支氣管鏡在機械通氣患者中的應(yīng)用

關(guān)于支氣管鏡在機械通氣患者中的應(yīng)用第1頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

支氣管鏡(硬質(zhì)氣管鏡、纖維支氣管鏡)用于呼吸介入診療已有100多年歷史,從最早異物摘除，發(fā)展到當(dāng)前的多種檢查和治療方法，成為呼吸疾病病因診斷和局部治療不可缺少的有效手段。近年來，支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急危重癥處理中也日益受到重視。第2頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三支氣管鏡在機械通氣患者中的應(yīng)用建立人工氣道，包括更換氣管導(dǎo)管；對氣道機械性堵塞或肺不張的治療；對下呼吸道感染診治提供有力幫助；確定咯血患者的出血部位與局部止血；對燒傷或創(chuàng)傷患者檢查及治療。第3頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三支氣管鏡引導(dǎo)低（無）壓氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻氣管插管第4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭搶救，急需緊急建立人工氣道行機械通氣。

氣管插管成為當(dāng)今建立人工氣道首選方法。第5頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三氣管切開氣管插管便于吸痰引流、口腔護理、進食痛苦小可長期放置局部感染，損傷大不能反復(fù)多次切開不如氣管切開痛苦大不能長期放置優(yōu)于氣管切開可反復(fù)多次插管第6頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三近年來氣管插管的三方面改進一、氣管導(dǎo)管的改進二、氣管插管途徑的選擇三、氣管插管方法的改進第7頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三一、氣管導(dǎo)管的改進采用硅膠材料，組織相容好，對聲帶、氣管粘膜損傷小。2.采用低（無）壓氣囊導(dǎo)管，減少了對氣管粘膜的壓迫。第8頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三二、氣管插管途徑的選擇經(jīng)口腔氣管插管經(jīng)鼻腔氣管插管第9頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三三、氣管插管方法的改進

1967年Murphy報告應(yīng)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)驗后,1972年Taylor報告應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管，國內(nèi)外已有不少報告。第10頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（一）插管操作步驟1.檢查氣管導(dǎo)管氣囊無漏氣；2.將氣管導(dǎo)管套于支氣管鏡外，并沿著鏡子與導(dǎo)管內(nèi)壁間的腔隙倒入少量消毒液體石蠟潤滑；3.同常規(guī)操作方法進鏡子至氣管入口；4.固定好支氣管鏡，迅速將氣管導(dǎo)管沿鏡子導(dǎo)入氣管。第11頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（二）優(yōu)點1.插管快速、準(zhǔn)確、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可行難度大的氣管插管。第12頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（三）經(jīng)驗與體會1.插管醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握支氣管鏡操作技巧。2.若發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣，應(yīng)及時更換氣管導(dǎo)管。3.若發(fā)現(xiàn)鼻腔出血應(yīng)及時處理。第13頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)支氣管鏡行BAL(BL)治療管腔堵塞第14頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三近20年來，治療性BAL及BL方法已成為一項創(chuàng)傷小、安全有效的介入手段。

第15頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三一、經(jīng)支氣管鏡治療肺不張第16頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

(一)病因

COPD急性加重、肺炎及術(shù)后（尤其開胸術(shù)后）所致的氣道分泌物、痰栓、血凝塊均可造成氣道堵塞。第17頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(二)操作方法1.按支氣管鏡常規(guī)操作2.吸引痰痂、血凝塊3.注入37℃生理鹽水，每次20ml4.吸引（壓力100-200mmHg）5.配以活檢鉗鉗夾第18頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(三)經(jīng)驗與體會

1.BAL或BL對因分泌物、血凝塊阻塞大氣道所致肺不張的治療作用立竿見影。

2.治療前后常規(guī)治療十分重要。

3.對于機械通氣的危重患者，應(yīng)連接三通裝置以保證通氣。

第19頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三肺不張治療前后BL前BL后第20頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三三通裝置第21頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三三通裝置

第22頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三三通裝置

第23頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三二、經(jīng)支氣管鏡治療重癥哮喘

Ramirez、Obenour、Helm等眾多學(xué)者應(yīng)用BAL法清除粘液痰栓，結(jié)果重癥哮喘癥狀明顯改善。

Millman等報道200例重癥哮喘常規(guī)治療不佳，采用BAL治療，病情緩解。

第24頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

（一）治療機制肺不張感染加重哮喘持續(xù)發(fā)作粘液腺分泌↑張口呼吸大量出汗失水↑痰液干涸阻塞氣道藥物治療難以控制第25頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(二)適應(yīng)證

