病例分享結(jié)腸息肉例和結(jié)腸炎例

關(guān)于病例分享結(jié)腸息肉例和結(jié)腸炎例第1頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

既往史：有反復(fù)腹痛病史，否認家族胃病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認藥物過敏性史。體格檢查：T36.4℃、R26次/分、P110次/分、BP80/60mmHg，體重26kg，神志清楚，精神一般,能正確定向及應(yīng)答，全身皮膚稍濕冷,未見瘀點瘀斑，口唇稍創(chuàng)白,咽不紅,無皰疹,扁桃體I°大,頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，中上腹明顯壓痛,反跳痛(±)，肝脾肋下未觸及，全腹及雙側(cè)腹股溝未捫及包塊,雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫，雙上肢血壓對稱，雙側(cè)足背動脈搏動對稱，四肢末端稍涼,毛細血管充盈時間5秒。病理反射未引出。病史資料一第2頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查：2017.06.24我院門診血常規(guī)示：WBC7.30*109/L,HGB102g/L,N%81.0%，L%13.3%，CRP2.01mg/L,大便常規(guī)示黑色糊狀，隱血試驗+++。初步診斷：

1.消化道出血2.失血性休克（代償期）診斷依據(jù)：

1、消化道出血：患兒因“腹痛伴黑便半天”入院，既往有反復(fù)腹痛病史，查體示：腹平軟，中上腹明顯壓痛,反跳痛(±)。大便隱血試驗+++。支持診斷。

2、失血性休克（代償期）：全身皮膚稍濕冷，BP80/60mmHg，四肢末端稍涼,毛細血管充盈時間5秒。支持診斷。病史資料一第3頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三2017-06-24查血常規(guī)示：白細胞3.8510^9/L偏低,紅細胞3.0810^12/L偏低,血紅蛋白82.0g/L偏低,血小板16210^9/L,中性粒細胞百分比70.6%,淋巴細胞百分比22.0%,單核細胞百分比7.0%,紅細胞壓積23.50%偏低,紅細胞平均體積76.3fL偏低,ABO血型AB,RH血型D+。2017-06-24凝血四項示：凝血酶原時間14.40S偏高,凝血酶原活動度72.0%偏低,國際標準化比值1.31偏高,部分凝血酶原時間32.20S,凝血酶時間13.80S,纖維蛋白原3.01g/L。2017-06-24肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常。2017-06-24查腹部肝、膽、胰、脾及雙腎B超未見明顯異常。2017-06-25查血常規(guī)示：白細胞4.2610^9/L,紅細胞3.0310^12/L偏低,血紅蛋白84.0g/L偏低,血小板17110^9/L,中性粒細胞百分比85.2%偏高,淋巴細胞百分比12.2%偏低,單核細胞百分比2.1%偏低,嗜酸性粒細胞百分比0.4%偏低,紅細胞壓積23.10%偏低,紅細胞平均體積76.2fL偏低,平均血紅蛋白量27.6pg,平均血紅蛋白濃度363g/L。陰性。入院后輔助檢查：病史資料一第4頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三2017-06-27查血常規(guī)示：白細胞6.8910^9/L,紅細胞1.7510^12/L偏低,血紅蛋白51.0g/L偏低,血小板20910^9/L,中性粒細胞百分比76.6%偏高,淋巴細胞百分比19.4%偏低,單核細胞百分比3.5%,紅細胞壓積13.70%偏低,紅細胞平均體積77.9fL偏低,超敏C反應(yīng)蛋白0.5mg/L。2017-06-27心電圖檢查示竇性心律，正常心電圖。2017-06-27行胃鏡檢查示：淺表性胃竇炎，十二指腸球炎。2017-06-28查血常規(guī)示：白細胞6.2110^9/L,紅細胞2.8310^12/L偏低,血紅蛋白84.0g/L偏低,血小板20910^9/L,中性粒細胞百分比81.6%偏高,淋巴細胞百分比14.7%偏低,紅細胞壓積23.00%偏低,紅細胞平均體積81.2fL偏低。2017-06-28人免疫缺陷病毒抗體陰性N,丙肝病毒抗體陰性,梅毒螺旋體抗體陰性。入院后輔助檢查：病史資料一第5頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三診療經(jīng)過

