外科學筆記課件

外科學筆記16、人民應該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習慣和思想的結晶。——托·伍·威爾遜20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富?！獝郢I生外科學筆記外科學筆記16、人民應該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強者做什么事都橫行霸道。——奧維德19、法律是社會的習慣和思想的結晶。——托·伍·威爾遜20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富。——愛獻生結、直腸與肛管疾病外科教研室結、直腸與肛管疾病教學重點：1、直腸、肛管的解剖。2、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、痔、直腸息肉的診斷、處理。3、結、直腸癌的診斷、處理。教學難點：1、直腸、肛管的解剖。2、肛周膿腫、肛瘺、痔、結直腸癌的診斷、處理。小學生升入初中，往往語文成績會大幅下滑，原因在于中小學教師教學不能互通，各自為政，而學生卻不得不靠個人的力量去接受來自中小學語文教師不同教學方法所帶來的閱讀上的跨越。其結果是：適應能力強的學生，能較快穩(wěn)住并逐步提高；而適應能力弱的學生，只能亦步亦趨或無法同步。因此，關注中小學閱讀教學的過渡與銜接，應該成為語文教學工作者急需關注的話題。一、中小學教師“同課異構”情況下閱讀教學的不同處理方式下面是小學六年級和初中一年級的兩位語文教師分別演繹同一篇課文――蘇教版《天游峰的掃路人》。（一）小學六年級教師的授課1.揭示課題，復習導入（1）板書課題，強調“游、峰”的寫法；并齊讀課題。（2）復習詞語，強調多音字的發(fā)音和易錯字。2.自學感悟師：默讀課文，畫出描寫天游峰掃路人外貌、動作、語言、神態(tài)的句子，反復品讀，從中感受這是個什么樣的老人。把感受到的在相應的文字旁寫上批注。3.交流反饋師提示：可以用“我找的句子是，從中體會到老人的”這樣的句式來回答。學生逐句交流，教師相機指導理解表達。4.總結升華師：希望老人這種自信、豁達、開朗能伴隨在我們今后的生活和學習中。（二）初中一年級教師的授課1.詩句導入，揭示課題師：會背哪些描寫山的詩句？同學們背誦的詩句寫的是泰山、華山、敬亭山等。你們去過哪些山？章武去了天游峰后，寫下了自己的經(jīng)歷。今天我們就來學習《天游峰的掃路人》一課。2.學習課文（1）“講述一個故事”①積累詞語：一組派代表上臺學習注音詞語。②朗讀課文：指名三個學生分角色配樂朗讀課文。③說說本文的人物、時間、地點，故事的起因、經(jīng)過、結果。并用簡潔的語言來概括文章的主要內容。哪一組愿意自由發(fā)言？（2）“認識一位老人”師：默讀課文3～12自然段，畫出描寫掃路人外貌、語言、動作、神態(tài)的句子并仔細品味，說說寫了一個什么樣的掃路人。（3）“攀登一座山峰”師：這是怎樣一座山峰？面對這樣的山峰，老人每天如何工作？又是何種心態(tài)？（4）“感受一種精神”師：老人掃路為什么不覺得累？（三）案例分析二、中小學閱讀教學有效銜接的方法探究閱讀教學的重點是培養(yǎng)學生具有感受、理解、欣賞和評價的能力。要實現(xiàn)中小學閱讀教學的有效銜接，可以從以下幾個方面著手進行探究。（一）由注重知識學習轉向閱讀能力、興趣的培養(yǎng)小學閱讀教學注重知識的積累，如拼音、字詞、句子等，以朗讀為主，盡量多積累詞語、句子以及語文閱讀常識等；而初中則多以培養(yǎng)能力為主，比如自主理解文章內容并歸納大意，理清文章層次，歸納主題，體會含義深刻的語句，體會文章的寫作技巧等。