血液透析中的急性并發(fā)癥及預防

血液透析中的急性

并發(fā)癥及防治匯報人:xxx隨著透析技術的發(fā)展，血液透析治療的安全已經(jīng)成為腎臟病領域中的一個重要課題，雖然透析技術提高、透析設備的更新，透析操作的安全性大大增加，透析并發(fā)癥的處理及時與準確與否直接關系到血透患者死亡率的降低。血液透析中的急性并發(fā)癥（簡稱血透急癥）：指透析過程中較快發(fā)生的、嚴重時可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。血液透析并發(fā)癥發(fā)生的原因機器系統(tǒng)尚不完善如機器系統(tǒng)性能、故障、透析器種類、超濾率、膜性質(zhì)、透析液組成、水處理的方法等透析本身對機體的一些不良反應如血流動力學改變、機體內(nèi)環(huán)境的改變病人本身的因素如年齡、性別、合并癥、服藥史等透析專業(yè)隊伍的熟練程度如操作的正確與否、觀察的嚴密性、處理的熟練程度等常見血透急癥失衡綜合征心血管并發(fā)癥透析器首次使用綜合征急性溶血出血空氣栓塞發(fā)熱肌肉痛性痙攣腹痛惡心嘔吐一、失衡綜合征（1）原因：透析治療將血液中代謝產(chǎn)物迅速清除，但腦組織、腦脊液中尿素及其他物質(zhì)受血腦屏障限制，濃度下降較慢，由此形成血漿及腦脊液間滲透濃度差，造成水分快速進入腦組織使顱壓升高。臨床表現(xiàn)：輕者主要為頭昏、頭痛、惡心、嘔吐，重者可有肌肉陣攣、意識障礙，甚至死亡。一、失衡綜合征（2）防治：首次透析時間短于3小時，BUN下降30%為宜；提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時可升至145mmol/L；補充高滲鈉、葡萄糖等：50%葡萄糖40-60ml靜推，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴；對癥處理。二、心血管并發(fā)癥低血壓心力衰竭心包炎高血壓腦出血嚴重心律失常心搏驟停心血管并發(fā)癥——低血壓（1）常見原因：有效血容量減少：超濾過多過快、透析液鈉濃度偏低、貧血、低蛋白血癥；血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、血管硬化、透析液溫度過高；心臟功能減退：心衰、心率失常、尿毒癥性植物神經(jīng)病變、冠心病、心肌病、β-受體阻滯劑的使用、心肌淀粉樣變。不常見的原因：心包填塞：如心包炎；心肌梗塞；出血：如管道出血、內(nèi)臟出血；敗血癥；過敏、溶血；空氣栓塞。心血管并發(fā)癥——低血壓（2）防治：適當?shù)某瑸V：每次超濾<4-5%的體重，且不要低于干體重，要求病人體重增加<1KG/日，使用容量超濾控制透析；調(diào)鈉濃度：透析液鈉水平不應低于血鈉水平，必要時使用可調(diào)鈉透析；有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物，透析后再使用；取平臥或頭低位、停止超濾，重者終止透析；治療則可使用血漿、人血紅蛋白，補充等滲或高滲液體；必要時用升壓藥及縮血管藥；低溫透析；改用碳酸鹽透析、序貫透析、血液濾過或腹透心血管并發(fā)癥——高血壓（1）原因：透析液鈉濃度過高；失衡綜合征顱內(nèi)壓升高；EPO使用貧血糾正后；精神緊張、焦慮；水處理故障而致硬水綜合癥；腎素依賴性高血壓，超濾后致腎素水平升高；超濾不足；降壓藥被透出；心血管并發(fā)癥——高血壓（2）