電解質(zhì)紊亂治療基本規(guī)律

關(guān)于電解質(zhì)紊亂治療基本規(guī)律第1頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三第2頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三困惑？缺什么，補(bǔ)什么；多什么，減什么經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)該補(bǔ)多少？怎么補(bǔ)？單一電解質(zhì)紊亂？復(fù)合電解質(zhì)紊亂！糾哪個(gè)？代償性電解質(zhì)紊亂應(yīng)該干預(yù)么？水---電紊亂，水？電？腎功能？腎小管功能？...........第3頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三水代謝紊亂第4頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三水的正常代謝細(xì)胞內(nèi)液含水量約占體重的40%，細(xì)胞外液約占20%；水平衡紊亂主要是指細(xì)胞外液的變化水以自由水、結(jié)合水、不易流動(dòng)水三種狀態(tài)存在于體內(nèi)水的生理功能：調(diào)節(jié)體溫、溶解作用、運(yùn)輸物質(zhì)、促進(jìn)化學(xué)反應(yīng)、潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)水的攝入：食物和飲料、內(nèi)生水水的排出：腎臟、皮膚(500ml/日)、呼吸道(350ml/日)、腸道(150ml/日)第5頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

脫水臨床上根據(jù)血清鈉濃度的高低，將脫水分為：等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水不同類(lèi)型脫水的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果不同尿量、血壓、皮膚改變、中心靜脈壓是判斷脫水和有效血容量不足的有效指標(biāo)第6頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

治療補(bǔ)液總量=已丟失的液體量+每日生理需要量（約1500ml）+當(dāng)日額外丟失量失水常伴有血鈉升高所需補(bǔ)液量=原體重×0.6×（1-140mmol/L÷所測(cè)血鈉濃度）第7頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

注意事項(xiàng)頭8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算出來(lái)的總補(bǔ)夜量的1/2，血鈉濃度下降不超過(guò)15mmol/L，即每小時(shí)下降≤2mmol/L。有低血容量休克時(shí)，應(yīng)首先同時(shí)給予膠體和等張電解質(zhì)溶液。脫水不僅是水的丟失，也包括電解質(zhì)的丟失，因此糾正脫水和糾正電解質(zhì)紊亂同時(shí)進(jìn)行。第8頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三不論何種類(lèi)型的脫水，都可能因?yàn)槊撍蛏?，甚至并發(fā)腎功能不全，因此補(bǔ)液初期不宜使用含鉀溶液；當(dāng)尿量≥30ml/H，根據(jù)血鉀結(jié)果酌情補(bǔ)充。不同類(lèi)型的脫水應(yīng)選用不同的溶液：低滲性脫水補(bǔ)充等滲氯化鈉溶液或高滲氯化鈉溶液；等滲性脫水在補(bǔ)充生理鹽水的同時(shí)補(bǔ)充5%或10%葡萄糖溶液；高滲性脫水應(yīng)選用1/2張電解質(zhì)溶液或3:2:1溶液。第9頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三補(bǔ)液總量應(yīng)包括繼續(xù)丟失量和生理需要量。繼續(xù)丟失量應(yīng)注意繼續(xù)丟失的性質(zhì)，生理需要量不低于1500ml/日，以水或葡萄糖為主。補(bǔ)液原則為先快后慢，補(bǔ)液同時(shí)需密切觀(guān)察周?chē)h(huán)狀況，如血壓、脈搏、尿量等。胃腸道補(bǔ)液是最安全有效的方法，能口服者盡量口服，不能口服應(yīng)盡早予胃管鼻飼，口服補(bǔ)液原則與靜脈補(bǔ)液相同。第10頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三有效循環(huán)血容量不足的判斷尿量血壓皮膚改變脈搏中心靜脈壓第11頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三鈉離子代謝紊亂第12頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三鈉離子的正常代謝鈉離子是體內(nèi)最重要的陽(yáng)離子之一。每千克體重含鈉量約為60mol分布：約有44%在細(xì)胞外液，9%在細(xì)胞內(nèi)液，47%在骨骼，骨骼中的鈉一部分可交換，一部分不可交換。總體可交換鈉在70%以上來(lái)源：飲食攝入和消化道分泌液的重吸收，鈉在腸道的吸收相當(dāng)完全腎臟具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)鈉離子代謝的能力，但有一定的時(shí)間滯后性，一般48小時(shí)后才達(dá)到高峰第13頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

