歐洲心臟病學(xué)會新指南

背景(bèijǐng)歐洲心臟病學(xué)會(ESC)在EuroPCR2007會議上正式公布(gōngbù)了非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)新治療指南。此次指南更新加入了指南上次(2002年)公布后涌現(xiàn)的大量藥物研究新資料,還對更多的有創(chuàng)方法和管理策略進行了深入評價。對以前指南未予重視的問題,新指南也給予了關(guān)注,如并發(fā)癥治療。

第一頁，共二十三頁。精選ppt適應(yīng)癥分類(fēnlèi)與證據(jù)等級適應(yīng)證分類定義I已證實和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效III證實和公認(rèn)無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療第二頁，共二十三頁。精選ppt適應(yīng)癥分類與證據(jù)(zhèngjù)等級證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見第三頁，共二十三頁。精選ppt診斷和危險(wēixiǎn)分層建議對NSTE-ACS的診斷和短期危險(wēixiǎn)分層應(yīng)綜合考慮病史、癥狀以及心電圖、生物標(biāo)志物和危險(wēixiǎn)積分結(jié)果。遠(yuǎn)期死亡或心梗危險分層預(yù)測因素包括:臨床指標(biāo)(年齡、心率、血壓、killip分級、糖尿病、心梗或冠心病史),心電圖標(biāo)志(ST段壓低),實驗室檢查標(biāo)志物(肌鈣蛋白、腎小球濾過率/內(nèi)生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、腦鈉肽/腦鈉肽前體N末端和C反應(yīng)蛋白),影像學(xué)結(jié)果(射血分?jǐn)?shù)低、左主干病變、3支病變)和危險積分結(jié)果。(Ⅰ類建議B級證據(jù)水平,Ⅰ/B)

第四頁，共二十三頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)和危險分層建議患者就診時,應(yīng)在10分鐘內(nèi)進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,并由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師立即解讀(Ⅰ/C)?；颊甙Y狀再現(xiàn)時及此后6小時、24小時和出院(chūyuàn)前都應(yīng)有心電圖記錄(Ⅰ/C)。應(yīng)迅速檢查肌鈣蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗結(jié)果(Ⅰ/C),如果初次檢查結(jié)果陰性,則應(yīng)在6~12小時后重復(fù)檢驗(Ⅰ/A)。推薦超聲心動圖常規(guī)用于鑒別診斷(Ⅰ/C)。對于胸痛無再發(fā)、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性的患者,推薦應(yīng)用無創(chuàng)性負(fù)荷試驗誘導(dǎo)心肌缺血方法檢查(Ⅰ/A)。

第五頁，共二十三頁。精選ppt抗血小板藥應(yīng)用(yìngyòng)建議

只要無禁忌證,建議所有NSTE-ACS患者均使用(shǐyòng)阿司匹林,起始負(fù)荷劑量為160~325mg(非腸溶),維持劑量為75~100mg(Ⅰ/A)。

第六頁，共二十三頁。精選ppt抗血小板藥應(yīng)用(yìngyòng)建議建議對所有患者立即給予(jǐyǔ)300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷,再續(xù)以每天75mg維持劑量治療(Ⅰ/A)。除非有極高出血危險,否則氯吡格雷應(yīng)維持使用12個月(Ⅰ/A)。所有阿司匹林禁忌患者應(yīng)改用氯吡格雷(Ⅰ/B)。對考慮行有創(chuàng)操作或PCI的患者,可采用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(Ⅱa/B)。氯吡格雷治療患者如需行冠脈搭橋術(shù)(CABG),若臨床條件允許,手術(shù)應(yīng)在氯吡格雷停用5天后進行(Ⅱa/C)。

第七頁，共二十三頁。精選ppt抗血小板藥應(yīng)用(yìngyòng)建議

對中高?；颊?特別是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病者,除口服抗血小板藥之外,也建議采用依替巴肽或替羅非班作為起始(qǐshǐ)用藥(Ⅱa/A)。冠脈造影前就接受依替巴肽或替羅非班治療的患者,PCI術(shù)中或術(shù)后應(yīng)維持用藥(Ⅱa/B)。對于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑并將行PCI的高危患者,建議冠脈造影后立即給予阿昔單抗(Ⅰ/A),這種情況下依替巴肽或替羅非班效果不佳(Ⅱa/B)。

