硬膜外麻醉我的講課

硬脊膜外麻醉EpiduralAnesthesia學(xué)生：導(dǎo)師：教學(xué)要求：掌握

硬脊膜外隙確定的方法及硬脊膜外麻醉常見并發(fā)癥及其防治。熟悉硬脊膜外隙阻滯適應(yīng)癥和禁忌癥、硬脊膜外隙阻滯的分類、操作方法、平面調(diào)節(jié)、麻醉管理和注意事項。了解小兒硬膜外阻滯骶管阻滯的方法及注意事項教學(xué)內(nèi)容：

七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥

五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用

四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素

三、穿刺術(shù)

一、概述

二、解剖

六、硬膜外麻醉的影響

一、概述

定義硬膜外麻醉(EpiduralBlock)指將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外麻醉。

一、概述

方法單次法連續(xù)法一、概述

高位C5～T6中位T6～T12低位T12～L5骶管骶裂孔分類一、概述局麻藥作用的途徑：①椎旁阻滯②經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯③彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻一、概述神經(jīng)纖維阻滯順序:自主神經(jīng)a感覺神經(jīng)a運動神經(jīng)a本體神經(jīng)血管舒縮a溫覺a痛覺a觸覺a運動a壓力a本體消退順序相反一、概述影響局麻藥擴散因素：1.局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系2.注藥速度3.體位4.身高5.年齡：4～20y6.妊娠：足月孕婦局麻藥量1/37.動脈硬化：神經(jīng)元↓基質(zhì)↓8.其他：脫水休克惡液質(zhì)二、摟解剖椎管剪的解口剖頸椎(7節(jié))：水框平,正中戒直入.胸椎(1柜2節(jié))：T4筑-T哭12棘突疊瓦鼠狀排列奇，與椎爽體呈則銳角列，故叮針干厚要向補尾椎務(wù)方向搖斜45o~6株0o腰椎(5節(jié))：平旦行，塌垂直氏易刺挨入骶骨荒：5個融崇合而賤成，掛骶裂忠孔是登硬膜東外間喇隙終像點二、攝解剖椎管蹤蝶外軟為組織黃韌隱帶：寬抵韌厚建，刺掙破突戲破感棘間止韌帶：薄棘上護韌帶：C7緒~骶骨眼，質(zhì)殊堅實毯，老既年人傍鈣化跳硬如哨骨質(zhì)隨，可解用旁企入法二、覽解剖脊髓返呈長耳圓柱摩形,直徑蟻大小互不一,頸膨免大為妨臂叢皇起點,腰膨氣大為副腰、說骶叢侍起點坑。新生釘兒脊糞髓終湊于L3下緣棉，成聞人終待于L1任~L懸2。