抗高血壓藥物的合理選擇

抗高血壓藥物的合理選擇

【關(guān)鍵詞】高血壓；抗高血壓藥物；選擇

［關(guān)鍵詞］高血壓；抗高血壓藥物；選擇

高血壓是以循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。高血壓新的治療策略要求強(qiáng)化血壓控制，為了血壓達(dá)標(biāo)，大部分患者需要聯(lián)合用藥。近年來新的抗高血壓藥物很多，其中一些藥物的價格是目前臨床使用的某些藥物價格的近百倍［1］。因此，應(yīng)針對高血壓的不同人群，在保證降低療效和干預(yù)同時存在的可逆轉(zhuǎn)的心血管危險因素的前提下，選擇具有良好經(jīng)濟(jì)效益的治療藥物，可大量減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，提高對高血壓的治療水平。

1降壓藥物選擇策略

降壓藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價［1］

抗高血壓藥物的選擇不僅要考慮降壓效益，還要考慮成本效益，使有限的藥物資源發(fā)揮最大的效益，同時要減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加治療順應(yīng)性。藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價不僅涉及藥物價格，還包括患者的危險水平，降壓療效和對臨床終點事件的影響，以及治療的依從性和安全性。成本－效果分析是治療高血壓的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中常用的方法，其比值是表示獲得一個生命年所需支付的凈成本。顯然，這個比值越小越好。

目標(biāo)血壓值［2］

治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心血管疾病死亡和病殘的總危險。心血管疾病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常范圍并無最低閾，應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度。HOT研究顯示血壓控制在138/83mmHg(1mmHg=kPa)以下，心血管事件的發(fā)生率最低，高血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者血壓控制的目標(biāo)值在130/80mmHg或以下，對于蛋白尿1g/d的患者應(yīng)將血壓降到125/75mmHg。

聯(lián)合治療［1，2］

聯(lián)合治療有助于添加或補(bǔ)充藥理作用，降低單一藥物劑量，降低不良反應(yīng)，更好地保護(hù)靶器官，提高依從性，聯(lián)合用藥雖使藥物的治療成本增加，但藥物聯(lián)合的效益可抵消處理單藥治療失敗的部分額外費(fèi)用，且某些藥物的聯(lián)合，如β受體阻滯劑或ACEI分別加上利尿劑，實際上只增加少量費(fèi)用便能良好控制血壓，故具有好的成本－效果比值。WHO/ISH2000建議使用的一線降壓藥物是利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑5種，α腎上腺素能受體阻滯劑為二線降壓藥。WHO/ISH1999年主張合理的藥物聯(lián)合方案利尿劑和β受體阻滯劑；利尿劑和ACEI、ARB；β受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑；鈣拮抗劑、ACEI和ARB；β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

2具體措施

單純輕－中度的高血壓

治療單純輕－中度的高血壓，選擇利尿劑和β受體阻滯劑具有最好的成本－效果比值。由于各類一線藥物在降低單純高血壓患者的臨床終點事件方面差異并無顯著性，控制血壓是治療的主要目標(biāo)，根據(jù)TOMHS試驗的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果，對于新診斷為單純輕－中度的高血壓，起始治療選擇利尿劑和β受體阻滯劑，還是新型鈣拮抗劑或ACEI，將節(jié)約大量成本［1］。

高危人群的高血壓

高危人群的高血壓用價格較貴的ACEI、ARB、CCB，因減少了并發(fā)癥的處理費(fèi)用，實際上節(jié)約了總的成本，還能延長患者的生存時間，其成本－效果比值優(yōu)于其他藥物［1］。

高血壓合并心衰

選ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，并用或不用地高辛治療心衰［3］。ACEI：能緩解心室重塑，防止心室擴(kuò)大，能改善臨床癥狀，需終生使用，對不能耐受或有禁忌證者，可用ARB；利尿劑：其治療目標(biāo)是消除癥狀和體液潴留的體征，不應(yīng)單獨(dú)使用，一般和ACEI或β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；β受體阻滯劑：心衰患者心排血量降低，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加使心衰進(jìn)一步加重，而β受體阻滯劑的應(yīng)用可以打斷這一惡性循環(huán)，改善心衰預(yù)后［4］。