第八頁，共二十三頁。精選ppt抗血小板藥應(yīng)用(yìngyòng)建議GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑必須與抗凝藥聯(lián)合使用(Ⅰ/A),比伐盧定可以(kěyǐ)作為GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑加普通肝素/低分子量肝素的替代用藥(Ⅱa/B)。24小時內(nèi)準(zhǔn)備行PCI的患者使用GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑時,阿昔單抗最安全(Ⅱa/B)。

第九頁，共二十三頁。精選ppt抗血小板藥應(yīng)用(yìngyòng)建議不主張癥狀初現(xiàn)后12個月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療(阿司匹林加氯吡格雷)(Ⅰ/C)。對于大出血或致命性出血,或者即使(jíshǐ)小出血也會帶來嚴(yán)重后果的外科手術(shù)(如腦、脊柱手術(shù)),必須暫停抗血小板治療(Ⅱa/C)。不主張長期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有臨床停藥指征。停藥時應(yīng)根據(jù)各種因素[如患者初始危險、支架置入及類型、指示事件(indexevent)和(或)血運重建與建議停藥的時間窗]考慮缺血事件再發(fā)危險(Ⅰ/C)。

第十頁，共二十三頁。精選ppt抗凝藥應(yīng)用(yìngyòng)建議

建議對所有患者在抗血小板藥治療外加用抗凝藥治療(Ⅰ/A),根據(jù)缺血和出血危險選擇抗凝治療(Ⅰ/B)。

緊急有創(chuàng)操作時,應(yīng)立即開始應(yīng)用普通肝素(Ⅰ/C)、依諾肝素(Ⅱa/B)或比伐盧定(Ⅰ/B)。在非緊急情況下,如尚未決定行早期(zǎoqī)有創(chuàng)操作或保守治療時,不推薦優(yōu)先使用普通或低分子量肝素,因其安全性和有效性與戊糖(fondaparinux)相比并不明確(Ⅱa/B)。第十一頁，共二十三頁。精選ppt抗凝藥應(yīng)用(yìngyòng)建議PCI過程中,起始抗凝藥無論是普通肝素(Ⅰ/C)、依諾肝素(Ⅱa/B)還是比伐盧定(Ⅰ/B)等,都應(yīng)維持全程使用。使用戊糖時,有必要加用50~100IU/kg普通肝素(Ⅱa/C)。有創(chuàng)操作(cāozuò)后24小時內(nèi)可停用抗凝藥(Ⅱa/C)。保守治療中,戊糖、依諾肝素或其他低分子量肝素可以維持用藥至患者出院(Ⅰ/B)。

第十二頁，共二十三頁。精選ppt出血并發(fā)癥相關(guān)(xiāngguān)建議

診療決策過程中評估出血危險非常重要?？顾ㄖ委熡盟巹┝窟^大、用藥時間過長、聯(lián)合使用幾種抗栓藥、換用不同抗凝藥等情況均會增加出血危險。此外(cǐwài),老齡、腎功能減退、低體重、女性、低基線血紅蛋白和有創(chuàng)操作也會增加出血危險(Ⅰ/B)。對于出血高危患者,應(yīng)采用藥物治療,或藥物治療和出血危險較低的非藥物方法(如血管通路)聯(lián)合治療(Ⅰ/B)。對于少量出血,最好在不中斷積極治療前提下加以控制(Ⅰ/C)。

第十三頁，共二十三頁。精選ppt出血(chūxiě)并發(fā)癥相關(guān)建議發(fā)生大出血時,應(yīng)停用并(或)中和抗凝、抗血小板藥,除非通過特殊止血介入治療能完全控制出血(Ⅰ/C)。輸血可能對轉(zhuǎn)歸不利,因此結(jié)合個體(gètǐ)情況考慮是否應(yīng)用,對紅細(xì)胞比容>25%或血紅蛋白>8g/L的血液動力學(xué)穩(wěn)定患者不應(yīng)輸血(Ⅰ/C)。

第十四頁，共二十三頁。精選ppt有創(chuàng)檢查和血運重建建議(jiànyì)

