特殊房顫人群抗凝治療

關于特殊房顫人群抗凝治療第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三內容房顫概況特殊房顫人群抗凝治療新型口服抗凝劑第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫的發(fā)生率Go

AS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫危害

臨床癥狀心功能（心動過速性心肌?。┧ㄈㄗ渲姓?0％，外周血栓栓塞占20％）

Framingham研究

年卒中率平均5%

50-69歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍

第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫明顯增加病死率(B)房顫明顯增加腦卒中(A)第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華法林抗凝作用:—AF薈萃研究:Meta-analysis

第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3

病死率下降1/3

復合終點事件下降1/2

（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）5個臨床試驗的薈萃分析結果由此確立了華法林抗凝治療的重要性第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫抗凝治療現狀在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華法林，而應用華法林的患者中，半數以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調查中，住院患者的抗凝治療率僅為6.6%胡大一等進行的全國人群流行病學調查發(fā)現，我國房顫患者抗凝治療率只有2%第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三風險評估（房顫抗凝治療中國專家共識）

非瓣膜病房顫的血栓栓塞風險評估

CHADS2

出血風險評估

HAS-BLED第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險分層

CHADS2

計分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870

危險因素記分CHADS2計分年卒中率(%)CHADS2≥2華法林11112第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2010ESCAF治療指南CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險因素主要危險因素臨床相關的非主要危險因素卒中、TIA或全身栓塞史年齡≥75歲HF或中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三新指南建議應將注意力集中在如何篩選真正低卒中風險的患者（如年齡<60歲的孤立房顫患者），而非高風險患者。

CHA2DS2-VASc評分系統有二個主要優(yōu)點：能更精確發(fā)現那些低風險患者，可以減少過度治療。也能發(fā)現高?；颊撸詼p少治療不足。指南推薦采用CHA2DS2-VASc評分以評估非瓣膜性房顫患者的卒中風險（IA).2012ESC房顫指南更新第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三AF抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個主要危險因素或≥2個臨床相關非主要危險因素≥2OAC1個臨床相關的非主要危險因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者Europeanheartjournal2010EpubaheadofprintOAC:口服抗凝藥第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三ASA地位降低，口服抗凝藥(OAC)地位突出，新型口服抗凝藥(NOACs)地位顯著提升。指南指出ASA預防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血的發(fā)生率于OAC沒有差別，尤其在老年患者。指南不再推薦卒中低危患者應用抗血小板治療，抗血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯合）僅限于拒絕應用OAC的患者（IIa.B)否Europeanheartjournal2012Epubaheadofprint第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分Europeanheartjournal2010Epubaheadofprint積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三特殊房顫人群抗凝治療老年房顫患者經皮冠狀動脈介入術后急性冠脈綜合征穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病復律前后急性缺血性卒中圍手術期第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三老年房顫患者（2010ESC指南）不建議抗凝強度調整為INR<2.0不建議阿司匹林替代華法林（基于BAFAT研究）第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三經皮冠狀動脈介入術后金屬裸支架：三聯≥1個月西羅莫司洗脫支架：三聯≥3個月華法林+阿司匹林/氯吡格雷紫杉醇洗脫支架：三聯≥6個月（12個月）若病情穩(wěn)定，僅華法林抗凝第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征（藥物保守治療）三聯3－6月（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素/低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）華法林+阿司匹林/氯吡格雷12個月華法林長期治療（INR>2，不常規(guī)應用比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病最佳抗凝治療策略尚待探討建議單獨應用華法林第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三復律前后

<48h房顫>48h

抗凝肝素化食道超聲

抗凝（前3）左心耳血栓左心耳無血栓轉復轉復肝素

轉復

卒中高風險長期抗凝一般患者4w抗凝第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性卒中發(fā)病≤2w，不推薦抗凝發(fā)病>2w，無顱內出血或梗死后出血，開始抗凝TIA患者，除外腦梗塞或出血后，盡早開始抗凝抗凝原則同一般房顫患者第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三圍手術期抗凝術前5天左右停用華法林，應用肝素過渡使INR<1.5INR≥1.5，口服維生素K1-2mg

術后肝素+華法林過渡，INR>1.5，停用肝素第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三新型抗凝藥物的研發(fā)達比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原利伐沙班阿哌沙班BatesBrJHaematol2006第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三R非瓣膜性房顫（至少一項卒中危險因素）華法林

(INR2.0-3.0)N=6000達比加群110mgb.i.d.N=6000達比加群150mgb.i.d.N=6000主要目標：不劣于華法林平均隨訪2年（1-3年）主要終點：卒中+外周栓塞44個國家951個中心達比加群：RE-LY研究第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三達比加群：RE-LY研究NEJM.2009:1139第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三Rivaroxaban華法林主要終點：卒中或外周栓塞INR目標值2.5(2.0-3.0)20mg/d15mg/CrCl30-49ml/min房顫（CHADS2高于2分）隨機/雙盲/雙模擬(n~14,000)每月監(jiān)測，遵循指南標準ROCKET-AF研究設計AHA2010第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三ROCKET-AF總結療效:利伐沙班預防房顫卒中及非CNS栓塞不劣于華法林對于完成治療的AF，利伐沙班療效優(yōu)于華法林基于傾向性治療分析，利伐沙班不劣于華法林安全性:兩組出血及不良事件發(fā)生率類似利伐沙班顱內出血及致命性出血發(fā)生率低于華法林結論對于中高危房顫，利伐沙班已被證實可替代華法林第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三臨床研究已表明NOACs預防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內出血風險更低?；诖?，指南提高了NOACs預防卒中的推薦級別，與華法林相同，均為IA類。指南對非瓣膜AF使用NOACs預防血栓建議如下：因抗凝強度難以調整到目標范圍（INR2-3),藥物副作用或無法接受INR監(jiān)測，導致無法使用Vitk拮抗劑時，推薦采用NOACs(達比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于凈臨床收益，而非采用調整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時,可考慮應用任意一種NOACs.(IIa,A).2012ESC房顫指南更新第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2012ESC房顫指南更新

當使用達比加群時，對于多數患者，推薦使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推薦于老年患者（>=80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風險大（HAS-BLED>=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).當使用利伐沙班時，對于多數患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風