防治：患者限水、鈉攝入；透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平，一般不高于140mmol/L；調(diào)整超濾，必要時可行單純超濾藥物治療：同高血壓治療，口服或靜點降壓改血液濾過嚴重頑固或威脅生命者可考慮雙腎切除心血管并發(fā)癥——心力衰竭（1）原因：動靜脈內(nèi)瘺血流量過大醋酸鹽透析對心血管的不良影響透析不充分、超濾不足飲食中水、鈉控制不嚴、透析液鈉過高高血壓血壓控制不理想心臟擴大、心肌肥厚重度貧血、低蛋白血癥未能糾正透析低氧血癥嚴重透析反應、出血、溶血、破膜、感染合并心包炎、心律失常、心梗等心血管并發(fā)癥——心力衰竭（2）防治:嚴格控制水、鈉攝入充分透析，合理增加超濾、改善透析方法積極處理心衰誘因洋地黃制劑：不首選，宜小劑量、短療程、嚴觀察高血容量:單純超濾1.2-2.0L/小時；非容量負荷過重者：中止透析心血管并發(fā)癥——心包炎（1）原因：不完全清楚，可能與下列因素有關生化代謝異常，中分子物質(zhì)的潴留合并病毒感染，少數(shù)合并結(jié)核肝素的使用與過量凝血機制障礙，血小板功能異常免疫功能異常透析不充分心血管并發(fā)癥——心包炎（2）臨床表現(xiàn)：有1/3患者可無臨床癥狀不明原因的心前區(qū)悶痛、呼吸困難；不能解釋的血壓下降；心臟增大，尤其是充分超濾體重下降而心影反而增大；伴或不伴發(fā)熱；心包摩擦或心包積液體征，心臟彩超檢查；治療透析時減少肝素用量或無肝素透析強化透析或合并血液濾過或連續(xù)性動-靜脈血濾、連續(xù)性動-靜脈血透終止血透心包穿刺（有心包填塞征者）改腹膜透析心血管并發(fā)癥——腦出血原因：長期高血壓、血管硬化血壓控制不好防治：積極有效地控制透析間期的高血壓；調(diào)整超濾量及減少肝素使用，特別是透析結(jié)束后血壓反而升高者；心血管并發(fā)癥——心律失常原因：電解質(zhì)紊亂：尤其是高鉀、低鉀或高鈣低鈣等；尿毒癥心肌病變；合并有冠心病或原有心肌損害；洋地黃等藥物毒性反應。防治：病因治療：糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；調(diào)整致心律失常藥物劑量糾正病因后仍有心律失常者使用抗心律失常藥。心血管并發(fā)癥——心搏驟停原因：高鉀血癥心包填塞嚴重低血壓無法糾正心力衰竭、急性肺水腫、心肌梗塞腦出血、腦疝空氣栓塞防治：加強觀察，原有心臟擴大、高鉀血癥等的高危透析病人特別注意；立即終止透析，并按心肺復蘇術給予救治；三、透析器首次使用綜合征（1）概念：指使用新的透析器發(fā)生的癥候群第I型：超敏反應型-對消毒劑環(huán)氧乙烷、甲醛等過敏。表現(xiàn)為在透析后數(shù)分鐘～30分鐘內(nèi)發(fā)生，全身發(fā)熱感、呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、水腫、蕁麻疹、流涕流淚、腹痛、腹瀉；第II型：非特異型-原因不明，可能與膜生物相容性有關。表現(xiàn)為透析后數(shù)分鐘～1小時內(nèi)發(fā)生，多表現(xiàn)為低血壓、惡心嘔吐、胸痛、伴或不伴有背痛，多不嚴重；較I型多。