低鈉血癥

有七種類(lèi)型：急性失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥急性稀釋性低鈉血癥慢性稀釋性低鈉血癥轉(zhuǎn)移性低鈉血癥無(wú)癥狀性低鈉血癥假性低鈉血癥第14頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鈉血癥的分類(lèi)第15頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性失鈉性低鈉血癥急性鈉離子紊亂主要通過(guò)滲透壓和血容量的變化導(dǎo)致臨床癥狀，表現(xiàn)為血容量不足或神經(jīng)-精神癥狀，應(yīng)迅速恢復(fù)血容量和血漿滲透壓補(bǔ)鈉量（mmol）=（142-實(shí)測(cè)值）×體重（kg）×0.2+繼續(xù)丟失量生理鹽水500ml——77mmol/L氯化鈉先給2/3，根據(jù)電解質(zhì)情況，酌情補(bǔ)充低鈉血癥常同時(shí)伴有低鉀，需優(yōu)先補(bǔ)鉀

第16頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性失鈉性低鈉血癥發(fā)病速度較慢，程度較輕慢性缺鈉患者，鈉丟失量大。除細(xì)胞內(nèi)鈉丟失外，骨骼鈉也被動(dòng)用補(bǔ)鈉量：按以上公式計(jì)算，結(jié)果×2倍慢性缺鈉，機(jī)體有一定的適應(yīng)和代償，補(bǔ)鈉速度不宜快，時(shí)間要長(zhǎng)第17頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性稀釋性低鈉血癥多為醫(yī)源性，以預(yù)防為主禁水常忽略食物中水的攝入、胃腸道營(yíng)養(yǎng)液、牛奶等補(bǔ)鈉：以口服為主，靜脈補(bǔ)充應(yīng)嚴(yán)格控制速度，高滲氯化鈉可迅速緩解細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)，減輕細(xì)胞水腫利尿：選擇速尿等髓襻利尿劑，甘露醇等滲透性利尿劑超濾組織間液，使血容量增加，可暫時(shí)加重稀釋性低鈉血癥，應(yīng)慎用。第18頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)移性低鈉血癥需要糾正導(dǎo)致低鈉血癥的原發(fā)因素，而不是補(bǔ)鈉假性低鈉血癥是血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，導(dǎo)致鈉濃度下降。常見(jiàn)于高脂血癥、高球蛋白血癥，無(wú)需補(bǔ)鈉無(wú)癥狀性低鈉血癥主要見(jiàn)于正常妊娠和慢性消耗性疾病等，一般無(wú)需處理第19頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性失鈉性低鈉血癥COPD合并高碳酸血癥，低鈉原因：利尿劑致鈉排出增加攝入減少水潴留腎小管保鈉作用減弱，鈉、氯排出增加機(jī)械通氣后迅速糾正呼酸，pH值升高，鉀離子下降，導(dǎo)致鈉泵活性降低，血鈉下降。故低鉀血癥、低鈉血癥常同時(shí)存在。第20頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三處置要點(diǎn)低鉀血癥合并輕度低鈉血癥：只需補(bǔ)鉀低鉀血癥合并中度低鈉血癥：以補(bǔ)鉀為主，少量補(bǔ)鈉低鉀血癥合并嚴(yán)重低鈉血癥：鈉、鉀同時(shí)補(bǔ)充，以補(bǔ)鉀為主單純低鈉血癥、血鉀正常低限水平：補(bǔ)鈉的同時(shí)補(bǔ)鉀低鈉合并高鉀：補(bǔ)鈉后血鉀會(huì)下降第21頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三頑固性低鈉血癥

在慢性呼衰患者中，部分患者按細(xì)胞外液的缺鈉量補(bǔ)充氯化鈉，仍無(wú)法補(bǔ)足，稱(chēng)“頑固性低鈉血癥”骨骼鈉、細(xì)胞內(nèi)液鈉丟失腎小管代償性排氯增加、保鈉作用減弱，導(dǎo)致治療效果降低采用加倍量補(bǔ)充可基本恢復(fù)至正常低限水平補(bǔ)鈉量（mmol/L）=（142-實(shí)測(cè)值）×體重（Kg）×0.2×2第一天補(bǔ)充2/3，次日補(bǔ)充1/3第22頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意：速度：24小時(shí)均勻輸入，血鈉升高速度以每小時(shí)1-2mmol/L為宜心功能不全或明顯稀釋性低鈉時(shí)，補(bǔ)鈉量可適當(dāng)減少，糾正時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)10%NaCl20-40ml+NS或5%GNS500mlIVGTT

