急性髓細胞白血病治療新進展

急性髓細胞白血病治療新進展

【關(guān)鍵詞】急性髓細胞白血病基礎(chǔ)研究臨床治療

急性髓細胞白血病是一種常見的血液惡性腫瘤,占全部急性白血病的70％左右，發(fā)病率大約為46／10萬人。美國2004年中發(fā)病病例為10000例左右，每年死亡病例為7100例左右，占70％左右，是嚴重危害人類身體健康的疾病。急性髓細胞白血病治療在近20年來已經(jīng)取得很大進展,無論是在基礎(chǔ)研究或者臨床治療上。對于急性髓細胞白血病的治療，如分子靶向治療、誘導(dǎo)分化治療、聯(lián)合化療、造血干細胞移植等多種治療方法已經(jīng)取得可喜療效,部分白血病還成為可治愈的惡性腫瘤之一［1］?，F(xiàn)將目前急性髓細胞白血病的基礎(chǔ)研究和臨床治療的進展做一綜述。

1基礎(chǔ)研究

11AML的分子靶向治療酪氨酸激酶-3的基因在不成熟的造血細胞、胎盤、性腺和腦組織中都有表達［2］。70%～100%的急性髓細胞白血病都有高水平FLT3的表達。30%～50%的AML有FLT3突變。伴有FLT3基因突變的AML,預(yù)后不良。FLT3基因突變時,酪氨酸激酶活性增強,引起白血病細胞增殖。針對FLT3的抑制性靶向藥物至少已研制出四種：CEP2701、MLN518、PKC412、SU25416。日本兒童血液中心應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑SU25416治療12例復(fù)發(fā)AML,有6例完全緩解,CR者用SU25416單藥維持,CR持續(xù)達10個月。2002年美國報道30%～40%AML伴有FLT3突變,預(yù)后不佳，經(jīng)用FLT3抑制劑治療伴有FLT3突變的AML的Ⅱ、Ⅲ期研究,可使這類AML獲得CR。

12法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑RAS基因在細胞信息傳遞系統(tǒng)中起重要作用,研究發(fā)現(xiàn)15%～25%AML有RAS基因突變及其異常表達，RAS基因在作用之前需要FT的激活,法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑通過阻斷法尼基化來防止RAS基因的翻譯后修飾，從而防止其向細胞膜的移位及活化。研究較多的法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑有R115777、Sch-66336、BNS-214662，主要用于AML復(fù)發(fā)、慢性骨髓細胞白血病、骨髓增生異常綜合征和骨髓纖維化。R115777是FT抑制劑,已試用于臨床治療急性髓細胞白血?。?］。

13CD33膜蛋白CD33是一種分子質(zhì)量為3912kD的膜蛋白,是髓系造血細胞特異的膜抗原，在各種骨髓祖細胞、部分早幼粒、中幼粒、晚幼粒細胞表達，90%患者AML細胞表達CD33，抗CD33單抗可以靶相結(jié)合CD33+白血病細胞。將一種抗生素—加利東酶素結(jié)合在此單抗上,成為一種有效的治療復(fù)發(fā)的AML靶向藥物,商品名為Mylotarg［4，5］。用Mylotarg單一藥物治療142例CD33陽性第一次復(fù)發(fā)的AML,總的有效率為30%,其中16%達CR,中性生存期519個月。Mylotarg可與其他化療合用治療AML。Mylotarg與氟達拉賓、阿糖胞苷和環(huán)孢素合用治療39例AML,CR率46%,中位生存期8個月［6］。CD33是個比較理想的靶抗原。

