強(qiáng)直性脊柱炎的診療進(jìn)展

強(qiáng)直性脊柱炎的診療(zhěnliáo)進(jìn)展包頭市中心醫(yī)院孫秀麗(xiùlì)第一頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎概述(ɡàishù)定義:以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱(jǐzhù)關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的典型代表第二頁，共五十七頁。精選ppt要重視(zhòngshì)強(qiáng)直性脊柱炎的診治患病率高:我國約0.3%(400萬)我國誤診(wùzhěn)誤治多:誤診為腰間盤突出非常多第三頁，共五十七頁。精選ppt要重視(zhòngshì)強(qiáng)直性脊柱炎的診治多影響(yǐngxiǎng)青壯年,部分患者殘疾X奢望(shēwàng)現(xiàn)狀第四頁，共五十七頁。精選ppt心臟(xīnzàng)(主動脈瓣關(guān)閉不全,傳導(dǎo)阻滯)眼(急性(jíxìng)前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病(jíbìng),肺尖纖維化,囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征腸道(炎性腸病,腸炎)肢端指炎

脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第五頁，共五十七頁。精選ppt內(nèi)容如何(rúhé)診斷？診斷進(jìn)展如何(rúhé)？如何治療？治療進(jìn)展如何？第六頁，共五十七頁。精選ppt如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂(xiūdìng)的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片(必要條件):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎(yāozhuī)活動受限擴(kuò)胸度減少骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第七頁，共五十七頁。精選pptX線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變(bìngbiàn)分級0級為正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅳ級為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。

對于臨床可疑病例，而X線片尚未顯示明確的或Ⅱ級以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應(yīng)該(yīnggāi)采用計(jì)算機(jī)斷層（CT）檢查，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于假陽性少。第八頁，共五十七頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)2級(輕度(qīnɡdù)異常):可見局限性侵蝕和硬化,但關(guān)節(jié)間隙無改變正常(zhèngcháng)

第九頁，共五十七頁。精選ppt骶髂X線雙II級應(yīng)與致密(zhìmì)性

骨炎鑒別致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界(fēnjiè)清;無骨破壞強(qiáng)直性脊柱炎局限性侵蝕(qīnshí)和硬化第十頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎與致密(zhìmì)性骨炎進(jìn)一步鑒定

--骶髂CT致密(zhìmì)性骨炎均勻(jūnyún)一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無骨破壞強(qiáng)直性脊柱炎正常骶髂CT第十一頁，共五十七頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級以上(中度):伴以下一項(xiàng)以上變化:明顯侵蝕,硬化,增寬/狹窄(xiázhǎi)或部分強(qiáng)直正常(zhèngcháng)強(qiáng)直性脊柱炎第十二頁，共五十七頁。精選ppt骶髂X線單側(cè)III級應(yīng)

與結(jié)核(jiéhé)鑒別骶髂結(jié)核:關(guān)節(jié)(guānjié)面骨破壞重,多伴膿腫形成,可形成死骨和竇道

強(qiáng)直性脊柱炎骶髂結(jié)核(jiéhé)第十三頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎與結(jié)核(jiéhé)進(jìn)一步鑒定

--骶髂CT結(jié)核(jiéhé)AS第十四頁，共五十七頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級以上(yǐshàng)(4級,嚴(yán)重異常):關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直正常(zhèngcháng)強(qiáng)直性脊柱炎第十五頁，共五十七頁。精選ppt拍骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)X線片應(yīng)注意做前最好(zuìhǎo)行腸道準(zhǔn)備:果導(dǎo),開塞露第十六頁，共五十七頁。精選ppt觀察骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)X線片應(yīng)注意對高度疑似,平片正常(zhèngcháng)或不能確定時(shí)(圖A),需行CT(圖B),但做軟組織窗,不做骨窗骨窗第十七頁，共五十七頁。精選ppt觀察骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)X線片應(yīng)注意主要觀察骶髂滑膜關(guān)節(jié)部分(bùfen)(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無邊緣侵蝕和糜爛)第十八頁，共五十七頁。精選ppt如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂(xiūdìng)的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(huódòng)受限擴(kuò)胸度減少確診(quèzhěn):骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)第十九頁，共五十七頁。精選ppt炎性下背痛對診斷(zhěnduàn)強(qiáng)直性

