感染性休克-東臺人民醫(yī)院

邵柏2012.7

感染性休克(xiūkè)的診治東臺市人民(rénmín)醫(yī)院ICU中國嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療(zhìliáo)指南（2014）中國急診感染性休克臨床實踐指南（2016）第一頁，共二十八頁。精選ppt第二頁，共二十八頁。2精選ppt

休克：是全身有效(yǒuxiào)循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。第三頁，共二十八頁。3精選ppt按照(ànzhào)血流動力學(xué)分類第四頁，共二十八頁。4精選ppt

感染性休克（septicshock）屬于分布性休克，是指嚴重感染導(dǎo)致(dǎozhì)的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致(dǎozhì)嚴重組織器官功能損傷，主要死亡原因為多器官功能衰竭（ＭＯＤＳ），病死率高，早期正確診斷和處理與臨床結(jié)果密切相關(guān)。

注：感染性休克患者的病死率平均高達42.9％，早期識別并啟動治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率。第五頁，共二十八頁。5精選ppt第六頁，共二十八頁。6精選ppt第七頁，共二十八頁。7精選ppt感染性休克(xiūkè)的臨床表現(xiàn)第八頁，共二十八頁。8精選ppt

休克代償期血壓往往(wǎngwǎng)正?；蚵缘陀谡?，在代償作用下有時甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者由于血流再分布，外周組織和器官灌注減少，引起肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量減少。同時由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，容易漏診。第九頁，共二十八頁。9精選ppt

休克失代償期由于代償作用消失，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清(shénzhìbùqīnɡ)。同時血壓進行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量進一步減少或無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，實驗室檢查提示酸中毒表現(xiàn)。第十頁，共二十八頁。10精選ppt

休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測出，對血管活性藥物反應(yīng)性差；②凝血功能(gōngnéng)異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。③各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn)，如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等。第十一頁，共二十八頁。11精選ppt診斷(zhěnduàn)流程第十二頁，共二十八頁。12精選ppt如何(rúhé)診斷呢？第十三頁，共二十八頁。13精選ppt第十四頁，共二十八頁。14精選ppt感染性休克(xiūkè)的治療

第十五頁，共二十八頁。15精選ppt

感染性休克的治療首先應(yīng)快速評估并穩(wěn)定(wěndìng)患者的生命體征，盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，同時積極確定病原菌，并基于對患者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評估，改善機體的炎癥狀態(tài)和器官功能，防止感染性休克向MODS發(fā)展。治療過程中應(yīng)注重個體化因素，而不能固守于程序化的標準治療。第十六頁，共二十八頁。16精選pptSepsis集束治療分為復(fù)蘇（6-hourbundle）和管理（24-hourbundle）兩部分。6-hourbundle強調(diào)在6個小時內(nèi)完成早期的目標導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)治療(EGDT)。該步驟的啟動標準，包括感染導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng)、經(jīng)過20mL/kg的輸注液治療后，收縮壓仍在90mmHg以下，或動脈血乳酸鹽超過4mmol/L以上，或有器官衰竭的現(xiàn)象。注：24-hourbundle在新指南中已不推薦。第十七頁，共二十八頁。17精選ppt6-hourbundle內(nèi)容包括：①測定血乳酸；②抗生素治療前獲取病原學(xué)標本；③急診3小時內(nèi)、ICU1小時內(nèi)給予廣譜抗生素治療；④如果發(fā)生低血壓或/和血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)；⑤如低血壓不能糾正(jiūzhèng),加用血管活性藥物,維持MAP≥65mmHg，中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。

第十八頁，共二十八頁。18精選ppt

早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性,盡可能在1－2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管,監(jiān)測CVP和ScvO2,開始積極液體復(fù)蘇(fùsū),6h內(nèi)達到上述目標,并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。第十九頁，共二十八頁。19精選ppt1、感染性休克的初始(chūshǐ)治療第二十頁，共二十八頁。20精選ppt2、抗感染治療(zhìliáo)第二十一頁，共二十八頁。21精選ppt3、器官(qìguān)和系統(tǒng)功能支持第二十二頁，共二十八頁。22精選ppt

4、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制(kòngzhì)治療

成人感染性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇(fùsū)和血管活性藥能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定（詳見初始復(fù)蘇(fùsū)目標），不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達目標，在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要作用。早期的SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性的因素作用于機體引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài)。調(diào)控機體的免疫反應(yīng)，及時有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推薦使用烏司他丁。第二十三頁，共二十八頁。23精選ppt5、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

嚴重膿毒癥/感染性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48h內(nèi)），首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥。（2C）

存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴重膿毒血癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以20-25卡/kg為目標。接受(jiēshòu)3-5天仍不能達到50%目標量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)。（2C）第二十四頁，共二十八頁。24精選ppt預(yù)后(yùhòu)評估第二十五頁，共二十八頁。25精選ppt

目前對感染性休克的病理生理學(xué)、診斷、治療的理解，以及參考(cānkǎo)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而感染性休克的臨床診療是不斷發(fā)展的，其臨床治療也是個體化的，不斷豐富的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推動指南不斷更新，以幫助臨床醫(yī)師提高診療水平，更好地服務(wù)于患者。需要注意的是，指南不能完全覆蓋患者所有的臨床情況，在具體臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗進行診斷和治療。第二十六頁，共二十八頁。26精選ppt謝謝(xièxie)大家、請批評指正！第二十七頁，共二十八頁。27精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)邵柏。休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測