醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述課件

醫(yī)療質(zhì)量安全管理蚌埠五和醫(yī)院目錄醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)療安全管理2病案復(fù)印程序3蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量概念：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性以及強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果、醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院(醫(yī)療)服務(wù)質(zhì)量。內(nèi)容：診斷是否正確、及時(shí)、全面;治療是否及時(shí)、有效、徹底;診療時(shí)間的長(zhǎng)短;有無(wú)因醫(yī)、護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來(lái)不必要(心理或生理)的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故;醫(yī)療工作效率的高低;醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度;醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益;病人生存質(zhì)量的測(cè)量;病人的滿意度。蚌埠五和醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求

管理核心、管理體系、管理組織規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)常抓基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)重點(diǎn)、總結(jié)終末追溯制度、監(jiān)督機(jī)制、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)安全、服務(wù)周到、持續(xù)改進(jìn)分配制度、掛鉤質(zhì)量、重點(diǎn)傾斜蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量層級(jí)院級(jí)質(zhì)量管理：組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量的具體實(shí)施、監(jiān)管、檢查、統(tǒng)計(jì)、分析、整改科室質(zhì)量管理：組織協(xié)調(diào)本科室質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的個(gè)體管理蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理1基礎(chǔ)質(zhì)量管理2環(huán)節(jié)質(zhì)量管理3終末質(zhì)量管理蚌埠五和醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量管理指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理。主要就是各種制度、規(guī)范的建立和完善如：人員、技術(shù)、物質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、時(shí)間、環(huán)境、信息、十三項(xiàng)核心制度蚌埠五和醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1、對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理，也是運(yùn)行過(guò)程中的質(zhì)量管理。

診斷、治療、護(hù)理、服務(wù)、查房、手術(shù)、搶救病歷、制度、執(zhí)行、檢查、費(fèi)用※核心制度2、醫(yī)務(wù)處主要監(jiān)管內(nèi)容

病案質(zhì)量、核心制度、危急值、臨床路徑、單病種、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、危重病人、住院超30天病人、非計(jì)劃再手術(shù)、不良事件報(bào)告蚌埠五和醫(yī)院終末質(zhì)量管理終末質(zhì)量管理各種技術(shù)、指標(biāo)的完成情況評(píng)價(jià)。診斷符合、病床使用、確診時(shí)間、療程長(zhǎng)短、治療結(jié)果、費(fèi)用高低、并發(fā)癥狀、院內(nèi)感染、滿意程度、統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、及時(shí)反饋、延伸服務(wù)主要是通過(guò)歸檔病案以及各科室相關(guān)登記本的質(zhì)量檢查，各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)反饋。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法單一病例評(píng)價(jià)：以病歷記錄作為資料，按治療過(guò)程進(jìn)行判斷。統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法綜合指數(shù)評(píng)價(jià)病種質(zhì)量控制：選擇病種、制定標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施控制、考評(píng)方法。質(zhì)量控制圖表控制醫(yī)療缺欠：診斷、治療、病歷、搶救、手術(shù)、護(hù)理、感染、其他蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)法床位平均使用率≧90%

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≧19次/年平均住院日≦16天院內(nèi)麻醉死亡率≦0.02%院內(nèi)術(shù)后死亡率≦1%(10天內(nèi))院內(nèi)分娩死亡率0.25%院內(nèi)新生兒死亡率≦0.5%會(huì)診率15-20%無(wú)菌切口感染率≦0.5%不必要手術(shù)率≦5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會(huì)次數(shù)15-20%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≧90%蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理手術(shù)前后診斷符合率≧９５％危重病人搶救成功率≧８０％臨床與病理診斷符合率≧６０％醫(yī)院感染漏報(bào)率≦１０％醫(yī)院感染率≦１０％輸血（夜）反應(yīng)率？%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧９０％危重病人護(hù)理合格率≧９０％出入院診斷符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ機(jī)陽(yáng)性率≧７０％器械消毒滅菌合格率≧１００％全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≧９０％蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≦２）免疫室間質(zhì)評(píng)在全國(guó)平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲級(jí)病歷合格率≧９０％處方合格率≧９５％蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖質(zhì)量因素分析圖：因果圖、排列圖質(zhì)量控制圖

1.計(jì)量指標(biāo)控制圖(正態(tài)分布)

單值控制圖、極差控制圖平均數(shù)控制圖、積累和控制圖尤登氏控制圖、標(biāo)準(zhǔn)化控制圖中位數(shù)控制圖

2.計(jì)數(shù)指標(biāo)控制圖(二項(xiàng)、泊松分布)率控制圖因果圖（魚(yú)刺圖）

質(zhì)量控制圖ＵＷＬ(下警告線)ＵＣＬ(下控制線)蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長(zhǎng)掛帥、分工明確部門指導(dǎo)、密切協(xié)作檢查考核、評(píng)價(jià)監(jiān)督主任負(fù)責(zé)、責(zé)任追究蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡

