診斷，可與影像比美并相互補(bǔ)充。c、為反映病情動(dòng)態(tài)變化和評(píng)估療效的敏感指標(biāo)。d、可檢查出根治切除術(shù)后亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移

45PPT課件②、異常凝血酶原（DCP）：1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人測(cè)出。

③、巖藻糖苷酶（AFU）：1984年國(guó)外報(bào)告對(duì)肝癌診斷有助

④、γ-谷氨酶轉(zhuǎn)肽酶同Z酶（GGT—Ⅱ）

⑤、血清維生素B12結(jié)合力：

其他鐵蛋白，癌胚抗原，尿激酶型血漿酶原激活劑抗原等46PPT課件2、肝功能檢查：

肝功能檢查對(duì)了解是否有肝病背景，對(duì)指導(dǎo)肝癌的治療、對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后等有重要意義

3、乙型肝炎病毒（HBV）感染指標(biāo)：

４、免疫指標(biāo)檢測(cè)：

５、各種細(xì)胞因子：

47PPT課件

定位診斷

１、超聲顯像（ＵＳ）

價(jià)值：①、可檢出１—２cm的占位。②、有助提示占位性病變性質(zhì)。③、確定肝癌在肝內(nèi)的位置及其與重要血管的關(guān)系。④、了解肝癌的播散與浸潤(rùn)。⑤、了解肝內(nèi)靜脈有無(wú)癌栓及其范圍。⑥、超聲引導(dǎo)下作穿刺48PPT課件優(yōu)點(diǎn)：

缺點(diǎn)：49PPT課件２、電子計(jì)算機(jī)Ｘ線體層掃描（ＣＴ）

其價(jià)值：①、了解病灶位置、大、小數(shù)目及其與血管的關(guān)系，檢出下限約為１cm。②、有助提高病變性質(zhì)相。③、指導(dǎo)外放射治療定位。④、了解肝癌是否向周圍組織器官侵犯

碘油—ＣＴ應(yīng)用

50PPT課件３、磁共振顯像（ＭＲＩ）

特點(diǎn)：①、為三維圖像。②、對(duì)軟組織的分辨率較高。③、無(wú)放射線損害。④、對(duì)血管瘤的鑒別較佳4、肝動(dòng)脈造影：5、放射性核素顯像：51PPT課件[鑒別診斷]一、AFP陽(yáng)性肝癌的鑒別診斷：二、AFP陰性肝癌的鑒別診斷：鑒別步驟為：

①、鑒別系肝內(nèi)還是肝外病變

②、若屬肝內(nèi)占位，則首先鑒別是實(shí)質(zhì)性還是液性

③、若為實(shí)質(zhì)性的設(shè)法鑒別是良性還是惡性

④、若為惡性則需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)

⑤、若為原發(fā)性需鑒別系肝癌還是肉瘤52PPT課件繼發(fā)性肝癌：肝膿瘍：肝囊蟲、肝包蟲：53PPT課件轉(zhuǎn)移性肝癌54PPT課件55PPT課件治療手術(shù)治療：非手術(shù)治療：56PPT課件一、手術(shù)治療：

1、肝切除術(shù)：適應(yīng)癥：a.一般情況良好，無(wú)明顯心肺腎等臟器質(zhì)性病變b.肝功能近正常，肝功能分級(jí)childA級(jí)c.肝蓄備功能正常d.無(wú)廣泛肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移57PPT課件（1）規(guī)則性肝葉切除：A肝三區(qū)切除B半肝切除C肝葉切除D肝段切除（2）不規(guī)則切除：局限性切除、楔形切除、腫瘤剜出術(shù)、梭形切除。58PPT課件2、非切除手術(shù)治療：①經(jīng)腹肝血管栓塞法治療優(yōu)點(diǎn)：病理診斷明確，確切判斷切除可能性，插管準(zhǔn)確，發(fā)生異位栓塞機(jī)會(huì)少。②介入法肝血管栓塞治療：TACE術(shù)適應(yīng)癥：不可手術(shù)切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)性腫瘤。59PPT課件禁忌癥：肝癌體積大于70%肝實(shí)質(zhì)，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴(yán)重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機(jī)制障礙伴出血傾向及全身衰竭者。60PPT課件3、肝移植術(shù)：61PPT課件二、非手術(shù)治療：1、肝癌的化療：全身化療效果差，以局部灌療治療為主。2、放射治療：62PPT課件3、局部治療：①無(wú)水酒精注射治療（PEI）：

20世紀(jì)80年代后期應(yīng)用。95%--99.9%無(wú)水酒精，在開(kāi)腹或B超引導(dǎo)下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡，纖維組織增生形成。適應(yīng)證：禁忌證：63PPT課件②射頻消融治療（RFA）利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)到60--110℃，單次毀損最大直徑3.5—5cm,電極針：?jiǎn)螛O、多極、