14Bcl-2基因Bcl-2是濾泡型B細胞淋巴瘤/白血病的縮寫,人Bcl-2基因是從與濾泡性淋巴瘤相關(guān)的t染色體易位的斷裂點克隆到的。在此易位中,Bcl-2從其正常位點易位到與位于14q32的免疫球蛋白重鏈座位并列的位置,這導(dǎo)致在淋巴瘤細胞中該基因的轉(zhuǎn)錄啟動以及Bcl-2蛋白的過度表達。該基因的功能是抑制細胞凋亡,在有些增殖快的腫瘤中以及有些難治性白血病中高表達。設(shè)計Bcl-2反義寡核苷酸如已試用于臨床的G3139,對有些難治性白血病有治療作用［7］。Bcl-2反義分子G3139以Bcl-2為攻擊目標加速細胞凋亡。Bcl-2反義分子ABT-737通過調(diào)節(jié)BCL-2蛋白家族起作用。Andreeff小組發(fā)現(xiàn)，ABT-737可以有效殺滅AML細胞株及從AML患者得到的幼稚細胞，成為可以治療不同類型白血病及癌癥的嶄新療法。AML細胞中如果同時有另一種抑制凋亡蛋白MCL-1過度表達，則ABT-737沒有效果。對髓細胞白血病來說，MCL-1也許比Bcl-2更重要，因為細胞中MCL-1水平很高時，藥物往往不起作用，而且這類患者預(yù)后更差。

15新型蛋白質(zhì)-Tribbles美國賓西法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員發(fā)現(xiàn)了與急性髓細胞白血病有關(guān)的新型蛋白質(zhì)-Tribbles。它與人類惡性腫瘤的直接關(guān)系是第一次被闡述。這是一種新的人類癌癥相關(guān)蛋白，在造血干細胞中表達，Tribbles與AML有關(guān)。第一，對小鼠進行基因修飾，使其造血干細胞中表達Tribbles-2后，這些小鼠均發(fā)生AML。第二，AML時C/EBPa常發(fā)生突變，而Trib-2抑制了此蛋白的作用。第三，AML患者血樣中Tribbles蛋白水平升高。Tribbles實際上起到一個支架的作用，將多種物質(zhì)結(jié)合在一起形成復(fù)合體，調(diào)節(jié)蛋白降解。正常細胞功能需要蛋白降解，但Tribbles基因的表達錯誤將導(dǎo)致抑制腫瘤的蛋白如腫瘤抑制因子降解。對AML患者基因表達的篩查中發(fā)現(xiàn)，C/EBPa缺陷的患者Tribbles-2基因表達水平升高。肺癌及其他腫瘤時也發(fā)生C/EBPa缺陷，提示在其他腫瘤中也存在Tribbles-2失調(diào)，這更進一步支持通過作用于蛋白質(zhì)降解過程來治療惡性腫瘤的思路［8］。

16RigG基因RigG基因最初是從一種急性的前髓細胞白血病細胞系NB4中分離出來的，它編碼一種60kD的細胞質(zhì)蛋白質(zhì)，這種蛋白質(zhì)能夠被全反式維甲酸處理所誘導(dǎo)。在Rig-E和RigG基因的基礎(chǔ)上,又發(fā)現(xiàn)了8個新的基因受ATRA的上調(diào)，將它們命名為RigA、B、C、D、H、J、K、L。其中，RigK在ATRA作用早期上調(diào),通過影響actinine細胞骨架的裝配和整合素的信號通路使ATRA誘導(dǎo)APL細胞分化［9］。中科院上海生科院的陳竺院士和上海瑞金醫(yī)院童建華教授對白血病細胞的RigG基因研究的最新發(fā)現(xiàn)U937細胞中RigG的異常表達能夠?qū)е略贕1/S過渡階段細胞的明顯聚集。改變幾種重要的細胞周期調(diào)節(jié)因子能夠使細胞發(fā)生生長停滯。RigG能夠通過與JAB1蛋白相互作用來改變JAB1蛋白在細胞中的分布，并且可以通過防止p27發(fā)生JAB1依賴性和泛素/蛋白體介導(dǎo)的降解來增加細胞中p27的水平。RigG在cmyc下調(diào)過程中的起作用，而cmyc的下調(diào)會導(dǎo)致p21的上調(diào)。p21又與細胞周期的停滯緊密相關(guān)。由于IFNα和ATRA能夠相互增效來抑制細胞內(nèi)這兩種化合物觸發(fā)的途徑，因此推測RigG還可能是ATRA和IFNα之間的信號交談的一個關(guān)鍵分子節(jié)點［10］。