濃度一般不需超過(guò)2%（理論上可達(dá)3%）同時(shí)口服10%NaCl30-40ml/日第23頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三高鈉血癥分型急性高鈉性高鈉血癥慢性高鈉性高鈉血癥急性濃縮性高鈉血癥慢性濃縮性高鈉血癥轉(zhuǎn)移性高鈉血癥第24頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性高鈉性高鈉血癥原因含鈉物質(zhì)補(bǔ)充過(guò)多嚴(yán)重組織、器官損傷，出汗和呼吸道水分排出較多應(yīng)激狀態(tài)：醛固酮分泌增多，鈉、水潴留高血糖：產(chǎn)生滲透性利尿顱腦損傷、腦血管意外、垂體腫瘤：下丘腦和垂體激素分泌異常第25頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療利尿：髓襻利尿劑限鈉補(bǔ)水：口服、鼻飼最安全，也可用5%GS血透血鈉濃度下降速度：每小時(shí)1-2mmol/L第26頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性濃縮性高鈉血癥實(shí)質(zhì)上是高滲性脫水口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)充5%GS低血容量休克時(shí)，快速給予膠體和等張電解質(zhì)溶液。第1小時(shí)補(bǔ)充1000—2000ml先快后慢，觀(guān)察周?chē)h(huán)狀況：血壓、脈搏、尿量第27頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三鉀離子代謝紊亂第28頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三鉀離子的正常代謝鉀離子是細(xì)胞內(nèi)液中含量最高的陽(yáng)離子，約占陽(yáng)離子總量的98%攝入：飲食和胃腸道分泌液，從胃腸道進(jìn)入體內(nèi).消化液的含鉀量非常大，消化液的丟失和飲食不佳是發(fā)生低鉀的最常見(jiàn)原因.

排出：以腎臟排出為主，也可從糞便、汗液排出機(jī)體調(diào)節(jié)鉀離子有2個(gè)環(huán)節(jié)：一是細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)：血液中的鉀80%進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，但速度慢，約15小時(shí)才能達(dá)到平衡；二是通過(guò)腎臟的分泌和重吸收第29頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鉀血癥分型急性失鉀性低鉀血癥慢性失鉀性低鉀血癥轉(zhuǎn)移性低鉀血癥稀釋性低鉀血癥第30頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性失鉀性低鉀血癥治療去除致病因素，恢復(fù)正常飲食補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀量（mmol/L）=（4.2-實(shí)測(cè)值）×體重（Kg）×0.6+繼續(xù)丟失量+生理需要量第一天補(bǔ)充2/3，次日補(bǔ)充1/3；常用5%GS500ml+10%KCl15ml

控制速度，先快后慢，均勻輸入血鉀濃度正常后，仍需補(bǔ)充氯化鉀溶液數(shù)日口服保鉀利尿劑方法：以口服為主，輕、中、重分別補(bǔ)鉀3、6、9g第31頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性失鉀性低鉀血癥治療補(bǔ)鉀速度無(wú)需過(guò)快，每日升高0.2-0.4mmol即可中重度低鉀血癥應(yīng)避免鈉的攝入鉀濃度正常后應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)鉀1周左右，甚至更長(zhǎng)常伴有低鎂血癥，需同時(shí)補(bǔ)充鎂離子第32頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性高碳酸血癥伴低鉀血癥原因鉀攝入減少腎臟保鉀功能差+利尿腎功能代償性排氯增多、排鉀增多鉀轉(zhuǎn)移：呼衰糾正后，pH值上升，鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)治療預(yù)防PaCO2緩慢下降pH上升0.1，血鉀濃度下降0.1mmol/L補(bǔ)鉀：呼酸，鉀濃度中等水平時(shí)，即可補(bǔ)鉀第33頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三高鉀血癥分型急性鉀增多性高鉀血癥慢性鉀增多性高鉀血癥轉(zhuǎn)移性高鉀血癥濃縮性高鉀血癥主要原因入量增多排出減少分布異常第34頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三各種情況的高鉀血癥都應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，同時(shí)通過(guò)靜脈給予足夠的熱量和氨基酸，保持正氮平衡治療原發(fā)病和避免誘發(fā)因素是治療高鉀血癥的最根本措施第35頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性鉀增多性高鉀血癥治療應(yīng)采取綜合措施對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性作用鈣鹽的應(yīng)用：心律不齊時(shí)，10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜注；可維持30-60min；最多2次；已用或擬用洋地黃者要限制使用。鈉鹽：高滲鹽水抗心律失常藥物促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)5%NaHCO3100ml靜滴極化液：10%GS+胰島素3-4：1促進(jìn)鉀排出：利尿劑、血透控制鉀攝入：嚴(yán)格控制飲食，靜脈補(bǔ)充熱量和氨基酸第36頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三

