泌尿系結(jié)核診療指南

泌尿系結(jié)核

泌尿系結(jié)核原發(fā)灶多見于肺、骨、關(guān)節(jié)腸道.血行入腎，隨尿下行播散延及生殖系統(tǒng)。腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占重要位置，臨床腎結(jié)核的85%是單側(cè)發(fā)生。泌尿系其它部位的結(jié)核大多來自腎臟結(jié)核。概述泌尿系統(tǒng)結(jié)核

（genitourinarytuberculosis)

流行病學(xué)

病理臨床表現(xiàn)診斷治療

流行病學(xué)

結(jié)核病曾是人類死亡的主要病因之一

20世紀90年代，結(jié)核病疫情又有惡化趨勢。WHO報道，目前全球三分之一的人已感染結(jié)核桿菌并且有發(fā)展為活動性結(jié)核的潛在危險。中國的結(jié)核病人數(shù)居世界第二位。每年有超過800萬的感染者發(fā)展為活動性結(jié)核，并且有300萬人死于該病。他們中75％都處在能夠創(chuàng)造社會經(jīng)濟價值的黃金年齡！

3月24日－世界防治結(jié)核病日

懷念！一些名人Bekilledby結(jié)核

病理耀學(xué)腎結(jié)醬核－墓最常猶見的葡肺外尿器官虜結(jié)核黨病。最初尾：腎愈皮質(zhì)鬧發(fā)生摘微膿秒腫，球逐漸辣形成忘典型陜的粟揮粒性艇結(jié)核崖灶。進行慎性發(fā)薪展－像病灶煌融合掛，累禮及腎逆髓質(zhì)捉、蔓危延到腎腎盞燦、連腎堅盂，怕引起儀癥狀葉。后期晚－發(fā)睜生纖碰維化漏（機朵體對供損害葉的修錯復(fù)性頃反應(yīng)耐）及仗鈣化聾。嚴重池纖維怠化致依梗阻批并使鴿梗阻懲以上裹病變磁破壞猴加重血，引蜜起“稠腎自羨截”靜。感染球→出侮現(xiàn)癥禾狀小球吹血管羽叢結(jié)屆核桿妨菌抵抗昆力下廣降、廢穿透檔小球清血管佩壁腎小籌管腎盞穿破腎乳楚頭蔓延腎髓習質(zhì)、嬌腎小還管袢逗處停圓留腎盂將（結(jié)盜核性共腎盂云腎炎蜓）銀臨床魄表現(xiàn)病理廢學(xué)腎結(jié)心核時至結(jié)核踏桿菌通可隨朗尿液丟下行膛，至抹輸尿疏管、族膀胱斷，再掩進一羽步擴僑散到柴前列凱腺及沃附睪轎。病理東學(xué)輸尿壺管結(jié)懼核早期斃：出綁現(xiàn)散劫在結(jié)勾核結(jié)繳節(jié)，奪許多帖結(jié)核厚結(jié)節(jié)筆融合眉，形俱成潰起瘍。后期退肉芽斬組織薪機化夫：纖雄維組倘織增鐮生，宇致輸旅尿管箱增粗她、僵幟硬，雙進而瞞導(dǎo)致倡輸尿姑管狹混窄或提完全洲阻塞常，腎臭盂擴紙張、旨積水敘—腎團功能至受損羨。病理段學(xué)一側(cè)浙腎結(jié)駕核，快對側(cè)逢腎積栽水！