血運門豐富旺，含里椎動淹脈（腹脊髓短前、您后動害脈）冰和根毅動脈脊神生經(jīng)有31對（文頸8胸12腰5骶5尾1）神經(jīng)知纖維柔分Aα（運鄉(xiāng)豐動）Aβ（輕籮觸、向壓力什、痛紐奉感）Aγ（肌懲梭本范體感濾覺）Aδ（痛痛、溫泄感）B（交膛感神抹經(jīng)節(jié)支前纖詳維）C（無捆髓鞘左，痛膚感、甲壓力乓感）局麻零藥先原阻滯裙直徑艱細的歌神經(jīng)緒纖維夏，如B（傳瓦遞交銳感神絨經(jīng)沖們動）鑰和C（傳賽遞刺狹痛）A纖維廢有一尼定抗紅拒二、栽解剖脊髓晚從內(nèi)疏至外喚三層容被膜仆，分補別為俊軟膜鳳、蛛呀網(wǎng)膜易和硬矛膜。軟膜翅：含陡稠密霞血管中分支蛾（又近稱血貴管膜幣）蛛網(wǎng)貿(mào)膜：捷薄，餅與硬視膜間宣有硬葡膜下黨間隙侍，基與軟前膜間餃有蛛吩網(wǎng)膜根下腔貨。硬膜徐：致嗓密，汗血供肆少，灰刺破仰需長鍛時間已愈合須。厚度拖：頸>胸>腰骶二、盈解剖二、離解剖胎兒米３個晉月時推脊髓濃與椎獵管等涉長，課以后墓椎管感生長竊較快致，新格生兒詳脊髓耀終于L3下緣叼，成受人終此于L1麻~L砌2。由于階不等菠速生熄長，之腰骶破神經(jīng)鴉根需泡斜行揭才達曉到相堵應(yīng)椎除間孔蔬，長陰的下存行神哀經(jīng)根島形成艘馬尾紡，上低段胸接Ｎ根雄斜行蓋，頸作段幾耳乎平束行．一般極頸下欺段脊難髓與賓脊椎脈相差1個節(jié)貸段，繡上胸參段差慮２個虎節(jié)段新，下索胸段銅差３插個節(jié)滔段，晝腰骶忠段則積差４演～５疲個節(jié)兔段二、商解剖脊髓節(jié)段椎體頸8頸7胸6胸4胸12胸9腰5腰12骶腰1三、騾穿刺男術(shù)體位體位：側(cè)臥拖位，盼脊背眉部近途手術(shù)神臺邊牛緣，烤并與笛地面宰垂直架，頭置前屈售并墊聞高枕核、背靜屈、歲抱膝麻。定位：髂后頌上棘床最高通點連排線與暖脊柱愛相交驗為第4腰椎考棘突滔或3~獅4腰椎種間隙述。其由他體表剩定位鳴標志:滾C鐵7效T己3獅T宴7穿刺俱點的葡選擇一般欺取支營配手土術(shù)范圍賽中央少的脊塑神經(jīng)相閣應(yīng)棘腦突間陰隙三、秧穿刺幸術(shù)三、匯穿刺罵術(shù)1.直入縣法：汽穿刺壇間隙袖中點費做皮當丘及許浸潤軍麻醉癥后，蜘左手兼拇指賞固定轉(zhuǎn)皮膚細，破漠皮后請右手愈持穿趁刺針訊刺入妄，經(jīng)沃皮膚傍、皮吵下組孩織、促棘上墊、棘濟間韌做帶后勁換雙慕手進蝦針，駕繼續(xù)飲前行佛遇黃來韌帶型感阻校力增疼加，拐一旦謹阻力錢消失夾表示碰進入撲硬膜扭外腔堅?！┐膛吸c：橫向—脊柱麗正中塞矢裝撓線縱向—近下兵棘突撇上緣三、袖穿刺評術(shù)2.側(cè)入宗法：述穿刺娘點離退中線澇旁開1.景5c桑m進針刮。穿流刺針慚與皮挽膚成75o向中盟線棘懷突間岔孔方暢向刺言入，囑其余瓦操作咐同直畏入法效。本凡法避妄免棘壤上韌城帶和租棘間高韌帶墨，適浩用韌晉帶鈣鞏化老男年人蝴或肥唯胖病熟人。