高血壓合并冠心病

高血壓合并冠心病的臨床特點是急性心肌梗死發(fā)生率增加，心肌梗死后的危險性及并發(fā)癥增加，病死率上升。且控制血壓可緩解冠心病癥狀。β受體阻滯劑、長效鈣離子拮抗劑和ACEI對高血壓合并冠心病患者的治療獲益較大［5］。高血壓合并心絞痛：患者宜選用β受體阻滯劑、ACEI，且與鈣拮抗劑合用特別有效；急性心肌梗死患者以β受體阻滯劑、鈣拮抗劑為首選。

高血壓合并腦血管病

有大量研究表明血壓水平越高，越容易并發(fā)腦血管病，抗高血壓治療可降低腦卒中的發(fā)生率［6］；曾發(fā)生過腦卒中的病人，腦血管事件的復(fù)發(fā)率為每年4%，該類病人接受降壓治療，腦卒中危險的減少與未發(fā)生過腦卒中者相似，故曾發(fā)生過腦卒中的高血壓病人應(yīng)接受嚴(yán)格的降壓治療［7］。選鈣拮抗劑、α1受體阻滯劑、ACEI、噻嗪類利尿劑，不用β受體阻滯劑。降壓時應(yīng)注意不可過快、過低，以免加重腦缺血。

高血壓合并血脂代謝紊亂

β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑對其有不利影響。而ACEI、ARB和CCB則無明顯影響。ACEI能提高胰島素敏感性，改善血脂代謝，可使TG和TC下降，另外，ACEI還具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，并能逆轉(zhuǎn)高血壓、高血脂引起的內(nèi)皮功能損傷。ARB也可提高胰島素敏感性，改善血脂代謝，還可通過促進(jìn)LDL分解代謝加強(qiáng)，使血TC水平下降。CCB具有抗動脈粥樣硬化的心血管保護(hù)作用，其機(jī)制可能是它能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)正常和功能正常［7］。

高血壓合并糖尿病

很多研究證明，高血壓合并糖尿病，抗高血壓藥物治療在降壓的同時能減少大、小血管疾病的發(fā)生。ACEI、ARB在高血壓合并糖尿病治療中占首選位置，因為這類藥物在降壓的同時對糖尿病患者的血糖、血脂有利作用，同時在減少蛋白尿、減緩腎病進(jìn)展及減少心血管事件等方面均有顯著效果。但實踐證明，若要長期把血壓控制到目標(biāo)血壓往往需要2種以上的藥物聯(lián)合治療，且聯(lián)合用藥對腎臟及心臟的保護(hù)作用優(yōu)于單純使用任一種藥物的效果。因此，CCB、利尿劑、選擇性的β1受體阻滯劑可作為聯(lián)合用藥的選擇［8］。

高血壓并腎功能不全治療高血壓的目的之一

是減少靶器官損害，而腎功能不全是最主要的損害之一。在保護(hù)腎功能方面，首選ACEI，ARB也有一定作用，可增加腎血流量并降低尿蛋白［8］。

適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)膭┝颗c持續(xù)時間

根據(jù)患者的具體情況，采用最小有效劑量以獲得可能的療效而不良反應(yīng)減至最小，如有效，可根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞減劑量以獲最佳療效；為防止靶器官損害，要求24h內(nèi)降壓平穩(wěn)，并能防止從夜間較低血壓至清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，為此最好選擇每天一次給藥而持續(xù)24h降壓作用的藥物，其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50%，即給藥后24h仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)，確保血壓整個24h期間均得到持續(xù)平衡的降低。選擇此種藥物還可增加患者治療的依從性［9］。

參考文獻(xiàn)

［1］林曙光，陳魯原.治療高血壓的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價［J］.中華心血管病雜志，2003，31(3)：236237.

［2］劉國仗，馬文君，王兵.高血壓治療的現(xiàn)狀和展望［J］.中華心血管病雜志，2003,31(2)：157.

［3］戴桂柱.走出對心力衰竭常規(guī)認(rèn)識的誤區(qū)［J］.中華心血管病雜志，2002,30(1)：1.

［4］李玉光，張元春.高血壓與心力衰竭［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2002,22(4)：196197.

［5］劉峰.高血壓的心臟并發(fā)癥［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2002,22(4)：198.

［6］劉坤申.高血壓與腦卒中［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2002,