高血壓急癥的治療與進(jìn)展楊艷敏

高血壓急癥治療與進(jìn)展阜外心血管病醫(yī)院

心內(nèi)科急重癥中心

楊艷敏1高血壓危象的有關(guān)數(shù)據(jù)1939年Keith和他的同事們發(fā)表了第一篇關(guān)于高血壓危象的大樣本臨床調(diào)查，結(jié)論是：未經(jīng)治療的高血壓危象年病死率達(dá)79%，中位數(shù)壽命為10.5個月在臨床應(yīng)用降血壓藥物治療之前，大約7%的高血壓病人屬于高血壓急癥研究顯示：1-2%的高血壓患者將會發(fā)生高血壓危象KeithNM,WagenerHP,BarkerNW.Somedifferenttypesofessentialhypertension:theircourseandprognosis.AmJMedSci1939;197:332–343LaraghJ.Laragh’slessonsinpathophysiologyandclinicalpearlsfortreatinghypertension.AmJHypertens2001;14:837–854McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749–767VidtDG.Currentconceptsintreatmentofhypertensiveemergencies.AmHeartJ1986;111:220–2252“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期

知曉率治療率控制率 高血壓急癥 發(fā)病率 美國 70%59% 34%1-2%

（占高血壓患者）中國 30%24%6%5%3高血壓危象的原因停藥調(diào)整用藥不當(dāng)應(yīng)激重要臟器供血不足

高血壓危象---一定有誘因！4高血壓危象高血壓急癥高血壓亞急癥5高血壓急癥與亞急癥美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會7次報(bào)告（JNC7）中國高血壓防治指南2005年修訂版ESH／ESC2007年高血壓治療指南高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：——血壓嚴(yán)重升高（常>180/120mmHg）——并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)?！ǜ哐獕耗X病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。6高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無對近期預(yù)后有否影響有無住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時至數(shù)天7高血壓急癥的三層含義血壓升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害臨床綜合癥8高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說明當(dāng)血壓升高到180/120mmHg或更高時，建議：

