枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)

關(guān)于枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)第1頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的原因

尿毒癥患者特殊性：既有高凝，又出血傾向尿毒癥患者多數(shù)屬高凝狀態(tài)（血管內(nèi)皮細(xì)胞功能下降、低蛋白血癥、超濾等）；尿毒癥患者常常合并出血傾向（血小板功能低下）；合并出血(如腦出血、消化道出血、泌尿道出血等)及潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；第2頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制+Na+

枸櫞酸鈉抗凝原理示意圖第3頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝原理原理：枸櫞酸鈉可贅合患者血中鈣離子生成難以解離的可溶性復(fù)合物和Na+（高鈉血癥），枸櫞酸鈉使血中的鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用。贅合鈣透析減少約30%枸櫞酸贅合鈣回到患者體內(nèi)，半小時(shí)內(nèi)經(jīng)三羧酸循環(huán)代謝HCO3-+Ca2+（5%碳酸氫鈉用量需減量）贅合鈣透析減少約30%，長(zhǎng)時(shí)間大量枸櫞酸鈉抗凝，濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分第4頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：操作相對(duì)復(fù)雜無出血風(fēng)險(xiǎn)濾器壽命長(zhǎng)增加生物相容性協(xié)同抗炎抗氧化第5頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息適應(yīng)癥規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號(hào)體外抗凝血200ml:8g24個(gè)月H20058912批準(zhǔn)文號(hào)四川南格爾生物科技有限公司濃度4%第6頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三講課內(nèi)容血液凈化應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的原因枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝在CRRT應(yīng)用第7頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用一般不進(jìn)行血?dú)夥治霾辉黾虞斠和凡恍枰a(bǔ)充葡萄糖酸鈣第8頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三HD/HDF常見機(jī)器管路連接第9頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三IHD枸櫞酸鈉抗凝劑速度設(shè)定無鈣透析液在臨床較為少見；透析過程中贅合Ca清除約30%；IHD枸櫞酸抗凝時(shí)間較短，患者往往有高鈣血癥，臨床上一般不需要補(bǔ)充葡萄糖酸鈣備注：1低鈣透析液枸櫞酸鈉抗凝要考慮治療后病人低鈣；

2（有醫(yī)院使用200血流速度，200枸櫞酸鈉抗凝劑速度）

第10頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三講課內(nèi)容血液凈化應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的原因枸櫞酸鈉抗凝在IHD應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝在CRRT應(yīng)用第11頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEP2：血管通路建立及醫(yī)療用品準(zhǔn)備、常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過置換液液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)鈫蜸TEP123：枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作準(zhǔn)：STEP1：機(jī)器型號(hào)與治療模式及參數(shù)選擇（醫(yī)囑）第12頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝在CRRT中操作圖Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分第13頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液濾過置換液配方需要調(diào)整置換液配方中NaHCO3劑量需減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣30-50ml第14頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會(huì)代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉第15頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEP3：管路連接及預(yù)沖Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動(dòng)脈端

最接近患者處（血泵前）將微量注射管路連接至血濾管路的靜脈端靜脈壺后管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖第16頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見管路連接及輸液通路紅色端（動(dòng)脈）：--枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍(lán)色端（靜脈）：--補(bǔ)鈣輸入端第17頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEP4：速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)開始治療時(shí)血流量可設(shè)置為100-120ml/min患者穩(wěn)定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min第18頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEP4：速度設(shè)定-補(bǔ)鈣速度RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的6.1%CRRT開始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca氯化鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的2%第19頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考病人個(gè)體差異，實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整枸櫞酸螯合鈣回體內(nèi)半小時(shí)后才開始代謝，因此前1小時(shí)的補(bǔ)鈣速度可適當(dāng)調(diào)高第20頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEP5：血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)游離鈣水平RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L（動(dòng)脈血）患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點(diǎn)B點(diǎn)監(jiān)測(cè)安全性—體內(nèi)監(jiān)測(cè)抗凝效果—體外第21頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治霾裳淖⒁馐马?xiàng)血?dú)夥治鰬?yīng)先采哪個(gè)點(diǎn)-先采靜脈端采血時(shí)需不需要停泵-靜脈端不需要停泵-動(dòng)脈端停泵30秒-切換到換液模式，血泵不停血?dú)夥治瞿懿荒茉诠苈分谐檠?外周血首選，動(dòng)脈血最佳-靜脈血在管路中抽血靜脈端采血點(diǎn)第22頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三動(dòng)脈端采血的注意點(diǎn)第23頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)頻率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)頻率第24頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEP6：速度調(diào)整第25頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治鲅a(bǔ)鈣NaHCO3減量總結(jié)：枸櫞酸鈉抗凝三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)第26頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝適應(yīng)癥適應(yīng)癥臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)禁忌癥

1、嚴(yán)重肝功能障礙

2、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。

3、代謝性堿中毒、高鈉血癥第27頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝相對(duì)禁忌癥肝功能障礙：TB>60umol/L非不可逆的低血壓<90/60mmHg非不可逆的低氧血癥<60mmHg第28頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見并發(fā)癥代謝性堿中毒：

=>降低5%NaHCO3輸入量；甚至可以不加。

=>降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，前提不影響抗凝效果。高鈉血癥枸櫞酸蓄積：

=>適當(dāng)降低血流量，同時(shí)降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量。第29頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三枸櫞酸鈉抗凝注意事項(xiàng)嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對(duì)待低氧血癥時(shí)其代謝速度減慢每1mmol枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率減慢及QT間期延長(zhǎng)，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml可采用無鈣、無堿、無鈉的透析液進(jìn)行預(yù)防；治療過程中密切監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部