術(shù)后病人燙傷不良事件PDCA循環(huán)分析_第1頁
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文檔簡介

關(guān)于術(shù)后病人燙傷不良事件PDCA循環(huán)分析第1頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三

案例呈現(xiàn)

事件經(jīng)過：冬季的某一天某醫(yī)院普外科，一走廊加床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術(shù),于12:30返回病房，13:10當(dāng)班護(hù)士查房時發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷，燙傷部位有一約2cm×2cm大小水泡，周圍皮膚發(fā)紅。當(dāng)班護(hù)士立即給予相應(yīng)處理，并及時向科室護(hù)士長上報(bào)。

第2頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三

案例具體化2014年11月1日，平昌縣人民醫(yī)院外四科A區(qū)走廊+15床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術(shù)，12:30

返回病房，13:10當(dāng)班護(hù)士×××查房時發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷，燙傷部位有一約2cm×2cm大小水泡，周圍皮膚發(fā)紅。當(dāng)班護(hù)士立即給予相應(yīng)處理，并及時向科室護(hù)士長上報(bào)。

第3頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三魚骨圖原因分析第4頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三真因找出來了第7頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三5W1H第8頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三

第10頁，講稿共12頁，2023年5月2日，星期三外四科防止手術(shù)患者術(shù)后熱水袋燙傷的規(guī)范化措施

1、加強(qiáng)手術(shù)病人管理，合理安排床位。

2、提供便民措施，如使用空調(diào)、給病人添加棉被等。

3、責(zé)任護(hù)士做好術(shù)前宣教，為病人及家屬詳細(xì)講解使用熱水袋的方法及注意事項(xiàng)。

4、手術(shù)結(jié)束前添加棉被，并置熱水袋于被窩，術(shù)后即刻拆除熱水袋。

5、認(rèn)真觀察病情，必要時若需用熱水袋，則應(yīng)加強(qiáng)巡視，并嚴(yán)格交接班。第11頁，講稿共12頁

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