-確定血壓確實(shí)升高到這一水平

-尋找到臟器受損的表現(xiàn)，并會對短期預(yù)后產(chǎn)生影響，則說明是高血壓急癥在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重 并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高－如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者－并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死血壓顯著升高不伴靶器官受損（SBP）>220mmHg和（或）（DBP）>140mmHg，9高血途壓亞敘急癥德的幾私點(diǎn)說卷明血壓孕升高革不伴葉有臟刺器受禾損：一些占癥狀皺如中雕度頭導(dǎo)痛，擁鼻衄品，類斬眩暈覽感，夜耳鳴科等，靜當(dāng)沒怪有臟虎器受鋸損的北客觀傘表現(xiàn)隔時，說不說后明是跪重癥猶，不蛇會發(fā)脫展成山不良咽的后房誠果注射的用降強(qiáng)壓藥晚或口仰服速郵效降凝壓藥牢并不道推薦暖用于中無臟顧器受殖損的妙血壓軌升高-初期胡快速稀的血郵壓下題降不余改善遵長期藍(lán)的血缺壓控頑制-突然稀血壓豬的下比降會陣伴隨捧嚴(yán)重里的神打經(jīng)系劈燕統(tǒng)并域發(fā)癥短時悔（幾叛小時蒜）的臘監(jiān)測窗和重催新測艇量是肅有必衫要的誦。休陷息可佩以使梅血壓缺下降喘。但河監(jiān)測凳中，攔如果蠻血壓予數(shù)值輸仍然遲維持茅較高龜，通裕常需犁要對劇高血餓壓進(jìn)浩行處斃理10高血叫壓急危癥的姐病理皇生理全身貞血管注抵抗血管短收縮雪因子內(nèi)皮著細(xì)胞駕損傷細(xì)小量動脈泊纖維結(jié)節(jié)鵝壞死缺血激發(fā)饒凝血巖和血夢小板笑，纖維漿素沉唯淀血管烤自動功調(diào)節(jié)功能斜喪失惡性壤循環(huán)靶器岔官受元損觸發(fā)塞因素案疊加剪于原逗有高橫血壓宮的基爺?shù)A上11面對灰高血餃壓急蛛癥的艦思考血壓布增高脖的誘殿因是挺什么有沒脫有比蓄降壓挽更重訴要的場處理是否壩屬于每高血需壓急恰癥是否匙需要嘩立即播降壓降壓帆有否股風(fēng)險(xiǎn)第一憂階段炭目標(biāo)稀血壓快是多項(xiàng)少？什么煎時間誼口服蹈降壓姑藥12高血刑壓急本癥的板特殊撕情況有時牲候不占需要卡降壓輩藥物有時種降壓鍬弊大往于利重視被神經(jīng)母內(nèi)分蘭泌和當(dāng)應(yīng)激鉤作用顧及池到潛瘋在的行容量仰不足尤其贊老年航人13高血孟壓急披癥的挨治療須原則根據(jù)射不同盲的臨唉床情冠況，個體腰化治話療方浴案（健靶器觀官灌丹注、軍基礎(chǔ)摩血壓區(qū)等）選擇侍合適顆的藥緣瑞物控制斃降壓界的節(jié)支奏和攝目標(biāo)因，適時陳將血毯壓降至安美全范堅(jiān)圍14高血蘋壓急差癥的藥物治療原則使血進(jìn)壓迅速憲下降到安仙全水筒平，控以預(yù)瓦防進(jìn)幫行性碗或不育可逆杜性靶冬器官蝦損害又不揉使血慎壓下弱降過快捎或過贊度，否孝則會詠引起逝局部絲式或全本身灌療注不念足保證旨靶器通官的羊灌注15降低鑒血壓友的顧鵲慮臟器腸供血枕不足粥（組是織灌皺注不傍足）藥物防對冠外狀動沿脈和隆腦血土管的器“竊土血作益用”擴(kuò)血因管藥悶加重流顱內(nèi)步壓增杠高心率但加快儲，氧盞耗增漫加降壓頃藥物泡的其梯他副豈作用主要晨的顧謠慮是莫：腦奇、心亞、腎16正確澡把握流高血貿(mào)壓急奮癥的燦降壓蓬幅度慢性休高血興壓患戀者腦勺血流球自動稻調(diào)節(jié)繭閾上掙調(diào)腦血勉流自倍動調(diào)稼節(jié)閾訂下限輸上豎限正?；⑷薓B炸P闊6浸0m貪mH山g離1肌20事m缸mH忽g慢性脫高血角壓患蠟者的MB奏P驕1蜓00怪-1鼻20烏mm范Hg厘15抖0-悲16畜0m鳥mH再g灌注質(zhì)低于仰下限--叼-低灌頃注仆高軟于上若限--偷-高灌臺注高血闖壓患渠者自晶動調(diào)欲節(jié)閾耍的低殘限也敞有變淋異，載注意托個體鼓差異腦血些流量正常示人高血材壓病密人平梢均錦動漲脈掙血題壓腦血逢管病社病人17除動振脈夾氣層：30俯’將血卵壓降挪至正炒常SB扶P落10返0m紋mH復(fù)g1。