病理愉學(xué)膀胱答結(jié)核甚：好羅發(fā)三乓角區(qū)鍵，尤拳其是摘輸尿妨管開將口周敢圍。早期云：粘威膜充厭血，百進一壩步發(fā)鍬展為央淺黃伯色結(jié)殲核結(jié)緊節(jié)。晚期刻：纖閥維化街導(dǎo)致統(tǒng)膀胱籍廣泛香性瘢詞痕形吊成、遇膀胱睡攣縮除，容盒量減筆少。結(jié)核北性膀行胱:嶺結(jié)腸梯瘺嗓，趴膀胱造陰道嶼瘺串。病理軍學(xué)尿道蹦結(jié)核鋸：潰村瘍器纖鏈維化廈狹窄抹。尿道勝狹窄糧，排賴尿困憑難。泌尿掙系結(jié)聾核臨菠床表殃現(xiàn)20隱~4五0歲青撥壯年廁，智男多嚴于女淺。早燙期無塵癥狀鳳，尿細中有糖少量麗紅細費胞和臨白細播胞，達尿找蓮結(jié)核平桿菌捧。尿頻榆，牢尿急舊，尿血痛。血尿煩，膿戚尿。腎區(qū)多疼痛肺，腫蝕塊。全身拒癥狀師：發(fā)怒熱蔽盜汗誰貧免血誰虛弱轎消弄瘦食博欲不槳振壟血沉愿快。補充泌尿箏系結(jié)勻核早桑期癥傭狀不帳典型掌，易寒誤診溫為非械特異誘性感嗓染，翻往往巾蔓延令至膀破胱時燦才出謊現(xiàn)典旗型的昌臨床秀癥狀詳：尿昆頻、疏尿急疊、血糠尿或瞧膿尿透，可額伴有南低熱潑、體廟重減映輕、靜乏力該和貧羞血等迎。直啦至晚禿期腎品功能墊喪失司才得哀以確核診蕉。診斷病史菠臨床妨表現(xiàn)尿常希規(guī)：郵酸性疲尿，獎少量助蛋白料尿，辟紅白超細胞鴉。大務(wù)量膿勻球，鳥普通蘇培養(yǎng)帆無細撫菌生巾長。尿細息菌學(xué)蒼檢查形：察晨創(chuàng)尿停至僑少三杜次。膀胱該鏡檢鉆查；謹三角束區(qū)有壞結(jié)核悟結(jié)節(jié)遍、潰疾瘍，櫻輸尿議管開伴口呈驕高爾與夫洞誘穴樣冠改變乖。X線：KU紋B+衛(wèi)IV款P（腎襪盞呈雙蟲蝕丑樣改仿變）凝，胸寇片噴，練逆行煌造影埋，CT篩M本RI水成誘像PC蟻R（多聚押酶聯(lián)歸反應(yīng)后）診斷高手段結(jié)核察菌素憲試驗句：將結(jié)浴核菌屢素的協(xié)純化沾蛋白邁衍生皮物（pr泉ot作ei乎n其pu拋ri才fi哀ed漆d終er腸iv薦at拌iv墓e,芬PP莊D)鋼0.牙1m脖l(鞏5單位裕）注雞射入統(tǒng)前壁祥掌側(cè)蹈上中1/陷3處。晝使局帝部出尼現(xiàn)紅昨斑，仍在紅犧斑中辱心區(qū)究域有床硬結(jié)楚，測返量硬杰結(jié)區(qū)屢直徑蜂區(qū)直仔徑來濫判斷偏試驗駐結(jié)果慣，取咳縱橫倍兩者懇的平銳均直柏徑來社判斷珠結(jié)素劈燕反應(yīng)款強度棕。陰性烏：無鞏硬結(jié)風或硬奔結(jié)平壇均直獻徑＜5m辯m。一般蜜陽性（+）：5~描9m園m。中度蠅陽性碰（++）：10遵~1峽9m注m。強陽陜性（++鄉(xiāng)豐+）：≥20翼mm，或峽硬結(jié)班不足20垮mm但局優(yōu)部有負破潰警、水決皰，表淋巴念管炎朝及雙耐圈反意應(yīng)。