脊柱炎很重要柏林標(biāo)準(zhǔn)（即IBPRudwalet)晨僵>30分鐘下背痛隨活動(而非休息(xiūxi))改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78

2條則診斷敏感性和特異性分別(fēnbié)為70.3%和81.2%(陽性似然比3.7,如3條則12.4)似然比＝敏感度/(1－特異度),似然比越高,則診斷可能性越大第二十頁，共五十七頁。精選ppt炎性下背痛對診斷(zhěnduàn)強(qiáng)直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard隨著活動而改善(風(fēng)險(xiǎn)比23.1)夜間(yèjiān)痛(風(fēng)險(xiǎn)比20.4)隱匿發(fā)病(風(fēng)險(xiǎn)比12.7)40歲前發(fā)病(風(fēng)險(xiǎn)比9.9)休息無緩解(風(fēng)險(xiǎn)比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5條中滿足(mǎnzú)4條,敏感性77-79.6%,特異性72.4-91.7%第二十一頁，共五十七頁。精選ppt鑒別有類似炎性下背痛的

其他(qítā)疾病纖維(xiānwéi)肌痛綜合征:休息時(shí)加重,隨伸展運(yùn)動或活動而減輕,但晨僵<半小時(shí),有11個(gè)壓痛點(diǎn)腰椎骨質(zhì)增生:休息后、夜間或晨起時(shí)加重,稍活動后痛減輕,但活動過多或勞累后痛又加重,且晨僵<半小時(shí),X線易鑒別第二十二頁，共五十七頁。精選ppt如何診斷(zhěnduàn)強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴(kuò)胸度減少(jiǎnshǎo)X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上確診(quèzhěn):骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)第二十三頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的腰椎(yāozhuī)活動受限是中晚期表現(xiàn)(如早期(zǎoqī)出現(xiàn),要懷疑診斷)各方向均活動受限注:

腰間盤突出癥:前屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎受限,而后(érhòu)伸不受限(不合并椎管狹窄時(shí))

脊柱退行性變晚期:各方向也均受限D(zhuǎn)ISH(彌漫性特發(fā)性骨肥厚):各方向也均受限第二十四頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎與彌漫性特發(fā)性

骨肥厚(féihòu)鑒別DISH:至少4個(gè)連續(xù)椎體前縱韌帶骨化(ɡǔhuà);椎間盤形態(tài)正常;無椎小關(guān)節(jié)硬化DISHDISHAS第二十五頁，共五十七頁。精選ppt如何診斷(zhěnduàn)強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(huódòng)受限擴(kuò)胸度減少X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上確診(quèzhěn):骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)第二十六頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的擴(kuò)胸度降低(jiàngdī)是中晚期表現(xiàn)量化測定方法患者直立,雙手上舉置腦后,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍(xiōnɡwéi)差陽性值:<2.5cm第二十七頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的其他(qítā)體征①骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平，脊柱各個(gè)方向活動受限及頸椎后突。②枕壁試驗(yàn)：正常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。第二十八頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的其他(qítā)體征③Schober試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加(zēngjiā)距離在5cm以上，脊柱受累者則增加(zēngjiā)距離少于4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。第二十九頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的其他(qítā)體征⑤Patrick試驗(yàn)（下肢4字試驗(yàn)）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下(shǒuxià)壓屈曲的膝（此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成4字試驗(yàn)。第三十頁，共五十七頁。精選ppt1984年紐約(niǔyuē)標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%患者平均發(fā)病(fābìng)7年左右才能被診斷尤其對早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現(xiàn)不典型)如何早期(zǎoqī)診斷強(qiáng)直性脊柱炎？第三十一頁，共五十七頁。精選ppt如何診斷(zhěnduàn)早期強(qiáng)直性脊柱炎放射學(xué)前階段(jiēduàn)放射學(xué)階段(jiēduàn)（AS）背痛背痛(放射學(xué)和骶髂關(guān)節(jié)炎)背痛(韌帶鈣化)時(shí)間（年）1984改良紐約分類標(biāo)準(zhǔn)7年第三十二頁，共五十七頁。精選ppt如何診斷(zhěnduàn)早期強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27可大大增加診斷可能性不作為“確診”手段,不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎一般人群中,每1000人中約40-80名B27陽性(yángxìng)10％左右AS病人B27陰性骶髂MRI:對骶髂關(guān)節(jié)炎的確診早于平片,比CT優(yōu)越第三十三頁，共五十七頁。精選ppt早期(zǎoqī)強(qiáng)直性脊柱炎急性骶髂