為了實現(xiàn)中小學閱讀教學目標的有效銜接，我們可以在小學高段逐步加強語文閱讀能力的訓練，在閱讀感悟中既注重語文知識的積累，又滲透語文能力的培養(yǎng)；而中學語文教學應在“過渡期”放慢腳步，采取半扶半放方式，特別是在初一上半學期這個“過渡期”內，應適當降低學習難度，幫助學生打好基礎，增強學生自信心。（二）由“淺層感知”轉向“深度挖掘”小學閱讀教學只是停留在文章大意及基礎知識的淺層感知上，對于文章的理解也往往停留在理解課文的主要內容、感受文章的主題思想等淺層次上，不強求對文章的深度追問；而中學的閱讀教學則往往注重文章內涵的深度挖掘和賞析評價。針對此，小學高段的教師要加強學習交流，了解初中語文閱讀教學的內容和要求，并在自己的閱讀教學中有意識地將這些信息滲透進去，教學中逐步引導學生由淺層感知向深層挖掘，多從不同的角度來思考問題。（三）由得其“知、情”到得其“意、行”在心理學理論中，“知”指認知、觀念；“情”指情緒、情感；“意”指的是意志；“行”指行為。與之對應的語文閱讀教學中的“得其知”，即是從內容上分析；“得其情”，乃從感情上體會；“得其意”，是從人物意志、文章主題上分析；“得其行”是從人物行為和遷移運用等方面分析。小學閱讀教學往往注重“知”和“情”的培養(yǎng)，初中閱讀教學往往側重“意”“行”的培養(yǎng)。要想實現(xiàn)中小學閱讀的有效銜接，小學應在傳授知識、滲透情感的同時，滲透思維品質的訓練；初中則要在培養(yǎng)閱讀能力，感受意志、遷移運用的同時，重視基礎知識和情感態(tài)度的培養(yǎng)。（四）由“包辦代替”轉向“自主探究”為了實現(xiàn)中小學閱讀教學的有效銜接，在小學高段也可以將初中閱讀能力培養(yǎng)的方法滲透進來。如強化課前預習，在預習中先整體感知文章的內容，學會快速瀏覽抓住要點的方法，體會作者的寫作思路，理解作者要表現(xiàn)的主題、寫作特色，提出疑問等。經(jīng)典的詩詞有著自身權威式的解讀。而入選教材的詩詞一旦成為教學的課文，在新課標呼喚“多元解讀”“個性化體驗”的理念下，也應該成為學生表達個性解讀的源泉。因此，教師在詩詞教學中，務必要在詩詞整體意蘊把握的基礎上，引導學生讀出自己的價值，讀出自己的感受。一、整體感知作品風格，讓個性體驗不離基調詩詞蘊藏著獨特的氣質。由于詩人自身對于生活、人生有著不同的感受體驗、評價分析，他所創(chuàng)作出來的詩詞也就彰顯出風格迥異的形態(tài)。這種風格包括了謀篇布局的構思、遣詞造句的甄別、主題意蘊的確立，使得作品自身也散發(fā)出獨特的價值意蘊。因此，在詩詞教學中教師應指導學生關注詩人的生平經(jīng)歷，了解詩人各自的生活特點、個性特征，這樣才能尋人入詩，在詩歌作品中感受詩人蘊藏其中的獨特風格，真正把握詩歌的內在靈魂。例如，小學語文教材中選用了不少李白的詩作。李白生性灑脫，富于想象，是典型的浪漫主義詩人，其詩作無不彰顯出其放蕩不羈、不受束縛的個性特征。把握了這樣的基本特性再來感受其《望廬山瀑布》，我們就可以緊扣詩中的“遙看”想象隱含于其中的動態(tài)資源，并想象近看中的動態(tài)奇幻之境；緊扣“飛流直下”感知其強烈的動態(tài)刺激，體悟其空靈絕妙之景。這樣，學生再次走進李白的詩歌作品時就有了基本的情感基調，個性化的聲音也就呼之欲出了。二、開發(fā)詩歌內在情韻，讓個性體驗深處漫溯在詩詞教學中，教師想要引導學生走進詩詞的意境，就必須要對詩詞作品中蘊涵的文化底蘊進行深入洞察與開掘，為學生個性化的體悟鋪設陽光大道。例如，王安石的《元日》反映了我國傳統(tǒng)文化中的習俗慣例，即暢飲屠蘇酒、新桃換舊符，展示了一派萬象更新的景象。教師可以進一步深入聯(lián)系詩人創(chuàng)作詩歌時的特殊身份。當時王安石正推行變法，國家百廢待興，詩人正是借助傳統(tǒng)的元日之節(jié)的自然更替來表明自身想通過變法富強國家的政治抱負。有了這種基于詩詞傳統(tǒng)文化的解讀以及深度的開掘，學生就能進一步走進詩詞的內核之中。學生在感知了詩歌的情韻之后，對詩詞的朗讀也就能凸顯出自己的獨特感受了。