三、陸穿刺量術(shù)直入技法穿刺泊法側(cè)入糖法三、郵穿刺秩術(shù)進入礎(chǔ)硬膜門外間丸隙的傘確定之方法阻力突然消失負壓現(xiàn)象阻力餅突然監(jiān)消失阻力逐漸增大皮膚皮下封組織棘上貨韌帶黃韌霸帶棘間妻韌帶推動瘦注射炒器時偷有彈役回的稍阻力腐感，廉空氣精泡被踐壓縮硬膜煉外腔蛛網(wǎng)雜膜下宴腔硬脊膜落空睬感，末推動盈注射暈器時雹阻力瘋消失外，空補氣泡姨不被誰壓縮訪，回吸抽無瓦腦脊像液負壓幸現(xiàn)象玻管輝負壓懸滴擇試驗部位榴：負瀉壓出洗現(xiàn)率借以頸攀部及柴胸部誼硬膜穩(wěn)外間殺隙最泳高,約為98％；腰部芝次之丟，為88袖.3％；骶管微不出醉現(xiàn)負姐壓大小翅：頸幅部-2－-6勵cm好H20，胸部-2－-9蹈cm澤H20，腰部+2－-6汁cm膏H20硬膜較外間曠隙的娃壓力藥物容量注藥速度體位病人的情況穿刺部位導(dǎo)管的位置方向四、篩影響泉硬膜汪外麻譜醉阻步滯平尖面的液因素四、踏影響站硬膜罰外麻滔醉阻攝滯平閱面的榨因素頭側(cè)胞置管誤入歷椎間售孔尾側(cè)靜置管偏于睜一側(cè)導(dǎo)管的位置與方向·是決攜定硬話膜外頑阻滯“量”的重焰要因養(yǎng)素。量大--阻滯線范圍計廣是決臥定硬活膜外溉阻滯“質(zhì)”的重移要因污素。濃度乏高—阻滯照更完捏全四、肆影響統(tǒng)硬膜倍外麻陵醉阻杯滯平吃面的火因素濃度容量局麻維藥的尤容量線和濃蓄度四、墊影響去硬膜嫩外麻形醉阻終滯平秀面的絞因素局麻藥注射的速度快速昏推注給利于嫩局麻腎藥擴去散，揮可獲拘得較情為寬肉廣的舌阻滯贊平面注射隊速度弓過快喝，增倒加血膊管對執(zhí)局麻柄藥吸上收量鐮，阻泄滯的夏神經(jīng)級節(jié)段輸增加太有限注射頭過快脆眩暈騙不適注射弦藥液闊速度談以0.邁5m地l／s為好四、堅影響催硬膜苗外麻療醉阻騙滯平偵面的警因素硬膜渣外間救隙注門入藥碌物，其擴催散很御少受頌體位墻的影診響體位四、繞影響巨硬膜據(jù)外麻哄醉阻彈滯平賽面的墾因素1硬膜外間隙容積與硬膜囊長度成正比，即與身高成正比24歲開始椎管隨年齡增長而逐漸加長，18-20歲脊椎生長停止3足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量僅為未孕時的1／34糖尿病及動脈硬化的病人，硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少病人傍因素五、標硬膜然外麻企醉的守臨床基應(yīng)用適應(yīng)支癥禁忌器癥適應(yīng)嘉癥：下腹稅部、駱盆部尾、肛稱門與紐奉會陰繳、下喇肢手翠術(shù)絕對坦禁忌鏟證：嚴重東休克乖、全身崖性嚴梢重感燭染、穿刺來部位永有感販染、暢脊柱河畸形蹲、CN漂S疾病聽、腹結(jié)內(nèi)壓哀較高悉、凝血聯(lián)機題制異奴常相對治禁忌遣證：嚴重祖貧血逆、高憤血壓陶及心窯臟代售償功事能不閘良、弟呼吸桿困難五、餓硬膜允外麻裳醉的五臨床冠應(yīng)用——麻醉切前準不備麻醉慨前訪攏視：⑴牢禁忌俱證？殖⑵漁何種雅脊麻齡？局追麻藥譯？體威位？隆穿刺手點？涂⑶涌麻醉僑過程計可能淋出現(xiàn)討的問手題？術(shù)前紛用藥辰：鎮(zhèn)靜抗膽藝堿五、語硬膜低外麻蹈醉的碌臨床楊應(yīng)用——麻醉比前準百備五、更硬膜絲式外麻弊醉的唉臨床池應(yīng)用——常用涌局麻梁藥的證特點藥物名稱藥物濃度起效時間維持時間利多卡因1.5%～2%5～8分鐘30～60分鐘丁卡因

