心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管的臨床及病原學(xué)檢測結(jié)果分析

心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管的臨床及病原學(xué)檢測結(jié)果分析【摘要】目的探討心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管的安全性、可行性及臨床療效。方法取胸骨劍突下或心尖部按Seldinger方法行心包穿刺并留置中心靜脈導(dǎo)管，引流心包積液，引流結(jié)束通過中心靜脈導(dǎo)管病原學(xué)結(jié)果分析評價本治療的安全性和可行性。結(jié)果42例患者均獲成功，無氣胸、出血和心臟損傷情況發(fā)生，日引流200～300mL左右，患者癥狀緩解，置管3～20d，病原學(xué)結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端培養(yǎng)1例有條件致病菌生長。結(jié)論心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管安全有效，無繼發(fā)心包感染的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】心包穿刺術(shù)；中心靜脈導(dǎo)管；病原學(xué)

【Abstract】ObjectiveStudypossibility,safetyandclinicalcurativeeffectofPericardiocentesiswithextendedCentralvenouscatheterSelectandpitchxiphisternumbottomorcardiacapexdepartment,paracentesispericardiiaccordingtoseldingermethodandextendedCentralvenouscatheterdrainage,drainPericardialeffusion,afterdrainage,TaketheCentralvenouscatheterforgermsculture,analyseandevaluatepossibilityandsafetyofthetreatmentfrometiology42Operationallgetsuccess,havenopneumothorax,bleedandhearthurt,drain200～300milliliterseveryday,Patientsymptomalleviate,detainCentralvenouscatheter3～20day,etiologyresultmanifest1OperationwithopportunisticPericardiocentesiswithextendedCentralvenouscatheterdrainageissafeandvalid,ItwillnotcausePericardialinfection

【Keywords】Pericardiocentesis;Centralvenouscatheter;Etiology

心包積液是心臟科的較常見疾病，心包穿刺是治療心包積液的有效方法，但是心包穿刺是一項有風(fēng)險的操作技術(shù)，其致命性并發(fā)癥發(fā)生率11%～20%，反復(fù)穿刺易導(dǎo)致穿刺途徑器官感染，并有增加并發(fā)癥風(fēng)險的可能。本試驗利用中心靜脈導(dǎo)管Seldinger方法一次性穿刺置入導(dǎo)管后，以減少穿刺并發(fā)癥，并通過細(xì)菌學(xué)評價其安全性和有效性。

1資料與方法

數(shù)據(jù)資料收集滁州市第二人民醫(yī)院心臟科從2000年1月至2008年10月經(jīng)心臟超聲確診的心包積液患者共42例，其中男22例，女20例，年齡35～81歲，平均年齡歲，腫瘤性心包積液17例，結(jié)核性心包積液15例，甲狀腺功能減退2例，尿毒癥化學(xué)性心包積液3例，外傷性心包積液1例，化膿性心包積液2例，未明病因2例；彩色多普勒超聲檢查心包積液均為中等量以上，均有慢性或急性心包填實癥狀和體征；術(shù)前常規(guī)檢查凝血像、心電圖、血壓、超聲多普勒及胸部CT。并另設(shè)對照組，對照組患者基本情況與治療組無差異。

方法

材料16Ga中心靜脈導(dǎo)管由深圳益心達(dá)公司提供，均為帶有側(cè)孔單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管總長度35cm，前端20cm，有刻度顯示，配有專用穿刺包。

操作方法術(shù)前心臟超聲定位，患者取半臥位，劍突下穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾鋪單，以1%的利多卡因局麻后，右手持穿刺針，穿刺方向指向患者左肩部，與胸壁成30°夾角，緊貼胸骨后在胸骨間隙中負(fù)壓進(jìn)針，一旦進(jìn)入心包腔，即可見液體涌入針管，Seldinger法置入中心靜脈導(dǎo)管，固定導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端外接引流袋，首次引流100mL左右，引流液體標(biāo)本送檢驗科作細(xì)菌培養(yǎng)、纖維蛋白原檢測并鏡下觀察紅細(xì)胞形態(tài)等常規(guī)檢查；若連續(xù)三天，無引流液體，則拔除引流導(dǎo)管；拔除導(dǎo)管時，導(dǎo)管口周圍皮膚常規(guī)用點爾康消毒，在無菌條件下拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端2cm以及導(dǎo)管出口與皮膚接觸處2cm分別置無菌試管中送檢。對照組治療則行常規(guī)治療，必要時心包穿刺，緩解癥狀。

統(tǒng)計學(xué)處理使用統(tǒng)計學(xué)軟件，所有數(shù)據(jù)以表示，兩組間進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜為有顯著差異性。