2臨床治療

21多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑的使用隨著年齡的增加原始白血病細胞出現(xiàn)多藥耐藥表型增加。Pgp是MDR1基因蛋白，它是細胞膜的跨膜蛋白，它的作用是能量依賴的藥物排除泵，隨著年齡的增加，Pgp的表達和藥物泵出增多：小于35歲的白血病患者，藥物泵出率為17％，35~50歲為27％［11］，大于50歲為39％，56~68歲的為71％［12］。研究發(fā)現(xiàn)，MDR1/Pgp表達與低的CR率和存活總數(shù)下降及無病生存率有關(guān)［13~17］。PSC-833是Pgp的抑制劑，多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑的使用成為目前研究的熱點。在Ⅰ~Ⅱ期臨床試驗中多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑有6種,其中PSC-833療效最佳。但是BronnovanderHolt,Knauf等［18］研究結(jié)果得出多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑PSC-833的使用并沒有在60歲或者大于60歲的老年AML患者治療上提高CR率。

22全反式維A酸和As2O3雙誘導(dǎo)治療1986年上海血液學(xué)研究所在國際上首先應(yīng)用ATRA治療APL24例,23例取得完全緩解。進一步的臨床研究結(jié)果指出,APL用ATRA與化療合理組合治療,CR率可提高到90%～95%［19］。全反式維甲酸主要是誘導(dǎo)分化，明顯提高APL的CR率,但容易產(chǎn)生耐藥和復(fù)發(fā)。As2O3在誘導(dǎo)凋亡同時也有誘導(dǎo)分化作用,As2O3不僅對初發(fā)APL有效,而且對ATRA治療后復(fù)發(fā)的APL也可奏效［20］。體外研究［21～23］表明,As2O3能夠誘導(dǎo)NB4細胞株和對全反式維甲酸耐藥的APL細胞株發(fā)生凋亡。As2O3這種作用是通過其能快速有效地調(diào)節(jié)PMLRARα蛋白的亞細胞定位,進而降PMLRARα蛋白而致。臨床經(jīng)驗表明ATRA、As2O3雙誘導(dǎo)可能是治愈APL的最好方法。瑞金醫(yī)院100多例的應(yīng)用結(jié)果指出，其復(fù)發(fā)率低于單用ATRA或As2O3［24］。體外實驗證明二者對APL細胞有較好的誘導(dǎo)分化和凋亡作用,PML/RARa下調(diào)較快,還與ATRA耐藥NB4細胞株之間有協(xié)同作用。此方法已成為國際及國內(nèi)治療APL的金標準方案。

23造血干細胞移植造血干細胞移植是經(jīng)大劑量放化療或免疫抑制劑預(yù)處理，清除受體體內(nèi)的腫瘤細胞、異常克隆細胞，阻斷發(fā)病機制，然后把自體或異體造血干細胞移植給受體，使受體重建正常造血免疫，而達到治療白血病目的。1990年以后使用一種叫做Filgrastim的藥物，能夠增加釋放到血液中的干細胞數(shù)量，從而能直接從外周血液中采集到干細胞移植所需要的足量的干細胞。由于造血干細胞移植須進行大劑量放化療，最大限度地殺傷腫瘤細胞，顯著提高了臨床療效。急性白血病、慢性粒細胞白血病、淋巴瘤的長期生存率分別為50％~70％、70％~80％和60％~80％，明顯高于常規(guī)化療。

3問題與展望隨著分子生物學(xué)的研究進展,急性白血病的治療已從過去單一依靠化療、放療等殺滅白血病細胞的治療方法，向誘導(dǎo)分化、外周血干細胞移植、臍血干細胞移植等生物治療聯(lián)合應(yīng)用的方向轉(zhuǎn)變。新興的治療手段在對白血病的治療上，更大程度地選擇性殺傷腫瘤細胞,減少對正常造血干細胞的抑制作用,降低對全身其他臟器的不良反應(yīng)上更具有顯著的效果。但是，不論基礎(chǔ)研究或者臨床研究，最終是以提高患者的生存質(zhì)量、提高患者的5年生存率、甚至達到治愈為目的。但是目前這些治療方法都存在不足?？傊?，今后對白血病的治療主要從兩方面著手:第一是通過更強有力的放化療,在同時輔以生長因子及干細胞支持的條件下,加強鞏固及強化治療,減少患者的殘余細胞。另一方面則是開展免疫學(xué)治療,針對腫瘤蛋白應(yīng)用特異性抗體或者疫苗抑制或消除其殘余病變,減少疾病復(fù)發(fā)，將基礎(chǔ)研究運用于臨床治療。

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