0.25%～0.33%10～15分鐘1～1.5小時

布比卡因0.5%～0.75%7～10分鐘1～2.5小時羅哌卡因0.5%～1%7～10分鐘1～2.5小時五、惡硬膜黃外麻睛醉的乒臨床歡應(yīng)用局麻銀藥中逼加用壓腎上我腺素局麻艘藥濃爽度的床選擇局麻滲藥的儀混合超使用——應(yīng)用工局麻冰藥的礎(chǔ)注意穴事項已不盞主張最低預(yù)有效愈濃度宅和劑鞋量單一樣為好五、非硬膜煉外麻析醉的筆臨床活應(yīng)用——注藥晌方法試驗氧劑量陪：3-侄5m困l注入培試驗競劑量鴉后5-嫁10詠mi紫n，如味無蛛舒網(wǎng)膜青下隙熄阻滯牙征象柿，可諒每隔5m塔in注入3-的5m媽l麻藥紡，直雨至阻黃滯范附圍能霸滿足饑手術(shù)賠要求蕩為止巨。也永可根斃據(jù)臨怕床經(jīng)臺驗一受次注脹入預(yù)拼定量術(shù)中葉病人倆由無歷痛轉(zhuǎn)污而出揭現(xiàn)痛傭感，堡肌肉某由松窗弛轉(zhuǎn)撓為緊浩張，為應(yīng)考藍慮局華麻藥合的阻摧滯作番用開兔始減輕退，什此時遞若血臣壓穩(wěn)逝定，瓣可追蓬加維王持量添，一穩(wěn)般為低首次芳總量躲的1／2—1／3五、理硬膜繡外麻俘醉的飽臨床陸應(yīng)用——試驗弦劑量棒的目樂的確定圖是否督進入擾蛛網(wǎng)協(xié)膜下揪隙確定潛是否親進入谷血管確定始患者狂對該捐局麻假藥的袖耐受到性確定鳥阻滯研平面革范圍屈以決屈定第梨二次哥給藥跳容量五、漸硬膜茂外麻智醉的場臨床尾應(yīng)用失敗乘原因硬膜庸外穿刺盼失敗完全無效達不止到手鴿術(shù)要求阻滯不完全五、室硬膜件外麻估醉的戀臨床住應(yīng)用——失敗樸原因達不那到手昏術(shù)要選求①穿胳刺點罪離手耕術(shù)部附位太鞏遠②多寄次硬則膜外禽阻滯苦致硬廚膜外遇間隙塌出現(xiàn)華粘連五、泥硬膜鹿外麻鼓醉的鏈臨床除應(yīng)用——失敗復(fù)原因阻滯趴不完弦全①麻列醉藥械的濃邪度和撥容量須不足②導(dǎo)敘管在舒硬膜稻外間愉隙未很能按爽預(yù)期勸方向營插入五、骨硬膜坊外麻舍醉的綿臨床迎應(yīng)用——失敗凱原因完全雖無效①導(dǎo)嘗管脫件出或您誤人這靜脈②導(dǎo)撕管扭觀折或跌被血臨塊堵及塞③硬漸膜外時穿刺芬失敗五、鋤硬膜券外麻弄醉的棒臨床威應(yīng)用——硬膜僅外麻胡醉期浸間病好人的考管理硬膜霞外隙掃注入菠局麻寧藥5～10分鐘公內(nèi)，滲穿刺浮部位湊的上賴下各2、3節(jié)段哥的皮弓膚支銷配區(qū)拴域可有出現(xiàn)因感覺們遲鈍金，20分鐘邪內(nèi)阻樹滯范宣圍可專擴大穩(wěn)到所列預(yù)期勻的范棄圍常見藥生理勺擾亂血壓惑下降呼吸牙抑制惡心乎嘔吐六、逮硬膜黃外麻蒼醉的摔影響騙（一梅）1.煮CN志S的影漫響：直接壓：①一糞過性涂腦脊隙液壓繳↑，點注藥抓過快aa頭暈②局懂麻藥鼠逾量/注入燈靜脈鏈叢aa驚厥③累降積性割吸收舞比驟駁然注欺入超羨量藥泰物易瞞耐受利多燥卡因菊急性區(qū)中毒占閾值鋤（10徑μg捆/m潛l）間接軌：阻恒滯后蜂低血則壓引愿起六、賓硬膜墊外麻庸醉的貝影響炎（二關(guān)）2.心血照管系匙統(tǒng)的柳影響⑴搏神經(jīng)博性因童素①夠阻滯沸交感沃神經(jīng)理傳出雞纖維a血管扎擴張②帳平面不高于T4a心交衫感神掠經(jīng)纖爪維麻業(yè)痹a心率誰↓，可心臟甜射血辨力↓六、俯硬膜搞外麻佛醉的價影響患（二屬）⑵藥理貧性因澆素①局繞麻藥a抑制進平滑折肌欲阻蹈滯β受體aCO鋼↓②腎上濾腺素a興奮β受體aCO拜↑⑶局部匯因素注藥允過快a腦脊悔液壓獲↑a血管帳張力有及CO反射陽性↑六、貸硬膜蘆外麻勿醉的固影響耐（三廳）3.呼吸次系統(tǒng)暗的影惡響⑴盲阻滯旦平面⑵藝局麻秧藥種笨類、內(nèi)濃度⑶橡老年冷、體多弱、輸過度押肥胖⑷恨其他擦：藥袍物、停手術(shù)擱操作下、體籮位六、拜硬膜挨外麻宿醉的蒜影響活（四額）4.內(nèi)臟逢的影貝響（本血壓合）當血漢壓降皂低至60～70舍mm得Hg，肝毯血流喬減少26攤%5.肌張迅力的影充響反射擠性松喬弛選擇看性地洗阻滯顆運動忌神經(jīng)步末梢六、封硬膜賞外麻坑醉的富影響蠅（四蒸）硬膜絨外麻各醉術(shù)銹中管戚理：1.血壓尼下降快速光輸液駁與給木予麻男黃堿2.呼吸折抑制：肋伐間肌劉、膈諸肌抑膨制穿刺砍點在遼頸、濤上胸管部：僻小劑拔量、令低濃柔度3.惡心們嘔吐血壓肅處理諷、輔淚助藥頓物、純神經(jīng)橋封閉叔、全改麻七、叨硬膜涉外麻道醉的敵并發(fā)白癥穿破筐硬膜誤入焦血管空氣綿栓塞穿破慕胸膜盯或后滔腹膜導(dǎo)管音折斷感染硬膜皮外血雪腫脊神名經(jīng)或沉脊髓阻損傷異常黑廣泛教阻滯全脊胳麻并發(fā)賓癥七、須硬膜么外麻點醉的粉并發(fā)糠癥——1，穿才破硬財膜原因預(yù)防穿破瞇后處掀理操作儉因素病人獵因素初學(xué)冰者硬膜博菲薄麻痹贊大意用具紛不合申適鈣床化小孝兒脊柱奪畸形多次窮穿刺改麻竹醉方片式—2，穿鈔刺針顏或?qū)Э竟苷`恰入血春管發(fā)生隙率0.搞2%～2.汽8%，尤殿其是腔足月敲妊娠預(yù)防局：七、犁硬膜衫外麻蠅醉的準并發(fā)嫂癥正中入路12

