電子病歷的功能及其優(yōu)缺點(diǎn)

電子病歷的應(yīng)用體會(huì)平陰縣人民醫(yī)院內(nèi)三科賀振河2014-1-5隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)的不斷完善與發(fā)展,我院領(lǐng)導(dǎo)于2010年6月份決定在臨床各科室逐步實(shí)行電子病歷，我科全體醫(yī)務(wù)人員積極響應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)的號(hào)召，于7月份開始應(yīng)用電子病歷。經(jīng)過幾個(gè)月的不懈努力，全科職工都已能熟練地應(yīng)用這一有利工具，大大提高了工作效率，提高了病歷書寫的質(zhì)量。數(shù)字化醫(yī)療與醫(yī)療信息化是當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生建康領(lǐng)域的重要發(fā)展方向。醫(yī)療信息技術(shù)的核心內(nèi)容是要解決在醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域中各類信息的生成、融合、存儲(chǔ)、傳輸、管理和利用的問題,然而，產(chǎn)生的電子病歷也有其優(yōu)缺點(diǎn)。電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過程信息?？缭诫娮硬v是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)--光盤和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。我們要不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使電子病歷逐步提高?？缭脚cHIS的關(guān)系1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個(gè)獨(dú)立于HIS的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔碓从贖IS中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比如：病案首頁(yè)來源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、病案編目等系統(tǒng)中。各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)?？梢哉f，電子病歷滲透于HIS中。電子病歷的幾點(diǎn)體會(huì)１．安全可靠。通過實(shí)行EMR分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級(jí)授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。電子病歷的幾點(diǎn)體會(huì)２．存儲(chǔ)、查閱方便。EMR不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲(chǔ)空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計(jì)算機(jī)終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。電子鵲病歷仆的幾劉點(diǎn)體獻(xiàn)會(huì)：３．遵時(shí)效擦性強(qiáng)盈?；既呔图冡t(yī)時(shí)供可授附權(quán)醫(yī)明生查猛閱自撲己的EM汗R，協(xié)劣助醫(yī)烈務(wù)人鐮員迅療速、詞直觀爛、準(zhǔn)孩確地諒了解鄙病人逃以前獄所接貢受的躺治療確及檢胳查的黨準(zhǔn)確發(fā)資料季，避糊免了淡因患?jí)ㄕ哂泜蓱洸焕^清導(dǎo)且致病述史敘氏述的識(shí)錯(cuò)誤擴(kuò)和遺習(xí)漏，嘉縮短腳了醫(yī)遣生確捧診的附時(shí)間田，為垂搶救蔑生命膛贏得煌了寶船貴時(shí)廈間。電子土病歷支的幾遞點(diǎn)體怎會(huì)：鳴：1、結(jié)驢構(gòu)化存儲(chǔ)2、病供歷模言板庫(kù)3、必侮填項(xiàng)浪檢查4、支鞏持各泊種醫(yī)貫學(xué)專返用表車達(dá)式(例如立月經(jīng)偉史、床胎心腹、齲遍齒位蚊置的跪公式伏表述)。5、支協(xié)持病憲歷文刷檔三姓級(jí)檢聽診(三級(jí)梢審核)功能6、支劇持修楊改痕萬跡保限留，禾保留屆各級(jí)詳醫(yī)生擴(kuò)的修雪改痕愿跡電子資病歷唉的幾恰點(diǎn)體扔會(huì)：狼：7、時(shí)擴(kuò)效控潛制機(jī)箭制，暴采用弟工作蜂流主鋼推模卸式，盡任務(wù)屬自動(dòng)允提示拔，及讀時(shí)提悉醒和離催促吧醫(yī)務(wù)紋人員脅，按如時(shí)、播按質(zhì)軋、按航量完蔽成病殖歷書說寫工猾作，手有效迫的避閣免病球歷文惡檔的運(yùn)缺寫翁、漏立寫、熊延時(shí)宰書寫.8、支臨持?jǐn)?shù)奪據(jù)元角素綁決定、個(gè)實(shí)現(xiàn)窄了多諸文檔節(jié)同步川刷新盒技術(shù)9、表仙格處裝理能枝力(可以汗方便短的制默作表徐格病暮歷)，支冤持表旱格嵌性套、溫合并佛單元幻玉格、命拆分在單元妥格、蝴刪除拍行、概刪除裹列、刺添加夸行、輝添加樂列、垂表格稿內(nèi)插勒入元乞素、旗表格桿寬度境手動(dòng)裁或自籃動(dòng)調(diào)河整10、支差持輸炸入數(shù)他值合法抽性檢.。11、提文高了潤(rùn)工作往效率灘，節(jié)脊省了怎醫(yī)務(wù)牧人員霧大量襖寶貴眼的時(shí)幻玉間。電子纏病歷粱的幾內(nèi)點(diǎn)體密會(huì)12、節(jié)白省的喪可用案于學(xué)搬習(xí)本眨專業(yè)資的新予理論耽、新皮技術(shù)版，不誼斷提擱高自朱己的供業(yè)務(wù)界水平旬。13、加泡強(qiáng)了羊?qū)Σ★埲说膽M巡視治，密冠切了脹醫(yī)患圖關(guān)系獻(xiàn)，強(qiáng)俯化了壁醫(yī)患肅溝通東，從芒而減疑少了束醫(yī)患栗糾紛溫。14、明矛顯提點(diǎn)高了艦病歷重書寫調(diào)質(zhì)量朋，消慌除了技天書呀病歷孕。存在孩的問嗚題1、如穩(wěn)入院褲診斷糧的名簽稱及則編碼牢不規(guī)弄范，霞以至坐于影蛾響醫(yī)作師選始擇符但合臨猾床實(shí)后際的板病名萍。2、個(gè)襖別醫(yī)嗎師工賣作粗版心，街套用殼的模吩板修短改不亞及時(shí)享。3、病蝦歷中妥，個(gè)啞別醫(yī)糖學(xué)術(shù)柴語不籃正確嚇。4、有強(qiáng)的病籍程記染錄及鄰溝通靜和記熟錄書眼寫過妙于簡(jiǎn)磨單。5、上泡級(jí)醫(yī)堪師簽膨名不眼及時(shí)風(fēng)；有灰漏簽答現(xiàn)象丑。6、個(gè)然別病儲(chǔ)歷住旨院首企頁(yè)的裙項(xiàng)目題填寫昏不全改進(jìn)鋪的措慌施1、作浙為科究主任如應(yīng)加奮強(qiáng)電叉子運(yùn)臂行中雞病例風(fēng)的管魚理，薄督促杠本科峰職工武及時(shí)液相應(yīng)釣的醫(yī)非療文知書。2、根童據(jù)20倆10年版《山東獅省醫(yī)哄療護(hù)飼理文涂書書擱寫規(guī)晝范》的要趨求，浙不斷穩(wěn)地對(duì)諷病歷深模板貞進(jìn)行蘇修改澤，從壩形式漿到內(nèi)思容都占要不誘斷地諒提高固。3、加曉強(qiáng)對(duì)早終末餃病歷若的審泳核，短不讓懲一份赴不合毫格的敗病歷源出科鐮，經(jīng)冰得病栗歷訴抖訟的震考驗(yàn)風(fēng)。結(jié)束考語電子府病歷句是今孩后醫(yī)歌院信敗息化紫的一哈個(gè)