2020年腦卒中規(guī)范化診治簡明手冊17.卒中康復

第十七節(jié)卒中康復一、腦卒中康復開始時機及和康復強度1卒中發(fā)病后24h開始進行運動康復是安全有效可行的不推薦在卒中發(fā)病24h內(nèi)接受高強度的超早期康復。2腦卒中患者病情穩(wěn)（生命體征穩(wěn)定癥狀體征不再進展后應盡早介入在14。.癥期。.少45min的相關康復訓練，能夠提高患者的功能目標，在一定范圍內(nèi)，相對增加訓練強度可提高訓練效果，但要考慮患者的安全性。住院康復機構在患者能耐受的情況下，開展每天3h、每周5d的康復訓練是可行的。二、腦卒中康復早期評定1建議在發(fā)/入院2ｈ內(nèi)應用NIHSS評分評價卒中的功能缺損情況。2對于腦卒中偏癱患者上肢、手、下肢功能評估可采用Brunnstrom分期評估。3對于肌力評估可采用徒手肌力檢查ManualMuscleTesting,MM）。4對于肌張力評估采用改良Ashworth評估。5對于平衡功能的評估采用Berg平衡量表。6對于日常生活能力評估采用Barthel指數(shù)或改良Barthel指數(shù)評估。7對于腦卒中吞咽功能障礙篩查采用洼田飲水試驗評估。三、腦卒中良肢位擺放良肢位是將患側(cè)肢體置于抗痙攣的位置換言之就是正確的肢體擺放床上正確的體位擺放是預防關節(jié)攣縮變形的重要措施之一有仰臥位患側(cè)臥位、健側(cè)臥位。盡可能少采用仰臥位因為這種體位異?；顒幼顝娛蛊c側(cè)骨盆后旋患側(cè)下肢外旋，同時也增也加了骶尾部、足跟外側(cè)和外踝處褥瘡的發(fā)生?；紓?cè)臥位是所有體位中最重要的體位該體位增加了知覺刺激并使整個患側(cè)上肢被拉長，從而減少痙攣；另一個明顯好處是健手能自由活動。無論病人坐位或臥位取物時床頭柜應放在偏癱側(cè)護理者或家屬看望病人，與病人交談時均應站在患者的偏癱側(cè)這樣視覺聽覺均來自病側(cè)有利于引起病人對患側(cè)的注意從而促進大腦認知功能的恢復和意識到患肢的存在可加強康復訓練。翻身是最有治療意義的活動，它能刺激全身的反應和活動。促進血液循環(huán)，預防肺部感染和泌尿系感染，預防壓瘡的發(fā)生和預防關節(jié)攣縮，變性等并發(fā)征；在康復方面翻身尤其是軀干的旋轉(zhuǎn)不僅是抑制全身張力的有效反復法還能在張力正常之后增進主動控制。一般患者采用擺動翻身和健腿翻身方法。每2換1泌。四、早期站立、步行康復訓練1．腦卒中偏癱患者應在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復訓練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無進展（ⅠA）。2腦卒中偏癱患者早期應積極進行抗重力肌訓練患側(cè)下肢負重支撐訓練、患側(cè)下肢邁步訓練及站立重心轉(zhuǎn)移訓練，以盡早獲得基本步行能力（ⅡB）。五、腦卒中吞咽困難篩查吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀吞咽功能減退可造成誤吸支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤吸與進展為肺炎的高危險性有關。吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠安全充分獨立地攝取足夠的營養(yǎng)及水分。洼田飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一I,B）。建議有飲水試驗陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用VFSS或FEES進一步檢查I,A）。吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進食方法（如調(diào)整姿勢和手法等）以改善患者吞咽狀況（,B）。對于不能安全吞咽的患者應在卒中發(fā)病7d內(nèi)開始腸內(nèi)營（管飼（I,A；有胃食道反流和誤吸風險的患者，應使用鼻胃管進行短(2～3周)營養(yǎng)支持（I,＞4周（G喂行G；吞Ⅱ,B）。；食2l以續(xù)3d無Ⅱ,B。六、腦卒中肩痛、肩關節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復卒中后肩痛有很多原因具體機制仍不明確粘連性關節(jié)囊炎拖曳/壓迫、復雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊/肌腱炎、肩袖撕裂及異位骨化等都有可能導致。避免對偏癱側(cè)肩關節(jié)不適當持續(xù)擠壓避免用力牽拉患者的肩關節(jié)避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進行肩關節(jié)運動這會導致不可控制的肩部外展從而導致肩痛I,）；避免直立位時肩關節(jié)缺乏支持，這會導致肩關節(jié)半脫位避免在偏癱側(cè)上肢行靜脈輸液這會導致復雜性區(qū)域疼痛綜合征。推薦對肩關節(jié)肌肉骨骼功能評估痙攣狀態(tài)評估肩關節(jié)半脫位評估局部感覺障礙檢查（,C）；可對肩部超聲波檢查診斷有無軟組織損傷（,B）。對復雜性區(qū)域疼痛綜合征的患者建議抬高患肢配合被動活動，聯(lián)合應用NMES較單純抬高患肢有效對于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（ⅢC）。