關(guān)節(jié)炎MRI骨髓水腫/骨炎(最具特征性):信號(xìnhào)強(qiáng)弱反映炎癥程度,受累骨髓區(qū)位于關(guān)節(jié)周圍,可與結(jié)構(gòu)性破壞(如侵蝕)同時(shí)出現(xiàn)滑膜炎滑囊炎附著點(diǎn)炎診斷(zhěnduàn)RA的MRI標(biāo)準(zhǔn)為(滑膜炎+骨糜爛),或骨髓水腫(糜爛先兆)早期骶髂關(guān)節(jié)炎第三十四頁，共五十七頁。精選ppt早期(zǎoqī)強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT1加權(quán):左側(cè)髂骨骨髓(ɡǔsuǐ)有信號密度彌漫性降低,提示有較高含水量(炎癥,骨髓(ɡǔsuǐ)水腫)第三十五頁，共五十七頁。精選ppt早期(zǎoqī)強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT2加權(quán):在T1加權(quán)低密度處信號輕度增高(zēnggāo)(炎癥,骨髓水腫)第三十六頁，共五十七頁。精選ppt早期(zǎoqī)強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRI脂肪抑制序列MRI(厚箭頭高信號區(qū)為軟骨下骨髓炎癥)最好方法(常規(guī)MRI因骨髓中脂肪而模糊)超過2年前瞻(qiánzhān)研究:骨髓炎幾乎100%敏感性發(fā)展為平片下的骶髂關(guān)節(jié)炎,特異性需長期隨訪第三十七頁，共五十七頁。精選ppt骶髂關(guān)節(jié)急性損傷（骨髓(ɡǔsuǐ)水腫）IBP病史(bìnɡshǐ)2年MRI可進(jìn)一步提高陽性率第三十八頁，共五十七頁。精選ppt早期(zǎoqī)強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRI

--附著點(diǎn)炎脂肪抑制(yìzhì)序列MRI第三十九頁，共五十七頁。精選ppt早期強(qiáng)直性脊柱炎候選(hòuxuǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué):X線:根據(jù)1984年紐約(niǔyuē)修訂標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)2級以上或單側(cè)3級以上或MRI:活動性(急性)骶髂關(guān)節(jié)炎臨床特征1.炎性背痛(根據(jù)專家(zhuānjiā))2.脊柱外表現(xiàn)(1項(xiàng)):關(guān)節(jié)炎,肌腱端炎(足跟),虹膜炎,指趾炎,銀屑病,克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎3.對NSAIDs反應(yīng)好4.脊柱關(guān)節(jié)病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高確診:影像學(xué)+1項(xiàng)臨床特征;或

3項(xiàng)臨床特征敏感性97.1%,特異性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]第四十頁，共五十七頁。精選pptASAS關(guān)于中軸型SpA的分類(fēnlèi)新標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1項(xiàng)SpA特點(diǎn)(tèdiǎn)#HLA-B27

+≥2項(xiàng)SpA其他(qítā)特點(diǎn)#*MRI有活動性(急性)炎癥,高度提示骶髂關(guān)節(jié)炎或按紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)有肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎或腰痛≥3個(gè)月,發(fā)病年齡＜45歲#SpA特點(diǎn):炎性腰痛;關(guān)節(jié)炎;附著點(diǎn)炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/結(jié)腸炎;NSAID反應(yīng)好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety敏感性82.9%,特異性84.4%（單用影像支,敏感性66.2%,特異性97.3%）第四十一頁，共五十七頁。精選pptASAS關(guān)于周圍(zhōuwéi)型SpA的分類新標(biāo)準(zhǔn)銀屑病炎性腸病前驅(qū)感染(gǎnrǎn)史B27陽性葡萄膜炎影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎(放射學(xué)或MRI)關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎和指(趾)端炎任1項(xiàng)加如下(rúxià)1項(xiàng)加如下