1.哮喘重度發(fā)作，抗炎及解痙藥治療效果不佳。

2.預(yù)計有大量粘液痰栓阻塞者。

3.胸片示肺部感染嚴(yán)重，合并有多量痰液阻塞及肺不張者。第26頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(三)操作方法

1.生命體征的監(jiān)護。

2.靜滴氨茶堿、甲強龍。

3.機械通氣（100％氧濃度）。

4.吸盡氣道分泌物，37℃生理鹽水灌洗，每次25ml－50ml，總量200ml－300ml，左右兩肺可分次進行。第27頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(四)注意事項1.病人及家屬簽字。2.操作快速、準(zhǔn)確。3.記錄灌洗及回吸收量。4.嚴(yán)格無菌操作。5.加強常規(guī)治療。第28頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

支氣管鏡在下呼吸道感染診治中的作用

第29頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

1.感染是呼衰的誘因，是導(dǎo)致呼衰機械通氣患者治療失敗的重要原因之一。

2.機械通氣患者肺部感染的控制，除應(yīng)用有效抗生素等外，更重要的是加強呼吸道分泌物的引流。（一）治療機制第30頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(二)纖支鏡吸痰的必要性1.吸痰更到位①氣道分泌物多、粘稠，吸痰管難以吸出。②氣道分泌物多聚集在外周。③聲門下氣囊上滯留的分泌物。2.減少VAP發(fā)生3.留取合格的標(biāo)本進行病原學(xué)診斷。

第31頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三VAP可否干預(yù)？*最近一項臨床研究表明，對機械通氣患者采取干預(yù)措施后，VAP及細菌逆行感染的發(fā)生率明顯減少。主要干預(yù)措施：1.聲門下吸引2.半臥位3.胃動力藥使用*何禮賢等第32頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三C(36)I(31)同源例數(shù)101VAP例數(shù)209機械通氣患者細菌逆行感染發(fā)生率27.8%3.2%

Р<0.007干預(yù)組與對照組胃-肺菌株同源率比例臨床研究結(jié)果第33頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三可控式痰液收集器第34頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三聲門下滯留物負壓呼吸機第35頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（三）治療中應(yīng)注意的幾個問題

1.操作方法（同前），嚴(yán)密監(jiān)護。

2.支氣管鏡導(dǎo)入部選用大操作孔道。

3.盡量采用三通接頭。

4.治療前混氧濃度100％，潮氣量增加

30％。

5.操作應(yīng)快速、準(zhǔn)確，時間<2分鐘。第36頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三支氣管鏡在咯血患者中的應(yīng)用第37頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三1.目的（1）明確出血部位及病因（2）吸出氣道內(nèi)積血（3）行局部有效止血第38頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三2．操作方法

采用大操作孔支氣管鏡（OlympusBF1T40或BF－XT30），必要時采用硬質(zhì)氣管鏡。

(1)經(jīng)支氣管鏡注入止血藥物

4℃冷鹽水灌洗：20－50ml1：2000腎上腺素溶液：1－2ml1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml2％纖維蛋白溶液：5－10ml

立止血：1Ku第39頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（2）經(jīng)支氣管鏡球囊填塞止血

Fogarty氣囊導(dǎo)管(4－Fr，100cm)。（3）經(jīng)支氣管鏡微波熱凝、高頻電刀燒灼止血。第40頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三3．評價支氣管鏡下治療咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多數(shù)報告近期有效率為80－100％。有時雖然止血是暫時的，但可為外科手術(shù)確定了部位并爭取了時間，因而降低了死亡率。第42頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三支氣管鏡在呼吸道燒傷中的應(yīng)用第43頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三呼吸道燒傷是決定燒傷早期死亡率和預(yù)后的重要因素。

呼吸道燒傷的早期診斷和治療是搶救成功的關(guān)鍵之一。第44頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三一、支氣管鏡導(dǎo)向經(jīng)鼻氣管插管第45頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(一)病理基礎(chǔ)早期發(fā)生喉頭聲門水腫，氣管粘膜充血、水腫、壞死、脫落，導(dǎo)致上氣道阻塞,危及生命。應(yīng)盡早建立人工氣道。病理改變3－4天解除，插管5－7天拔除。第46頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(二)適應(yīng)癥有呼吸道燒傷依據(jù)聲音嘶啞、喘鳴加重、缺氧紫紺第47頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三(三)人工氣道的選擇由于氣管