慢性鉀增多性高鉀血癥，機(jī)體有一定的適應(yīng)和代償，治療時(shí)應(yīng)使血鉀水平逐漸下降，否則可能使細(xì)胞內(nèi)外的離子梯度加大，加重臨床癥狀濃縮性高鉀血癥是血液濃縮（脫水）所致，治療原則是迅速增加補(bǔ)液量COPD呼衰合并高鉀血癥，主要是轉(zhuǎn)移性高鉀血癥，但多存在細(xì)胞內(nèi)缺鉀，治療不當(dāng)易發(fā)生低鉀血癥高鉀血癥合并低鈉血癥：實(shí)質(zhì)上是低鈉血癥導(dǎo)致鈉泵活性減弱，鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。治療核心是補(bǔ)鈉第37頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)戰(zhàn)篇第38頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例一女,42歲,有冠心病及COPD病史,長(zhǎng)期低鈉飲食,逐漸出現(xiàn)乏力、納差,活動(dòng)后呼吸困難,伴輕咳、少量白痰。血液化驗(yàn):血紅蛋白和白細(xì)胞正常,血小板44萬(wàn)/mm3;血白蛋白22g/L。血:Na+118mmo/L、K+2.6mmol/L、Cl-84mo/L、HCO3-31mmo/L動(dòng)脈血?dú)?pH7.37、PaO265mmHg、PaCO253mmHg、HCO3-30mmo/L,胸片無(wú)明顯異常;診斷:①COPD(緩解期)、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂,②冠心病。治療：抗生素、氣道擴(kuò)張劑，糖鹽水500ml+10%氯化鉀10ml+10%氯化鈉10mlivgtt,qd;5%糖水500ml+10%氯化鉀10ml+10%氯化鈉10ml,ivgtt,qd;白蛋白10g,ivgtt,qd等治療。補(bǔ)液量3000ml/d。3天后神志變模糊伴全身水腫加重復(fù)查血Na+114mmol/L、K+2.8mmU/L、Cl-75mmo/L、HCO3-35mmol/L,血?dú)夥治鯬aCO2120mmHg,PaO262mmHg,pH7.20、HCO3-38mmol/L。應(yīng)給予氣管插管機(jī)械通氣,但家屬拒絕,故加用經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣、呼吸興奮劑、補(bǔ)高滲鹽水和氯化鉀.......

診斷不恰當(dāng)治療不合理電解質(zhì)紊亂慢性缺鈉性低鈉血癥慢性低鉀血癥合并轉(zhuǎn)移性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒低氯血癥慢性低鎂、低磷血癥隱匿性腎小管損傷抗生素？計(jì)算公式？出入量？〔Na+〕+〔K+〕+〔HCO3-〕〔Ca2+〕+〔Mg2+〕+〔H+〕神經(jīng)肌肉應(yīng)激性∝心肌第39頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方案調(diào)整鉀鈉同補(bǔ)，鉀>鈉氯轉(zhuǎn)移,輔以谷氨酸鈉\谷氨酸鉀\門(mén)冬氨酸鉀補(bǔ)鉀:(4.2-2.8)*55*0.6=46.2mmol~3.5g~7g補(bǔ)鈉:(142-114)*55*0.2*2=616mmol~36g(142-114)*55*0.6*0.7=646mmol~38g~25g適當(dāng)補(bǔ)鎂,補(bǔ)磷補(bǔ)鉀時(shí)避免高糖及高鈉補(bǔ)充補(bǔ)充白蛋白20g/d,補(bǔ)利結(jié)合第40頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三療效觀(guān)察二日后復(fù)查血:Na+131mmol/L、K+3.8mmol/L、Cl-99mmol/L、HCO3-35mmol/L,白蛋白升至34g/L。同時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣等措施綜合治療下,患者神志轉(zhuǎn)清,肌力恢復(fù),水腫明顯改善。動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果:pH7.47,PaO285mmHg,PaCO256mmhg。