2結(jié)果

42例患者均獲得成功，成功率100%，操作時間10～25min，引流管放置時間3～10d，平均d，引流心包積液550～2660mL，平均(610±456)mL，引流期間無繼發(fā)感染、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥；所有有心包填塞癥狀患者引流100～200mL時癥狀明顯減輕；導(dǎo)管尖端培養(yǎng)無致病菌生長或與心包積液培養(yǎng)出致病菌一致；導(dǎo)管出口與皮膚接觸處培養(yǎng)無致病菌生長或培養(yǎng)出條件致病菌；治療組住院時日均較對照組縮短。

3討論

臨床上心包積液的原因很多，當(dāng)有心包填塞癥狀時應(yīng)盡快引流心包積液，緩解心包填塞癥狀，傳統(tǒng)的方法風(fēng)險大、致命性的并發(fā)癥發(fā)生率11%～20%［2］，而且受時間和方法的影響不能一次性將心包積液引流干凈，不能進(jìn)行心包灌洗；以前用豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)過改良后進(jìn)行心包穿刺留置豬尾巴導(dǎo)管，但豬尾巴導(dǎo)管粗，質(zhì)地較硬，價格也偏高；中心靜脈導(dǎo)管的長度和軟硬度均適合做心包穿刺留置導(dǎo)管引流使用，其頭端有良好的柔韌性而不易損傷心??；雖然頭端帶有側(cè)孔，但由于為激光打孔，直徑較小，故也會造成導(dǎo)管的堵塞，導(dǎo)管留置時間越長，導(dǎo)管發(fā)生堵塞的機率也越高［1］，臨床工作中，對首次引流液體作纖維蛋白原檢查和高倍鏡檢，對于心包積液中纖維蛋白原≥5g/L，可認(rèn)為是膿性或含纖維素較多的滲出液，使用尿激酶20萬單位沖洗并最后封管，對于心包積液高倍鏡下≥5個紅細(xì)胞/視野，作者認(rèn)為為血性心包積液，使用生理鹽水反復(fù)沖洗并用50u/mL的肝素生理鹽水2mL封管，均未發(fā)生堵塞現(xiàn)象。

心包腔內(nèi)感染是心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而且留置中心靜脈導(dǎo)管時間越長，感染機率越大；本治療組通過細(xì)菌培養(yǎng)的方法顯示：導(dǎo)管尖端2cm培養(yǎng)無致病菌生長或與初次引流出液體培養(yǎng)出細(xì)菌一致，導(dǎo)管出口與皮膚接觸處2cm培養(yǎng)無細(xì)菌生長或培養(yǎng)出條件致病菌，且條件致病菌生長與患者所患疾病有一定關(guān)系，對于腫瘤患者由于惡病質(zhì)特殊病情可適量使用抗生素，防止心包感染的發(fā)生，而實質(zhì)上根本的預(yù)防心包感染的方法是強化無菌操作，心包是個封閉的腔隙，繼發(fā)感染的發(fā)生絕大多數(shù)為插管處皮膚上細(xì)菌經(jīng)皮下隧道或管腔逆行感染所致，嚴(yán)格局部皮膚消毒，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，包括心包穿刺置管引流的整個過程，以及后期導(dǎo)管接頭的消毒，包括裝卸接頭、引流、沖洗導(dǎo)管的無菌操作，防止污染接頭及導(dǎo)管，才能根本上減少心包腔內(nèi)繼發(fā)感染的發(fā)生。

對于心包填塞患者行心包穿刺后，心包填塞所導(dǎo)致的血流動力學(xué)異?？杀谎杆偌m正，有的患者引流引流50～100mL時癥狀即感明顯減輕。本治療組患者42例術(shù)后竇性心動過速、呼吸困難等癥狀均有不同程度減輕，動脈收縮壓上升，脈壓增加；但也要注意引流速度過快、引流量過多可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常，本治療組一例老年女性患者出現(xiàn)進(jìn)行性低血壓、休克，主要是由于心包腔內(nèi)壓力驟降，回心血量迅速大量增加，右心室或左心室負(fù)荷過重，引發(fā)急性右心室擴張和肺水腫［3］；另心包腔內(nèi)液體急驟大量減少，可導(dǎo)致心臟的擺動，易導(dǎo)致室顫的可能［4-6］。控制心包積液的引流量和引流速度是避免發(fā)生血流動力學(xué)并發(fā)癥的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)從小劑量開始勻速引流，作者認(rèn)為30～50mL/h是最佳引流速度，但最好進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

總之，心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管避免了心肌、冠狀動脈損傷及氣胸的發(fā)生，減少了患者和醫(yī)保的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，防止了急性心包填塞，方便心包腔內(nèi)藥物治療，可直接給藥，有助于全身治療，減少了心包縮窄的發(fā)生率，從而真正減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。

參考文獻(xiàn)

［1］孔憲明，高海青.心血管疾病診療技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：828-831.

［2］王津生，張玲莉，郭正霞.超聲心動圖引導(dǎo)心包穿刺導(dǎo)管留置及穿刺點選擇［J］.臨床心血管病雜志，2002,18：182.

［3］李咸聶，留置靜脈導(dǎo)管引流心包積