對于肩關節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化持續(xù)肩關節(jié)位ⅡB治。：NME（Ⅱ,A，ⅡBⅡB滯ⅡB。使用S治ⅡB。七、腦卒中后深靜脈血栓的預防對所有腦卒中的患者均應評價DVT衰中T是防T。度T肝用dⅡB。施ⅡB防T7為T是8年A存低T。脈ⅡB。八、腦卒中痙攣的康復管理腦卒中早期肢體多是遲緩性癱瘓隨著病情恢復和主動運動增加癱瘓肢體肌張力逐漸增高并出現(xiàn)痙攣。典型的治療痙攣的方法是階梯式的。）非藥物治療痙攣處理要從發(fā)病早期開始包括抗痙攣肢位關節(jié)活動度訓練痙攣肌肉緩慢牽伸、拮抗劑的NMES治療、痙攣肌的振動治療等方法是合理的（,B）；不推薦使用夾板或貼扎預防卒中后手腕和手指痙攣狀態(tài)（,B）。）口服藥物當痙攣影響肢體功能時可使用替扎尼定巴氯芬和丹曲林等口服抗痙攣藥（Ⅱ,B恢，要用于改善下肢痙攣，平均劑量57mg/天，但可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜副作用及肌力下降。丹曲林治療腦卒中后痙攣是有效且可以改善認知功能。新的指南并未推薦乙哌立松及安定作為降低肌張力常規(guī)用藥問題為何中美指南均未提乙哌立松？安定是否有負性肌力作用？）肉毒毒素局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時建議使用A型肉毒素局部注射康復訓練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素可以減少上下肢的痙攣程度改善肢體功能（I,B）。）其他方法鞘內(nèi)注射巴氯芬對于其他干預措施無效的嚴重痙攣性肌張力增高可能有用（,）。九、腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復在意識障礙及吞咽困難狀態(tài)下，誤吸是導致卒中相關性肺炎的最主要原因。在系統(tǒng)并發(fā)癥導致的卒中死亡中肺部感染也是最常見的原因應加強呼吸道管的，住。和s能ⅡB。，者應ⅡB。吸增加肺通氣和降低卒中相關性肺炎的發(fā)生率和嚴重程度，改善患者的整體功能（,B）。十、腦卒中早期康復護理康復護理是腦卒中早期康復的重要內(nèi)容康復護士除掌握基本的護理知識外，還要掌握卒中患者的皮膚管理大小便功能的管理和康復良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移吞咽障礙的臨床評估和吞咽康復指導營養(yǎng)管理和進食管理技術訓練呼吸道管理和基本的呼吸功能康復技術等。建議神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元加強腦卒中患者早期的康復護理工作（Ⅰ）。建議加強康復護理的健康宣教和護理指導以調(diào)動患者本人家屬及其他護理人員的參與意識和康復信心，提高腦卒中整體的康復質(zhì)量（ⅠA）。十一、腦卒中康復治療肌力訓練腦卒中早期應重視癱瘓肌肉的肌力訓練針對相應的肌肉進行漸進式抗阻訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I,），針對相應的肌肉進行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能I,），進行針對性的針刺治療、日常生活能力訓練等可以有助于提高癱瘓肢體的肌力和功能I）；步行訓練可選擇減重支持步行訓練分級力量訓練擺動期踝背屈肌NMES訓練、對腓神經(jīng)表面刺激、針刺治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激TEN）治療、-足矯形器AF）的應用、機器人和機電輔助訓練、肌電生物反饋、虛擬現(xiàn)實技術、傳統(tǒng)PT方(神經(jīng)發(fā)育療/Bobath技術Brunnstrom技術本體感覺神經(jīng)肌肉易化技)、水療、有氧訓練等改善卒中步行功能（,A）；上肢及ADL訓練應進行功能性任務訓練即任務特異性訓練其任務被分級以挑戰(zhàn)患者能力，重復進行訓練，并定期逐漸提高難度I,）；所有卒中患者都應接受適合其個體需求并最終轉(zhuǎn)為出院環(huán)境的ADL訓練I,）；考慮對符合條件的卒中幸存者進行強制性運動療（CIM或其改良版是合理（Ⅱ,A、ⅡASⅡAⅡA任ⅡBⅡBⅡB練ⅡA能(Ⅲ)。應、患（B對性予以經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激、針刺治療有可能是有效的（Ⅲ,C）；認知功能訓練用認知康復提高注意力記憶力視覺忽視和執(zhí)行功能是合ⅡB是ⅡB能ⅡBⅡC可力(作憶)ⅢC、ⅡA種形式的重復經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電治療可以用于偏側(cè)忽（Ⅱ,B可考慮對失用癥進行策略訓練或姿勢訓（Ⅱ,B可考慮對失用癥進行有或無運動想像訓練的任務實踐（Ⅱ,C）。參考文獻1.中會學,組,中醫(yī)神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中康南[].雜志,215()454.2.GiterM,DavsAMGieiesfrAutSrkeReblttonandRoe[]AA.218.1(:281.3.WinsteinCJ,tin,rna,t.ilesrultStokeinadRecey:AGudlnefrHatcrePresoasFromtheAeianHertAoitnAecnStoe