JN沸C番VI烈IMB掏P從<=鼓2希5%16欲0/崇10深0-繳11蹲0m巷mH料g正常餅血壓幾分醫(yī)鐘-沃1小時第1步第2步第3步2完-谷6小時24鹽-4蜻8小時美國JN劇C吐VI夸I高血嗚壓急腸癥降董壓目銳標(biāo)把握研降壓盤節(jié)奏,控制跑降壓悠幅度,保證州器官宴灌注18不同辨臟器辣受累罷降壓姨的緊灑急度降壓時間降壓幅度或目標(biāo)值mmHg主動脈夾層15-30分鐘SBP100正常范圍急性冠脈綜合征1小時正常范圍急性肺水腫兒茶酚胺危象子癇6-12小時正常范圍高血壓腦病2-4小時DBP100-110(或降低10-15）胡大墨一，污高血蟻壓急受癥—新認(rèn)澆識與嚷臨床薯實(shí)踐油。中冤國危紀(jì)重癥土急救弊醫(yī)學(xué)20烤03年9月第15卷第9期19美國腰缺血醬性卒常中指孫南（20眉07）動脈董血壓惰處理伐仍然推矛盾勒，許蹦多患植者在現(xiàn)發(fā)病24小時井血壓爛自動叮降低膜，一憂般認(rèn)呼為應(yīng)盛該謹(jǐn)蟲慎對及血壓倡進(jìn)行起處理(I類C)，除蒙非患興者有咐其他噸內(nèi)科趨指征暢需要醬緊急盞降壓需要散溶栓劑治療債的患丹者.在溶困栓治跨療前鞏血壓巾應(yīng)該漂維持18架0/臂11鎮(zhèn)0m庫mH跡g(稱I類B)。在半溶栓尤治療鑒前24小時黃，血洪壓應(yīng)捆該低攻于18墓0/幫10播5m撒mH慎g過度爬血壓卵升高打應(yīng)降津壓治植療，米一般申在發(fā)嘴病前24小時匠降低15％，行需要繩降壓臘治療蹲的血捏壓水溫平還很不清鏡楚，即一般掩認(rèn)為牽使SB蹈P>吊22俊0mmHg或者DB毫P>1惱20度m羨m最Hg(I類C)，降辟壓對預(yù)后影草響的拴研究結(jié)正在要進(jìn)行眾中，掠我們暗拭目對以待20St錫ro溫ke亡.傻20乳07嘆;3奇8:時16混55蹲-1廈71疾120出血芬性腦罩卒中降壓爐對腦含循環(huán)煎的利樂弊仍景不明罩確降壓崗可減培少再要出血塔和腦址水腫票，但磁有可夸能加怨重腦跪缺血攪。處理紫較腦叼梗塞鉤積極目前壺仍無兆臨床如試驗(yàn)到證據(jù)降低顱內(nèi)謠壓重于堪降血背壓21出血廉性卒逢中AH姿A/縣AS收A廉Gu姻id闖el證in答es困f誘or罵M碼an務(wù)ag跑em羅en李t憲of專S漢po嫂nt怒an捆eo錦us精I(xiàn)急CH千i妻n昨Ad巾ul予ts遭2槍00竄7西Up類da格te22高血花壓急販癥的照治療旗目標(biāo)急性浩期－血潛壓管揭理（己治療難手段葉）－保踏護(hù)恢怎復(fù)靶器侵官功能探（治命療目爆的）－血佩壓水管平與城靶器日官損貨傷不紛一致幫（血壓涉數(shù)值倍的降屑低并害不是開一種疾治療冶有效膽的中定介標(biāo)案準(zhǔn)）慢性岔期－靶目盆標(biāo)血雁壓－額粉外的注臟器鑒保護(hù)券作用23降低漁心腦鵝血管守事件這是降盟壓治獻(xiàn)療的鋸根本呀目的ESC2007指南降低面心腦祝血管媽事件旦風(fēng)險(xiǎn)2005中國高血壓防治指南JNC-7高血屢壓治洗療JN飾C-是7中國溜高血乞壓指惹南Jo誕ur罷na聲l救of補(bǔ)H唐yp鐵er驕te鏡ns當(dāng)io令n,訂20盲07竿,2無5:沿11恢-5溜-1輸18鎖724高血矩壓急舍癥藥悟物選船擇從藥靈物作電用特省點(diǎn)上誰選擇皆藥物-起效堆時間-持續(xù)染時間-不良再反應(yīng)-重要換臟器悄組織味灌注原則葬上，照選擇作短效已的靜刊脈降卡壓藥梳迅速脾降壓幻玉，同時衰又要案避免左過度楚降壓陣，保強(qiáng)護(hù)靶介器官根據(jù)勞受累愛靶器頌官選滋擇藥匹物25降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10g/kg/minIV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10g/kg/minIV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500g/kgIV此后50-300