三日后患者神志清醒,肌力正常,咳嗽有力,水腫消失,停用無(wú)創(chuàng)通氣。復(fù)查血:Na+138mmol/L、K+4.4mmol/L、Cl-103mmol/L、HCO3-32mmol/L,白蛋白38g/L。動(dòng)脈血?dú)?pH7.49、PaO282mmHg、PaCO247mmHg、HCO3-30mmol/L四日后恢復(fù)正常飲食，口服氯化鉀4克/日;生理鹽水500ml+門(mén)冬氨酸鉀鎂20ml,ivgt,qd。維持1周,血電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)庹?尿電解質(zhì)排出基本正常,患者可自由活動(dòng)。第41頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三電解質(zhì)紊亂的幾個(gè)基本規(guī)律第42頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三電解質(zhì)紊亂的幾個(gè)基本規(guī)律

鈉-鉀-ATP酶電中性定律氯離子轉(zhuǎn)移急性離子轉(zhuǎn)移：紅細(xì)胞，體細(xì)胞（機(jī)體總量不變）慢性離子轉(zhuǎn)移：腎小管上皮細(xì)胞(腎功能代償，機(jī)體總量變化)第43頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三與電解質(zhì)有關(guān)的基本規(guī)律

－鈉泵與氫－鉀競(jìng)爭(zhēng)鑲嵌在細(xì)胞膜磷脂雙分子層之間的一種特殊蛋白質(zhì)，具有ATP酶的活性H+－Na+和K+－Na+（3個(gè)Na+=2個(gè)K+和1個(gè)H+），相互競(jìng)爭(zhēng)維持細(xì)胞內(nèi)高鉀和細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞興奮性的基礎(chǔ)：靜息電位、動(dòng)作電位抑制鈉泵：低溫、缺氧、低鎂、CO中毒等激活鈉泵：胰島素、兒茶酚胺、合成代謝增強(qiáng)第44頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律

－氯離子轉(zhuǎn)移生理情況下發(fā)生在紅細(xì)胞內(nèi)外，伴隨HCO3-的反向移動(dòng)，從而保持細(xì)胞內(nèi)外的滲透平衡和細(xì)胞內(nèi)外兩個(gè)區(qū)域的電中性，并最終達(dá)到運(yùn)輸CO2的目的，該過(guò)程發(fā)生迅速。類(lèi)似的反應(yīng)也發(fā)生在腎小管，但進(jìn)入小管腔的離子隨尿液排除體外，從而調(diào)節(jié)HCO3-和CL-的含量，該過(guò)程較緩慢，72h后達(dá)最大調(diào)節(jié)水平，習(xí)慣上稱(chēng)為腎功能代償?shù)?5頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律

－電中性定律

細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度可以不平衡而產(chǎn)生電位差，但兩個(gè)區(qū)域內(nèi)的正負(fù)電荷數(shù)一般是相等的，從而保持電中性。酸堿物質(zhì)實(shí)質(zhì)也是一種電解質(zhì)，即H+帶正電荷，HO-帶負(fù)電荷，也必須遵守電中性原理。任何一種性質(zhì)離子濃度的上升必須伴隨另一種性質(zhì)離子濃度的上升或同種性質(zhì)其他離子濃度的下降。第46頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三01診療過(guò)程關(guān)注內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿）變化，理解基本規(guī)律02電解質(zhì)離子(Na+、K+、CL-)和HCO3-、H+等酸堿離子，相互影響，動(dòng)態(tài)平衡。03盲目的對(duì)癥治療會(huì)導(dǎo)致復(fù)合性離子紊亂或頑固性離子紊亂04急性離子轉(zhuǎn)移機(jī)體總量不變，微調(diào)可能解決問(wèn)題；慢性離子轉(zhuǎn)移時(shí)，則血濃度和機(jī)體總含量都會(huì)發(fā)生變化，調(diào)整幅度大。幾點(diǎn)體會(huì)第47頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三男性,52歲,乙型肝炎后肝硬化多年,因肺炎并腹水、胸腔積液、下肢水腫,收入重癥監(jiān)護(hù)室。入院檢查，血常規(guī)：血紅蛋白90g/L,白細(xì)胞和血小板稍降低,尿常規(guī)基本正常,血Na+122mmol/L、K+3.7mmo/L、Cl-87mmol/L、HCO3-22mmol/L,血肝功結(jié)果為膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高,白蛋白32g/l,腎功能正常,胸片示“肺炎”吸收好轉(zhuǎn),心電圖檢查未見(jiàn)異常。診斷：社區(qū)獲得性肺炎;乙型肝炎后肝硬化;電解質(zhì)紊亂(低鈉低氯血癥)治療：抗感染、保肝治療外,同時(shí)補(bǔ)充氯化鈉6.5g/日;白蛋白12.5g,