2項(xiàng)關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特異性82.2%或第四十二頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的診斷(zhěnduàn)路線圖下背痛伴明顯(míngxiǎn)晨僵或夜間痛及對NSAID反應(yīng)好骨盆(gǔpén)X線片評價(jià)有無引起下背痛的非AS原因HLA-B27骶髂關(guān)節(jié)的脂肪抑制MRI骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)正?；虿幻鞔_陽性陰性是否第四十三頁，共五十七頁。精選ppt內(nèi)容如何診斷(zhěnduàn)？診斷(zhěnduàn)進(jìn)展如何？如何治療？治療進(jìn)展如何？第四十四頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的治療(zhìliáo)原則加強(qiáng)教育:睡硬床墊,禁吸煙,避免創(chuàng)傷,功能鍛煉(如游泳)早期合理用抗風(fēng)濕藥:開始以快作用(zuòyòng)藥(非甾類抗炎藥)和慢作用(zuòyòng)藥聯(lián)合為主,慢作用(zuòyòng)藥起效后,撤除快作用(zuòyòng)藥社會支持第四十五頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎的治療(zhìliáo)選擇過去用藥史及經(jīng)濟(jì)情況(qíngkuàng)如何判斷是活動期(積極治療)還是晚期非活動期(對癥、輔助和外科治療為主)是中軸受累型還是外周關(guān)節(jié)受累型了解有無重要器官或部位(虹膜炎和髖等)的受累第四十六頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎病情活動判斷(pànduàn)

--BASDAI評價(jià)A過去1周你感受到的疲勞/困倦的總體程度B過去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度C過去1周你感受到的其他關(guān)節(jié)疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)的總體程度D過去1周你感受到的因觸痛導(dǎo)致不適的總體程度？E過去1周你清醒后感受到的晨僵的總體程度？F當(dāng)你清醒后晨僵持續(xù)多長時(shí)間？請?jiān)谙铝?xiàliè)標(biāo)尺上標(biāo)出00.5h1.0h1.5h>2h無＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝1005項(xiàng)第四十七頁，共五十七頁。精選ppt強(qiáng)直性脊柱炎病情活動判斷(pànduàn)

--BASDAI評價(jià)BASDAI總評分(平均分)計(jì)算法[A+B+C+D+(E+F)/2]÷5總得分越高,病情(bìngqíng)越活動>4分表示病情活動第四十八頁，共五十七頁。精選ppt活動期強(qiáng)直性脊柱炎的常規(guī)(chángguī)治療

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育鍛煉(duànliàn)理療康復(fù)非甾類抗炎藥局部(júbù)皮質(zhì)激素治療柳氮磺吡啶手術(shù)止痛藥物中軸受累外周受累抗TNF生物制劑ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.雙膦酸鹽？第四十九頁，共五十七頁。精選ppt活動期強(qiáng)直性脊柱炎的抗TNF治療(zhìliáo)生物制劑國內(nèi)已上市Etanercept(益塞普):75KDaIgG1融合蛋白(dànbái)Infliximab(類克):嵌合性單克隆IgG1抗體國內(nèi)未上市:阿達(dá)木單抗(Adalimumab,商品名Humira),完全人源化的重組TNFαIgG1單克隆抗體

非生物制劑:沙利度胺(反應(yīng)停)第五十頁，共五十七頁。精選ppt國內(nèi)已上市(shàngshì)的抗TNF生物制劑人IgG1-Fc部分(bùfen)特異(tèyì)性結(jié)合部位Etanercept3(益塞普)Infliximab2

(類克)嵌合性單克隆

TNF抗體p75人TNF受體-IgG1-Fc

融合蛋白第五十一頁，共五十七頁。精選ppt活動期強(qiáng)直性脊柱炎的抗TNF治療(zhìliáo)治療AS療效好、起效快,2~4周后可明顯改善骶髂關(guān)節(jié)(或脊柱)病變