診斷戒手段尿沉秋渣涂績片作抗礦酸染急色，捧連續(xù)什3次圈（5船次更掌好）續(xù)約5逢0％綢~7都0％公患者漲可找棍抗酸游桿菌倡，但勁不能棵作為事惟一青的診背斷依吃據(jù)，惑因包然皮垢泰桿菌橡、枯據(jù)草桿何菌也離是抗專酸桿蘆菌，型收集掙尿液茅時應(yīng)坡洗凈旁外陰井及尿爹道口罰避免峰污染駱。陽竹性檢貿(mào)出率構(gòu)為5技.8愛%~灣42鏡.7它%。診斷梢手段尿結(jié)組核菌取培養(yǎng)狀：結(jié)果客準確嘉可靠啊，尿結(jié)載核分站支桿膊菌培秘養(yǎng)最號有診呀斷價站值，但次操作裙復(fù)雜蠻，耗拿時長菠，需航4～片8周再才有塵結(jié)果第，難趟于滿晃足臨儲床的竭需要窄。診斷娘手段免疫鉆學(xué)及叢分子題生物戶學(xué)檢樓查（乎指南蜻不推瘋薦！擴）根據(jù)艱抗原閃抗體挨的特鐵異反雜應(yīng)原租理測妻定血色清及缺尿中遵的抗培原、則抗體蟲、抗正原抗閥體復(fù)鐮合物摩可協(xié)窯助診誓斷。肝常用另的檢片測方域法有治放射命免疫詠測定紛法(椅ra蜓di勝oi?！\mm魚un稱oa竿ss視ay祖，R鍛IA懼)，鉤酶聯(lián)劇免疫楚吸附艙試驗揭(e范nz覽ym托el藍i膊nk筐ed倘im威mu屬no形so京rb昏en詳t全as芳sa鵝y，陸EL駱I(yè)S側(cè)A)半等等芳，這狐兩種緒方法洪的敏鹽感性討和特某異性仇都較下高，降但檢慮查條志件要宗求高璃，易叮出現(xiàn)撇假陽堅性，茶國內(nèi)填大部穗分醫(yī)催院尚冶未臨草床應(yīng)關(guān)用。診斷脆手段X片：尤偏其是棗KU油B非昨常重他要。耳因為刃可顯牲示腎立區(qū)以閣及下況尿路聾的鈣飯化灶升。腎鵝臟鈣皇化灶侍是尿鋒路結(jié)手核最眉常見些的K侍UB項表現(xiàn)蠻。泌萄尿系勸平片姨可見涉腎臟灶有鈣腸化影姐，多接呈斑男點狀你、圓幟形或沈不規(guī)壯則形訴鈣化乏，嚴聰重者賢可見隔全腎扶廣泛喂鈣化遇。診斷戒手段IV舉P：早期禁腎結(jié)椒核最貌敏感番的檢授查方蠟法。可見萄腎盞是破壞撤、邊趴緣不殺整如憤蟲蛀侮樣、古腎盞多頸狹獎?wù)?、布甚至邪腎盞復(fù)消失礦，如屯果腎垮功能骨嚴重魄損害泄則不杰顯影欲。如死腎結(jié)倍核致支膀胱敲結(jié)核僵引起網(wǎng)對側(cè)外輸尿溫管梗茫阻時督可見窩對側(cè)習腎積掉水。碌腎功系能不嬸全時章可用梅大劑撕量靜駛脈尿謀路造獄影，泡如仍茄不能赴顯影子應(yīng)作分逆行叮尿路賴造影全或腎郵穿刺襯造影棒。診斷佛手段CT薦:（夏推薦雜，臨清床診洞斷“菌金標植準”碌）。在顯淹示腎君臟和封輸尿謎管的性解剖蹲方面奮優(yōu)于蒸超聲免和靜謎脈腎霸盂造漠影。甩對于字發(fā)現(xiàn)唐鈣化嗓灶更饒為敏風感。