對于頑固的心絞痛或再發(fā)心絞痛,并伴有ST段動態(tài)改變、心衰、致命性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定的患者,建議行急診冠脈造影(Ⅰ/C)。對于中高危患者,建議早期(<72小時)冠脈造影后血運重建(PCI或CABG)(Ⅰ/A)。不建議非中高?；颊叱Ｒ?guī)行有創(chuàng)檢查(jiǎnchá)(Ⅲ/C),但可進行誘導(dǎo)心肌缺血無創(chuàng)檢查(Ⅰ/C)。不建議對血管造影示無顯著病變患者行PCI(Ⅲ/C)。嚴(yán)格評估危險效益比和已知共患病情況,并考慮患者短中期內(nèi)是否會因行非心臟手術(shù)而需暫停雙重抗血小板藥后,慎重選擇置入裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)(Ⅰ/C)。

第十五頁，共二十三頁。精選ppt特殊(tèshū)群體治療建議

75歲以上老年人癥狀常不典型,與年齡<75歲者相比,NSTE-ACS疑似度較低時即應(yīng)啟動陽性篩查(Ⅰ/C)。對老年人的治療決策應(yīng)根據(jù)預(yù)期壽命、患者意愿、共患病進行調(diào)整,以使危險最小化,并改善并發(fā)癥和死亡轉(zhuǎn)歸(Ⅰ/C)。認(rèn)真評估老年人固有(gùyǒu)的操作相關(guān)并發(fā)癥危險(尤其CABG期間)后,應(yīng)考慮常規(guī)行早期有創(chuàng)治療(Ⅰ/B)。對女性患者的評估和治療應(yīng)與男性患者相同,需特別注意其共患病情況(Ⅰ/B)。

第十六頁，共二十三頁。精選ppt特殊(tèshū)群體治療建議患者如合并糖尿病,在NSTE-ACS急性期,應(yīng)加強血糖控制(kòngzhì)使血糖盡快降至正常(Ⅰ/C)。部分患者入院時如伴有高血糖,可注射胰島素使血糖降至正常(Ⅱa/C)。建議對合并NSTE-ACS的糖尿病患者早期行有創(chuàng)治療(Ⅰ/A),對這部分患者的初始治療應(yīng)包括靜脈給予GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑,并在整個PCI過程中持續(xù)給藥(Ⅱa/B)。

第十七頁，共二十三頁。精選ppt特殊群體治療(zhìliáo)建議低基線血紅蛋白是30天時出現(xiàn)缺血和出血事件的獨立標(biāo)志,在評估(pínɡɡū)患者初始危險時應(yīng)將其納入(Ⅰ/B)。為防止因出血而加重貧血,在起始治療階段應(yīng)采取各種必要措施(Ⅰ/B)。NSTE-ACS患者如能耐受基線貧血,不應(yīng)進行輸血,除非有血液動力學(xué)狀態(tài)改變(Ⅰ/C)。

第十八頁，共二十三頁。精選ppt

長期(chángqī)藥物治療建議

降脂治療時,建議對所有無禁忌證的NSTE-ASC患者給予他汀治療,并且無論患者膽固醇水平(shuǐpíng)如何,在其入院后應(yīng)及早(1~4天內(nèi))進行,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平(shuǐpíng)<100mg/dl(<2.6mmol/L)(Ⅰ/B)?？煽紤]強化降脂,使患者入院后10天內(nèi)LDL-C水平(shuǐpíng)<1.81mmol/L。

第十九頁，共二十三頁。精選ppt長期(chángqī)藥物治療建議

所有左室功能減低患者應(yīng)采用β受體阻滯劑(Ⅰ/A)。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%以及伴有糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾病(CKD)的患者可長期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),有禁忌證者除外(Ⅰ/A)。對其他(qítā)患者也應(yīng)考慮采用ACEI以預(yù)防心肌缺血事件再發(fā)(Ⅱa/B)。

第二十頁，共二十三頁。精選ppt長期藥物治療(zhìliáo)建議

不能耐受ACEI和(或)心衰患者、LVEF<40%的心梗患者應(yīng)考慮采用(cǎiyòng)血管緊張素受體阻滯劑(Ⅰ/B)。心梗后患者已用ACEI和β受體阻滯劑且LVEF<40%、合并糖尿病或心衰但無嚴(yán)重腎功能不全或高鉀血癥時,應(yīng)考慮采用醛固酮受體拮抗劑(阻滯劑)(Ⅰ/B)。第二十一頁，共二十三頁。精選ppt謝謝(xièxie)！