201-06-24入院后予以禁食、抗感染（阿莫西林克拉維酸鉀）、抑酸（奧美拉唑）、止血心電監(jiān)護、補液擴容、等處理后，患兒精神狀態(tài)好，無腹痛、未解黑便皮膚干燥無濕冷，BP100/70mmHg。

2017-6-27上午復(fù)查大便常規(guī)+OB示：黃色軟便、隱血試驗（-）。于是開始給于患兒流質(zhì)飲食。病史資料一第6頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三診療經(jīng)過

6月27日夜間12點再次出現(xiàn)腹痛，伴嘔吐、解暗紅色血便，6月27急查血常規(guī)示白細胞6.8910^9/L,紅細胞1.7510^12/L偏低,血紅蛋白51.0g/L偏低,血小板20910^9/L,中性粒細胞百分比76.6%偏高,淋巴細胞百分比19.4%偏低,超敏C反應(yīng)蛋白0.5mg/L；立即給予擴容、止血、輸血（輸同型濃縮紅細胞250ml）補液等對癥支持治療。6月28日上午復(fù)查血常規(guī)：白細胞6.2110^9/L,紅細胞2.8310^12/L偏低,血紅蛋白84.0g/L偏低,中性粒細胞百分比81.6%偏高,淋巴細胞百分比14.7%偏低。病史資料一第7頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三更正診斷：1、消化道出血：淺表性胃竇炎十二指腸球炎息肉？2、失血性休克（代償期）病史資料一第8頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三診療經(jīng)過：2017年6月28日在我院進一步行：腹盆CT示：部分腸管內(nèi)可見稍高密度內(nèi)容物填充。結(jié)腸鏡檢查提示：結(jié)腸息肉（高頻電凝電切摘除）。病史資料一第9頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三病史資料一診療經(jīng)過：2017年6月28日在我院進一步行結(jié)腸鏡高頻電凝電切摘除結(jié)腸息肉，并繼續(xù)予以禁食、抑酸、止血、補液等對癥治療3天后，患兒病愈出院。最終診斷：1.下消化道出血

2.結(jié)腸息肉3.淺表性胃竇炎

4.十二指腸球炎第10頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三病史資料二

患兒xxx性別：男年齡7月主訴：腹瀉二十余天現(xiàn)病史：患兒于2018年03月11日左右無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，量不多，5-10次/日，無粘液及膿血，無發(fā)熱、無嘔吐，在家未予以特殊處理，于2018年4月1日來我院門診就診?；純鹤云鸩∫詠?，精神、飲食及睡眠可，大便如上述，小便正常。既往史：6個月前母乳喂養(yǎng)，后改為牛奶喂養(yǎng)。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物過敏史。

第11頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三

體格檢查：T36.4℃、R32次/分、P120次/分、BP90/60mmHg，體重8kg，神志清楚，精神反應(yīng)可，脫水征（-）,全身皮膚溫暖,未見瘀點瘀斑，口唇紅潤,咽不紅,無皰疹,扁桃體I°大,頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率120次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，按壓無哭鬧，腸鳴音稍活躍，肝脾肋下未及，全腹及雙側(cè)腹股溝未捫及包塊,雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫，雙上肢血壓對稱，雙側(cè)足背動脈搏動對稱，四肢末梢溫暖,循環(huán)尚可,病理反射未引出。

輔助檢查示：2018-04-01門診查血常規(guī)示：WBC6.08*109/L,HGB121.0g/L,N%31.4%，L%54.9%，CRP1.33mg/L。2018-04-01大便常規(guī)示：黃色稀便，隱血陰性。病史資料二第12頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三初步診斷：腹瀉病診斷依據(jù)：

1.患兒因“腹瀉二十余天”入院；

2.體格檢查示：神清，脫水征（-），心肺腹均未見異常。

3.血常規(guī)及大便常規(guī)正常，支持診斷。病史資料二診療經(jīng)過第13頁，講稿共16頁，2023年5月2日，星期三診療經(jīng)過

2018-04-01在我院門診開始給予微生態(tài)制劑、抗感染等對癥治療10天無效，

2018-04-11在門診復(fù)診，患兒仍腹瀉如前，且伴哭鬧。更正診斷：牛奶過敏性結(jié)腸炎？

由于我院條件有限，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查。病史資料二第14