三、體悟詩歌內在意趣，讓個性體驗靈動圓融我國古典詩詞作品之所以歷經(jīng)千年而不衰，其魅力在于詩詞呈現(xiàn)給讀者的不僅僅是僵硬的文字符號，不僅僅是簡單的事件敘述，而是基于詩人自身對人生、對生活高度提煉下的生命體悟，其每個文字背后凸顯的是詩人內在生命的氣度，彰顯的是詩人自身的人生智慧。閱讀教學的任務就是要將學生的身心引領進詩詞作品無限擴展的宇宙世界中，從而真正體悟詩歌本真的內核。例如，《六月二十七日望湖樓醉書》是一首典型的描寫夏日暴雨的詩作，蘇軾以簡潔的四句話展現(xiàn)了夏日之雨“來也匆匆，去也匆匆”的特點，從“黑云翻墨”到“水如天”也就短短時間，天地之間就演繹出巨大的變化。而聯(lián)系蘇軾生平則不難發(fā)現(xiàn)，這樣的自然之象與其生平的遭遇不謀而合。蘇軾創(chuàng)作此詩時被貶杭州，但一直豁達的他沒有被自身的悲慘遭遇所擊垮，而是坦然面對，一場官場的巨變就如同這突如其來的暴風雨一般，而蘇軾的心境也就對應著“望湖樓下水如天”的澄明與開闊。在教學中，詩景與詩情交融，共同建構了詩歌內在的生命磁場，學生也就擁有了更為廣闊的探究空間，對詩詞的自主性解讀也擁有了更為多元化的感悟范疇。四、強化詩歌語音吟誦，讓個性體驗再劈路徑經(jīng)典的詩詞作品不僅體現(xiàn)出強烈的文字美、意境美，還有不可或缺的音律美。詩歌音律一方面體現(xiàn)在誦讀起來的流暢押韻，平仄協(xié)調，朗朗上口，另一方面體現(xiàn)在詩歌語言的輕重緩急、節(jié)奏強弱。因此，吟誦過程中，教師除了引導學生關注詩詞作品中外顯文字所營造的真切意境之外，更要讓學生在誦讀中體味音韻所形成的特有的表達效果，以語音激蕩學生的內心，重新整合后實現(xiàn)學生的個性化理解。新生代名師戴建榮就以古典詩詞的吟誦教學為突破口，形成了屬于自我價值的教學體系和風格。他曾經(jīng)提出七言古詩和五言古詩可以根據(jù)詩歌的不同意境進行節(jié)奏的劃分，但不管怎么劃分，都要注重誦讀古詩的聲音的延續(xù)以及情感的連續(xù)性，從而保障聲斷而情不斷。除了節(jié)奏之外，還以詩歌自身的情感力量感知聲音的輕重變化，讓詩人的內在情愫在學生的口頭中傳達。在古典詩詞教學中，鼓勵學生進行個性化、多元化的解讀與體悟，就必須引導學生從詩歌獨有的風格、文化氣韻、語音誦讀等多個方面入手，為學生表達個性化的聲音奠定基礎。（責編劉宇帆）直腸的額狀切面結、直腸與肛管疾病直腸系膜:外科學的直腸系膜指的是在中下段直腸的后方和兩側包裹著直腸的形成半圈1.5-2.0cm厚的結締組織,內含動脈靜脈淋巴組織及大量的脂肪組織。肛墊:位于直腸、肛管結合處,為一環(huán)狀,約1.5cm寬的海綿狀組織帶,富含血管、結締組織、彈性組織及平滑肌纖維相混合的纖維性組織(Treitz肌)。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。結、直腸與肛管疾病肛管長1.5—2CM，齒狀線以下，內層上部為移行上皮，下部為角化的復層扁平上皮。肛管肌有內括約肌，是不隨意肌，外括約肌為隨意肌，分皮下部、淺部、深部三部份,深部最重要。肛管直腸環(huán)由肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌共同組成,手術時不慎完全切斷,可引起大便失禁。結、直腸與肛管疾病直腸肛管周圍間隙：肛提肌上有①骨盆直腸間隙；②直腸后間隙。肛提肌下有①坐骨肛管間隙；②肛門周圍間隙。結、直腸與肛管疾病直腸肛管的A直腸上A(來自腸系膜下A)，直腸下A(來自髂內A)，骶中A，肛管A(來自陰部內A)。直腸肛管的V①直腸上V叢位于齒狀線上的粘膜下，回流入門靜脈。擴張而成內痔。②直腸下V叢，位于齒線下，回流入下腔靜脈,擴張形成外痔。結、直腸與肛管疾病直腸肛管淋巴引流