其保障核心是醫(yī)療質(zhì)量蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全內(nèi)容1、醫(yī)療投訴（糾紛）管理2、醫(yī)療安全不良事件管理是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院管理醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，作為醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心，醫(yī)療質(zhì)量已直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療事故糾紛逐年增多尤其是王貝事件后！蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療投訴的管理包括：

醫(yī)療糾紛的防范

醫(yī)療糾紛的處理醫(yī)療糾紛處理途徑協(xié)商處理、上級(jí)主管部門調(diào)解、司法途徑蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全管理工作的主要原則：以預(yù)防為主，以制度為保障

，以日常監(jiān)督檢查為手段。各職能科室要不斷完善各項(xiàng)制度建設(shè)，規(guī)范和完善各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，并加強(qiáng)監(jiān)督力度。各級(jí)醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制；嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，依法執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，保障醫(yī)療安全。各科室要制定科級(jí)醫(yī)療安全管理制度，并按照要求每季度進(jìn)行醫(yī)療安全自查，認(rèn)真總結(jié)醫(yī)療不安全因素，防患于未然。各職能科室要不斷加強(qiáng)監(jiān)督和檢查力度，保障醫(yī)療安全。各級(jí)醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格落實(shí)“醫(yī)患溝通制度”和“告知、談話制度”，做好醫(yī)患溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療投訴和糾紛。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理法人類活動(dòng)特點(diǎn)：群體性

人們的行為：涉及他人的利益

限束性要求

社會(huì)輿論：道德

國(guó)家以立法：法律相應(yīng)的行為限制、約束、規(guī)范對(duì)應(yīng)的立法

臨床醫(yī)學(xué)工作，實(shí)施的是醫(yī)療衛(wèi)生行為，國(guó)家立法趨于完善。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等。這些都是我們必須遵循的行為準(zhǔn)則。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理法

代表意志的，由國(guó)家制定或認(rèn)可的，由國(guó)家強(qiáng)制力保證實(shí)施的行為規(guī)范的總和。

就法律意義上的行為規(guī)范而言，一般可分為三個(gè)類型：

1、授權(quán)性規(guī)范

2、義務(wù)性規(guī)范

3、禁止性規(guī)范蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理

醫(yī)療行為一旦違法則可能涉及的法律后果：

行政責(zé)任刑事責(zé)任民事責(zé)任蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理行政責(zé)任

即醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為違反了行政法律規(guī)范。其后果是：將可能受到國(guó)家行政權(quán)力的制裁。警告、記大過(guò)、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、降級(jí)、降職等。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理不得自行改變執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍。常見(jiàn)的情況是“走穴”，造成后果往往難以收拾。衛(wèi)生部07年2月9日出臺(tái)《醫(yī)師定期考核管理辦法》26、27條規(guī)定：注銷注冊(cè)、收回執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。例某醫(yī)院干部外科醫(yī)生辦理外院專家會(huì)診手續(xù)蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理刑事責(zé)任即醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了刑法規(guī)定的禁止行為，觸犯刑律構(gòu)成犯罪。其后果是：將可能受到刑事處罰。例如：《刑法》第335條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役?！卑霾何搴歪t(yī)院醫(yī)療安全管理例：XX縣醫(yī)院退休醫(yī)師進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)生、實(shí)習(xí)生及有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格但未辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員被安排獨(dú)立工作，導(dǎo)致不良后果時(shí)同樣屬于非法行醫(yī)。例：某醫(yī)院聘用一名未取得執(zhí)業(yè)資格的婦產(chǎn)科醫(yī)生蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理民事責(zé)任即醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為違反了法律、法規(guī)或部門規(guī)章規(guī)定，違反了技術(shù)操作規(guī)范與常規(guī)，過(guò)失造成人身?yè)p害后果，構(gòu)成侵權(quán)的民事責(zé)任。

其后果將承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理有告知義務(wù)，有尊重患者隱私權(quán)的義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意?！币皇且敿?xì)書寫知情同意書，要有“合同”意識(shí)。二是關(guān)鍵問(wèn)題要有證據(jù)，不能只是口頭說(shuō)說(shuō)完事。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療文書書寫規(guī)范入院記錄（24小時(shí)內(nèi)）姓名出生地性別民族年齡職業(yè)婚姻住址聯(lián)系電話電子郵件入院時(shí)間記錄時(shí)間病史陳述者入院方式主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史婚育史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查結(jié)果入院診斷；