菠三維嘩重建匪后可泊以清槍晰顯美示整玻個泌葬尿系竊統(tǒng)輪殲廓，澤準備食判斷養(yǎng)腎臟李、輸設(shè)尿管峽、膀睜胱及啟其周毫圍組蹈織結(jié)扣構(gòu)的梯變化垮。診斷儲手段膀胱戚鏡檢震查：膀胱勝鏡下港可見陸淺黃燃色的構(gòu)粟粒骨樣結(jié)災(zāi)核結(jié)璃節(jié)，母多散弓在與撥輸尿鵲管口拾附近驚及膀唱胱三下角區(qū)缸，可蟲伴有捎粘膜榜充血稀、水善腫、潤潰瘍比、結(jié)索核性階肉芽擇腫及描瘢痕星等改冊變。瓣輸尿丙管口剝常變礦形呈洞穴面狀，必賽要時場作逆浸行輸釘尿管環(huán)插管喂以收腹集尿原液檢及查并勸作造拆影。當膀移胱攣迎縮至泛容量謝小于芒10比0m曲l或陰膀胱中急性瞞炎癥米時不距應(yīng)作搶膀胱購鏡檢桌查。補充非典慰型腎埋結(jié)核糟的早燙期診拉斷困介難，泳關(guān)鍵務(wù)在難召以獲爐得病沙原學(xué)錢及病宇理學(xué)應(yīng)的確物診依章?lián)I在此稅情況漿下，許有下眠述表敢現(xiàn)應(yīng)匪高度樣懷疑閃腎結(jié)恒核：①輸堆尿管閘狹窄迅；②拘腎鈣禽化；③匠腎盞嶼漏斗釋部狹懶窄或竄腎盞跡閉塞銀；④輸蛛尿管攻口呈杠高爾坊夫球消洞穴媽樣改逃變；⑤膀惠胱容敲量變陡??；⑥輸雙精管扮呈串廊珠樣但改變帝，附硬睪及豪前列襖腺有性硬性忌結(jié)節(jié)溪；⑦腰河大肌貓膿腫鋤L5叉J鑒別半診斷非特武異性座膀胱貸炎尿道衣梗阻膀胱脾結(jié)石膀胱窄癌誤診方原因膀胱回炎：拔未追痛查原拋因膀胱朋結(jié)核倘：忽慎視了怪腎結(jié)子核男性爪生殖收系結(jié)仙核：冠忽視螺了腎錢結(jié)核發(fā)未查組尿治療抗結(jié)模核藥鋤物治溜療手術(shù)災(zāi)治療化療一線饒藥物稱有5資種異煙擋肼落（像IN待H)利福刃平梢(R浩FP具）吡嗪買酰胺循（P校ZA款）鏈霉轎素指（穗S）乙胺拾丁醇孔（E貼MB兄）化療WH惑O推驚薦：擴泌尿脈系統(tǒng)必結(jié)核剩的標智準化蒙方案誼是6個雅月短習程化撇療。目前館國家追防結(jié)瓦核和結(jié)肺病裙聯(lián)合要會推魚薦標編準短粗程化醒療（漂三聯(lián)既化療床)是繳:2范HR怎Z/孫4H點R.揚前2度個月獨強化助階段翠，每路日口裳服異播煙肼車、粒利福比平和決吡嗪運酰胺御，后井4月曾為鞏水固階完段，霞每日尚口服儉異煙芬肼瞞和利駁福平清。對留于復(fù)發(fā)恩性結(jié)量核，雞鞏固矩階段闖加至碰6個燈月。化療肥原則早期聯(lián)合適量規(guī)律全程越使用適敏感河藥物化療愿注意野事項不隨描意進本行抗減結(jié)核跡試驗賓性治行療。不嚴錘格按螞照治慎療方短案用孔藥，潤產(chǎn)生饅耐藥紛。一般殼至少歡治療兇半年鎮(zhèn)，文每月嫩復(fù)查溉尿常騎規(guī)，徑尿找喊結(jié)核夏桿菌就。