Ivgtt,2次/日;雙氫克尿噻25mg,2次/日;螺內(nèi)酯20mg,2次/日病例二第48頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三療效觀(guān)察2天后患者尿量增多,水腫改善。復(fù)查血Na+138mmol/L、K+3.6mmol/L、Cl-102mmol/L、HCO3-24mmol/L。

3天后患者水腫明顯改善,胸、腹水明顯減少,復(fù)查血Na+147mmo/L、K+3.9mmol/L、Cl-110mmol/L、HCO3-23mmoo/L,肝功有恢復(fù),白蛋白38g/L,球蛋白31g/L,停用氯化鈉和白蛋白,改雙氫克尿噻為呋塞米20mg,2次/日,口服,以促進(jìn)鈉、氯的排出。

4天后水腫和胸、腹水進(jìn)一步改善,但患者煩躁不安,復(fù)查血Na+155mmol/L、K+3.9mmol/L、Cl-117mmol/L、HCO3-23mmo/L。

5天后水腫緩解,胸、腹水基本消失,患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài),復(fù)查血肝功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn),血氨正常。血Na+162mmol/L、K+3.7mmol/L、Cl-12mmol/L、HCO3-23mmo/L。復(fù)查胸片:肺炎基本吸收。第49頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三療效整體好轉(zhuǎn)，意識(shí)障礙的原因是什么補(bǔ)鈉量不多,肺炎和肝功能損害也迅速好轉(zhuǎn),同時(shí)應(yīng)用的利尿劑(雙氫克尿噻和螺內(nèi)酯)都有排鈉、排氯作用,為什么很快出現(xiàn)高鈉、高氯血癥。出現(xiàn)高鈉血癥后,肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn),停用靜脈和口服氯化鈉,增強(qiáng)排鈉利尿劑作用;而腎臟調(diào)節(jié)鈉代謝的能力強(qiáng)大,為什么高鈉血癥仍迅速加重,并出現(xiàn)明顯的精神癥狀。高鈉血癥究竟該如何治療問(wèn)題第50頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三鈉含量經(jīng)驗(yàn)評(píng)估1、缺鈉:急性缺鈉：(142-122)*60*0.2=240mmol~14g慢性缺鈉：(142-122)*60*0.2*2=480mmol~28g~18g2、水中毒鈉含量增多：正常細(xì)胞外液含鈉量：142*60*0.2=1704mmol~100g重度水腫增加10%：1704mmol/18L=95mmol額外增加鈉含量：（122-95）*18L=396~23g+19=42g分析低鈉血癥原因和評(píng)估水腫程度很重要稀釋性低鈉血癥、重度水腫（水中毒）水中毒首選限鈉排水，水利尿，排水>排鈉第51頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三高鈉血癥的治療(1)治療原則:暫停補(bǔ)鈉，增加補(bǔ)水量，以胃腸道為主，同時(shí)應(yīng)用呋塞米增加鈉、氯的排出。

(2)具體治療:①每次口服水300~500ml,大約1次/2小時(shí),睡眠時(shí)停用,24小時(shí)大約飲水9次,約3500ml。根據(jù)患者的感覺(jué)適當(dāng)調(diào)整;②5%葡萄糖液2500ml+10%氯化鉀50ml,ivgtt,24小時(shí)內(nèi)均勻滴注;③呋塞米20mg,iv,8h,根據(jù)尿量調(diào)整。第52頁(yè)，講稿共58頁(yè)，2023年5月2日，星期三療效評(píng)價(jià):第1天：24小時(shí)尿量4200ml,精神癥狀好轉(zhuǎn),血電解質(zhì)：Na+154mmol/L,K+3.7mmol/L、Cl-109mmo/L、HCO3-25mmol/L。第2天：24小時(shí)尿量3100ml,精