醫(yī)生簽名；醫(yī)療文書書寫規(guī)范首次病程記錄（入院8小時(shí)內(nèi)時(shí)）年、月、日、時(shí)、分1、病歷特點(diǎn)；臨床表現(xiàn)；包括病史、主要癥狀和體征。?？魄闆r；輔助檢查；住院前的各項(xiàng)檢查結(jié)果2、診斷依據(jù)；3、入院診斷；4、病歷分型；5、診療計(jì)劃；（治療措施安排）醫(yī)生簽名；醫(yī)療文書書寫規(guī)范術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后即時(shí)完成）年、月、日、時(shí)、分手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程（包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程），術(shù)后處理措施（抗生素要寫藥物名稱）及特別注意觀察的事項(xiàng)等。上級(jí)醫(yī)生簽名∕醫(yī)生簽名；手術(shù)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）包括；術(shù)時(shí)體位、消毒；手術(shù)切口部位、長(zhǎng)度；切除組織的大??；主要的手術(shù)步驟；術(shù)中用的縫線；術(shù)中留置物、引流管、術(shù)中出血量；術(shù)中、術(shù)終患者的情況。上級(jí)醫(yī)生簽名∕醫(yī)生簽名；醫(yī)療文書書寫規(guī)范日常病程記錄（前3天每天一次）年、月、日、時(shí)、分上級(jí)醫(yī)生查房記錄記錄今天的癥狀和一般情況、體征，上級(jí)醫(yī)生（姓名、職稱、查房意見(jiàn)）上級(jí)醫(yī)生查房的意見(jiàn)及進(jìn)一步的診斷、治療措施。今日采取的治療措施，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)生簽名∕醫(yī)生簽名；術(shù)前討論1、有疑難的二或三級(jí)手術(shù)需術(shù)前討論。2、在病程記錄中寫于某日、某醫(yī)生主持術(shù)前討論（見(jiàn)討論表）醫(yī)療文書書寫規(guī)范出院記錄入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)入院診斷入院時(shí)情況；包括主訴、病情、?？魄闆r等診療經(jīng)過(guò)；包括手術(shù)方式、術(shù)后主要治療。出院情況；手術(shù)后恢復(fù)情況出院診斷出院醫(yī)囑；1出院帶藥的名稱、數(shù)量、劑量、用法。2注意事項(xiàng)。3建議復(fù)診時(shí)間。

醫(yī)生簽名；門診病歷要求美容外科（含皮膚科）門診病歷（按手術(shù)分級(jí)一類）病歷首頁(yè)的格式不漏項(xiàng)。有手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后情況，術(shù)后處理措施（抗生素要寫藥物名稱）及特別注意觀察的事項(xiàng)等。離院時(shí)情況手術(shù)后醫(yī)囑（用藥、注意事項(xiàng)、復(fù)診）所有同意簽字書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、植入物條碼和簽字的內(nèi)包裝，全麻離院評(píng)分表等。蚌埠五和醫(yī)院病案復(fù)印程序病案復(fù)印程序患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人要求復(fù)印患者住院病案的，應(yīng)當(dāng)告知攜帶有效身份證件及相應(yīng)委托書向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)。復(fù)印住院現(xiàn)病歷，由病區(qū)指定醫(yī)務(wù)人員攜帶所需現(xiàn)病歷內(nèi)容到病案室復(fù)印，復(fù)印完畢后由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)將病歷帶回病區(qū)。謝謝各位同事的聆聽(tīng)

再見(jiàn)讀一本好書，就是和許多高尚的人談話。---歌德書籍是人類知識(shí)的總結(jié)。書籍是全世界的營(yíng)養(yǎng)品。---莎士比亞書籍是巨大的力量。---列寧好的書籍是最貴重的珍寶。---別林斯基任何時(shí)候我也不會(huì)滿足，越是多讀書，就越是深刻地感到不滿足，越感到自己知識(shí)貧乏。---馬克思書籍便是這種改造靈魂的工具。人類所需要的，是富有啟發(fā)性的養(yǎng)料。而閱讀，則正是這種養(yǎng)料。---雨果

喜歡讀書，就等于把生活中寂寞的辰光換成巨大享受的時(shí)刻。---孟德斯鳩如果我閱讀得和別人一樣多，我就知道得和別人一樣少。---霍伯斯[英國(guó)作家]讀書有三種方法：一種是讀而不懂，另一種是既讀也懂，還有一種是讀而懂得書上所沒(méi)有的東西。---克尼雅日寧[俄國(guó)劇作家?詩(shī)人]要學(xué)會(huì)讀書，必須首先讀的非常慢，直到最后值得你精讀的一本書，還是應(yīng)該很慢地讀。---法奇(法國(guó)科學(xué)家)了解一頁(yè)書，勝于匆促地閱讀一卷書。---麥考利[英國(guó)作家]讀書而不回想，猶如食物而不消化。---伯克[美國(guó)想思家]讀書而不能