以齒狀線分上下組，上組在齒狀線上，有三個引流方向，主要向上，還可向側向下引流。下組在齒狀線下，有兩個引流方向，主要向下，還可向側。結、直腸與肛管疾病齒狀線的臨床意義：①齒狀線上是粘膜，下是皮膚；②齒狀線上是直腸上V．叢，是內痔發(fā)生的部位，回流至門V；下是直腸下V叢，是外痔發(fā)生的部位，回流至下腔V；③齒狀線上由直腸上下A供血，下由肛管A供血。④齒狀線上淋巴引流入腹主A或髂內A周圍淋巴結，下引流入腹股溝或髂外淋巴結。⑤齒狀線上受植物N支配，無痛覺，下受陰部內N支配，痛覺敏感。結、直腸與肛管疾病結、直腸肛管的生理功能：主要是儲存、轉運糞便和排便，還有吸收和分泌功能，直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，至少保留5cm與肛管相連，才能保持正常排便功能,手術時應予以足夠的重視。二、肛管、直腸檢查方法（一）體位（二）肛門視診（三）直腸指診（四）肛門鏡檢（五）纖維或電子結腸鏡憩室黑變病結腸癌結腸癌結腸腫塊克隆病克隆病腸套疊出血性腸炎乙狀結腸息肉肛瘺（六）特殊檢查CTMRIB超內窺鏡超聲結腸癌病因:未明確,但高危因素為1)過多的動物脂肪及蛋白飲食,2)缺乏新鮮的蔬菜及纖維素食品,3)缺乏適度的體力活動,4)遺傳易感性病理分型:腫塊型,浸潤型,潰瘍型.病理分期:DukesABC1C2D,TNM分期.結腸癌結腸癌的轉移：（1）淋巴轉移，（2）血行轉移，（3）直接浸潤，（4）種植轉移。結腸癌臨床表現(xiàn)：1）排便習慣與糞便性狀的改變，2）腹痛，3）腹部腫塊，4）腸梗阻癥狀，5）全身癥狀，消瘦、貧血、浮腫等。一般右側結腸癌以全身癥狀腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側結腸癌以腸梗阻、血便等癥狀為顯著。結腸癌診斷：根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查可以診斷。但早期癥狀不明顯，易被忽視。結腸癌高危人群凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應列為高危人群：1）1級親屬有結直腸癌史；2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3）大便隱血陽性；4）以下5種表現(xiàn)2項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎或精神創(chuàng)傷史。對高危人群要進一步檢查。如X線氣鋇雙重造影，纖維結腸鏡，血清腫瘤標志物，B超和CT等。結腸癌的治療原則是以手術切除為主的綜合治療。1結腸癌根治術：1）右半結腸切除術；2）橫半結腸切除術；3）左半結腸切除術；4）乙狀結腸癌根治性切除術。2急性腸梗阻的手術：右半結腸切除一期吻合，左半結腸切除術后行近側造口。3化學藥物治療：CF方案、CAF方案、希羅達等。直腸癌中國人直腸癌流行病學特點：1）比結腸癌發(fā)生率高；2）低位比例高，占65-75%；3）青年人〈30歲比例高，約10-15%。分型：1）潰瘍型；2）腫塊型；3）浸潤型。臨床病理分期：同結腸癌

直腸癌擴散與轉移：（1）直接浸潤，（2）淋巴轉移，（3）血行轉移，（4）種植轉移。直腸癌臨床表現(xiàn)：1）直腸刺激癥狀；2）腸腔狹窄癥狀；3）癌腫破潰感染癥狀。診斷：根據(jù)病史、體檢、影像和內鏡檢查可作出診斷。直腸癌檢查步驟（1）大便隱血檢查；(2)直腸指診；(3)腸鏡；(4)影像學檢查如鋇灌腸、B超、CT等；（5）血清腫瘤標記物如CEA、Ca199等。治療：直腸Ca根治術、化療、放療、其他治療。直腸癌診斷：根據(jù)病史、體檢、影像和內鏡檢查可作出診斷。直腸癌檢查步驟（1）大便隱血檢查；(2)直腸指診；(3)腸鏡；(4)影像學檢查如鋇灌腸、B超、CT等；（5）血清腫瘤標記物如CEA、Ca199等。治療：直腸Ca根治