連續(xù)殃半年游尿中胡無結(jié)簽核桿齒菌—穩(wěn)定敵陰轉(zhuǎn)羞。5年不先復(fù)發(fā)—治愈傷。手術(shù)凝原則無泌懸尿、枝男研生殖碼系統(tǒng)舒以外俘的活癥動性勇結(jié)核菜病灶陷。術(shù)前景化療楊，太不市少于2周。術(shù)中蕩盡可而能保竹存腎泊正常沙組織抹。手術(shù)鑄方法臨適應(yīng)炭證腎切援除術(shù)薪：1.賞廣泛從破壞間、功條能喪蓄失的舍腎結(jié)益核2諸.腎誼結(jié)核們伴腎砌盂輸顫尿管斬梗阻丘，繼能發(fā)感龍染3脖.腎的結(jié)核榜合并藍大出疏血4時.腎焰結(jié)核章合并太難以劫控制隆的高創(chuàng)血壓輛。5訂.鈣夸化，筐無功會能腎摧結(jié)核廣等。腎部乞分切旺除術(shù)披：1.耐局限楚性鈣沃化病展灶，神經(jīng)6盟周藥細物治燥療無鋒明顯下改善咐2.嗚鈣化永病灶伸逐漸期擴大駕而有曬破壞置整個茅腎臟螞危險渡3.液雙側(cè)谷腎結(jié)題核輸尿冒管整政形手設(shè)術(shù)：1.甩UP瓣JO劣2.歷輸尿堵管中以下段勁梗阻任3.澤壁間耐段狹蒸窄。膀胱槐擴大注術(shù)：膀胱秤結(jié)核輪，肌玻酐清康除率饅不小霉于1嚼5m步l/雙mi而n，拾可行芽擴大罷術(shù)。療對于悅尿失鏈禁及泊膀胱睬頸、錦尿道羞狹窄愈者不簡宜行驚腸膀扯胱擴泛大術(shù)肅，可耐行尿狀流改稱道手閥術(shù)。尿道絡(luò)結(jié)核照：容易蛋導(dǎo)致貪尿道飼狹窄銷，輕估度可待先行現(xiàn)尿道前擴張陜，狹赤窄段臨在2贏cm糞以內(nèi)氏可行唱內(nèi)切依開，日狹窄棄段長按的可駱行狹頭窄段蜂切除禁或尿效流改葛道。腎切茫除術(shù)瘋原則一側(cè)袖腎結(jié)唱核：傾破壞府范圍北廣泛乓，論對偉側(cè)腎竊正常應(yīng)，漫則惕切除鍛病腎兄。雙腎留結(jié)核迫：一幟側(cè)破禾壞嚴倡重一童側(cè)輕猾，先孔積極舅抗結(jié)滲核藥土物治婆療渡，垃再切鉗除嚴員重的東一側(cè)跨腎。補充胳1唯一暢有功撤能的飯腎需曾行腎有部分宴切除絞時，勇則應(yīng)茶保留在2／溉3的恥腎組筆織以睛免引揭起腎丑功能揭不全程，適撓應(yīng)癥翁必須賞嚴格甜掌握弱。補充影2一側(cè)責結(jié)核貸腎已鮮無功蜂能芽，重對側(cè)勤嚴重末腎積忽水！積水尖/腎米功能嘴好：賤先切拳除無童功能接腎，菠再解椅決對扯側(cè)輸盛尿管島梗阻。積水伯/腎卻功能吉代償謙不良飄—先化引流橫積水孟側(cè)腎辰臟，熱再切宿無功塌能腎敵。解除撞輸尿崖管狹貨窄的喜手術(shù)切除膀狹窄蜘段行呢對端喊吻合界術(shù)：巴腎結(jié)匙核穩(wěn)尚定館，韻腎功它能良后好，獲狹窄困段局晌限紋，碗術(shù)后頸置D-翠J管2~滿3周。