三、透析器首次使用綜合征（2）防治：新透析器及管道使用前用生理鹽水充分沖洗；有消毒劑過敏史者改變消毒方法（如用γ射線）；復用透析器；使用生物相容性好的透析器；發(fā)生后輕者可用皮質(zhì)激素靜注及使用抗組胺藥，嚴重者要同時立即終止透析；第II型者多可自行緩解；四、急性溶血（1）原因：透析機故障導致透析液溫度過高或透析液滲透壓過低水處理機故障致透析用水中氯胺過高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂臨床表現(xiàn)：呼吸困難，背痛，粉色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色，紅細胞壓積明顯下降四、急性溶血（2）防治：停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸；去除病因；靜注皮質(zhì)激素；補生理鹽水，輸洗滌紅細胞；必要時行血漿置換治療。五、出血（1）機體內(nèi)出血病因全身肝素化凝血障礙血小板功能異常臨床表現(xiàn)：消化道、皮膚黏膜、心包、顱內(nèi)、漿膜腔、穿刺部位等出血防治：肝素：予小劑量肝素、低分子肝素、無肝素透析，體外肝素化等監(jiān)測出血時間魚精蛋白中和肝素改腹膜透析五、出血（2）機體外透析管道與透析器內(nèi)出血病因管道連接處脫開透析膜破裂防治：操作人員要緊密連接管道接口透析器使用前要作加壓測漏試驗消毒液浸泡過久的透析器不可使用六、空氣栓塞（1）原因：大多數(shù)是技術操作與機械裝置失誤致靜脈管道內(nèi)空氣未排盡血液管路破損，連接處漏氣透析結(jié)束時回血不慎空氣壓入多為透析機空氣檢測故障，且在泵前輸注液體或輸血，而液體或血液已輸注完畢時臨床表現(xiàn)：有上述原因存在輕者出現(xiàn)咳嗽、氣急、胸部壓迫感稍重者出現(xiàn)呼吸困難、恐懼窒息感嚴重出現(xiàn)青紫、神志不清、抽搐、心跳呼吸停止進入腦靜脈系統(tǒng)也可有腦梗塞的表現(xiàn)六、空氣栓塞（2）防治：預防加強臨床觀察，謹慎操作，確保設備處于良好的工作狀態(tài)；透前嚴查管道有無破損，連接是否緊密不在血液回路上輸液，尤其泵前負壓部分結(jié)束回血時注意力要集中，氣體近靜脈端時要停止血泵轉(zhuǎn)動治療發(fā)生后立即阻斷靜脈回流患者取頭低腳高左側(cè)臥位面罩吸純氧可注射地塞米松嚴重者可行右心房穿刺抽氣、高壓氧艙治療七、發(fā)熱(1)原因：感染性：系由透析器具/透析液被病原體污染引起；非感染性：較常見，多為殘余消毒液（福爾馬林）或變性蛋白殘留等引起，少數(shù)有透析溫度過高，輸血反應，超濾過多；臨床表現(xiàn)：感染性：畏寒、發(fā)熱癥狀重，持續(xù)時間長，一般發(fā)生于透析后1小時以上；非感染性：一般出現(xiàn)于透析開始后1小時內(nèi)，經(jīng)處理后緩解較快；七、發(fā)熱(2)防治復用透析器及管路嚴格消毒，按程序進行，使用前沖洗充分；嚴格無菌技術，恰當設定透析液溫度；發(fā)生后要先明確原因，若為非感染性致熱源反應，發(fā)熱后可予皮質(zhì)激素/抗過敏藥物治療；確定為感染性發(fā)熱，則立即停止透析，透析器引出液或排除的血液行細菌培養(yǎng)，并行有效大劑量抗菌素治療；對癥處理：物理降溫或藥物退熱，調(diào)低透析液溫度八、肌肉痛性痙攣原因：確切原因不明超濾過快、過多，透析后低于干體重低鈉透析（透析液鈉濃度<135）、低鈣透析（透析液鈣濃度<3.0）低血壓防治：預防定期監(jiān)測透析液鈉溶解度調(diào)整超濾量與速度，降低血流率治療及時變換體位，局部按摩及熱敷停止超濾補充高滲液體（10%NaCl，50%GS）低鈣者補鈣劑尿毒癥周圍神經(jīng)炎引起者，補充VitB類九、腹痛