34注藥金前應(yīng)府回抽導(dǎo)管變前端歉不要買過于揉尖銳常規(guī)貨注入暑試驗強量-—3，空殺氣栓差塞原因:血管酒破裂處理:一旦配診斷烏為靜派脈氣豬栓，梨應(yīng)置釀病人辭于頭壓低左擦側(cè)臥充位，伙不僅恐可防界止氣養(yǎng)栓上呀行入扭腦，酒還可蜂使氣列栓停距留在客右心蔥房被惠心搏瘡擊碎死，避訓(xùn)免形老成氣卵團阻聾塞——穿破跑胸膜幅或后澇腹膜七、稿硬膜張外麻亂醉的孝并發(fā)猶癥七、混硬膜聽外麻綱醉的振并發(fā)集癥—4，導(dǎo)管辱折斷原因處理扛切話開取雕出中途退出質(zhì)地不良留置棒時間太晨長困難拔管折疊打結(jié)——5，全脊跨麻原因撕：穿姻刺針功或硬鋒膜外壁導(dǎo)管胃誤入泛蛛網(wǎng)測膜下嘩隙而查未發(fā)洞現(xiàn)臨床煌表現(xiàn)錘：痛言覺消四失、漁低血褲壓、騰意識折喪失飄及呼蔬吸停箏止處理刊：呼拆吸循頌環(huán)功餓能支腦持預(yù)防七、安硬膜戴外麻歷醉的石并發(fā)存癥預(yù)防賠穿破斷硬脊仆膜試驗拆量七、娛硬膜鏈外麻頭醉的骨并發(fā)館癥——6，異晚常廣暴泛阻徑滯特點旨阻穴滯范齡圍廣民但呈愚節(jié)段猴性，殘多在愈注入臣首次搞劑量輪２０銹～３牙０分吸鐘。臨床雞表現(xiàn)尚胸愿悶，助呼吸正困難吧，呼瞧吸停王止，闖血壓久下降看或變怨化不街明顯處理釘：呼列吸循酬環(huán)功呼能支疤持——7，脊神忽經(jīng)根泄或脊霞