輸尿篩管膀詞胱吻意合術(shù)選：狹魔窄臨鵝近膀高胱攣縮切膀胱瘢痕壤性膀惑胱攣搬縮要輕與膀困胱痙仗攣鑒蒸別。膀胱榆痙攣樂：切桐除病捕腎，決抗葵結(jié)核菌藥物揮治療哭3~徐6月貌后，裹炎攀癥消秀退悟，鍛容量曬恢復(fù)刮。膀胱漢攣縮鏟：尿鬼頻無少好轉(zhuǎn)逗，窮容量私無恢吼復(fù)。攣縮斑膀胱唯的手戀術(shù)治拳療容量邊小于積50縣ml征，三回角區(qū)伶正常逮：切除愿大部玻分膀麥胱壁保留潑三角井區(qū)行乙傘狀結(jié)逗腸膀覆胱擴留大術(shù)攣縮替膀胱果對盈側(cè)腎魚積水振尿毒澇癥：先腎塘造瘺忌，肉待全雖身情次況、疤膀?qū)ｋ捉Y(jié)核好腸轉(zhuǎn)后院，注再廢切病郵腎及傷膀胱葉擴大靠術(shù)。攣縮灣膀胱研并結(jié)障核性特尿道押狹窄士：輸尿溪管皮忘膚造北口術(shù)壇。病例續(xù)分析出院令患者楚黃某均（2饅01陽2-揮07遮-1產(chǎn)0)現(xiàn)病斥史：翅3晴9歲梳女性香，原小36征床患貿(mào)者。葛11畫月前脂無明胃顯誘疤因下畫出現(xiàn)蕉尿痛取，間組斷發(fā)鍬作，示伴尿嶄頻、侄尿急趁，無肢明顯篇血尿室，無蛇高熱右，曾努在外率院就登診，倦示“個尿路賞感染居”，粘予抗毯感染償治療雪，有授所好刮轉(zhuǎn)，弱之后疲癥狀掛反復(fù)韻。2話月前微出現(xiàn)卵左腰排痛不鉗適，剛發(fā)作酒時疼燭痛不的劇烈艱，無肢明顯拉惡心紀嘔吐道尿痛乒癥狀森仍存遮在。右來我援院查鼻B超做示：候左腎捷積水冬22黨mm此，左氧輸尿夠管上呈段擴夢張9長mm毫。尿苗常規(guī)矩示：襖白細濤胞>玻30昏個，戚尿找配結(jié)核防菌陽薪性。留予利釣福平午，異襯煙肼賄，吡毀嗪酰襖胺抗滔癆治奏療并晌囑到感蘇州胖五院齊就診遇。一違個多沖月后叼患者皆腰痛室消失嗽，尿瀉痛緩域解，狐再次涉來我翻院，犁門診溝擬“劍左側(cè)斬泌尿襖系結(jié)偵核，燈左腎猛積水淘”收螺入我揀科。書患者闖平時派食納得可，州睡眠臥可，低偶有持夜間礙盜汗艇、午驢后潮深熱，拴平日低無力妖，疲杏乏。勿大便系無明統(tǒng)顯異槽常，贈體重貧無明弦顯增腥減。病例徐分析既往岔史：刷患者歸20串04農(nóng)年曾系患“利腹水聰”、牙“盆悉腔炎各”，話具體著不詳膛，“帥治愈箏”，說但之痕后出盟現(xiàn)“飄絕經(jīng)德”(當世時約兼31但歲）嘗，當?shù)厣n醫(yī)院緊就診渡，具挑體不壁詳，球至今渠“絕腸經(jīng)”還。2壯00奧7年溜曾患先“肺暑炎”桐，當介時懷哨疑“展肺結(jié)向核”壓，治枯療后辯好轉(zhuǎn)勺，具塌體不矛詳。病例殃分析入院劃檢查IV消P:蝦左腎子不顯泡影。MR教U：催左腎赴積水刃，左孤輸尿福管下奶段梗賀阻，外左腎六盂輸蠶尿管蔥交界井部狹殺窄可朗能。GF捏R：譽左側(cè)肆15勉ml壓/m洲in坦，右擁側(cè)4債4m嘴