3例脛前肌腱鞘損傷手術(shù)修復(fù)觀察報(bào)告

3例脛前肌腱鞘損傷手術(shù)修復(fù)觀察報(bào)告

【摘要】［目的］脛前肌腱鞘損傷是一種少見(jiàn)且治療困難的損傷。本文通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方式擬解決這一問(wèn)題。［方法］通過(guò)將3例病人用腱鞘后側(cè)切開(kāi)減張縫合腱鞘前側(cè)的方法，恢復(fù)腱鞘前側(cè)的完整性，解決傷口長(zhǎng)期不愈的問(wèn)題。［結(jié)果］3例病人傷口皆Ⅰ期愈合，經(jīng)過(guò)平均3年5個(gè)月的隨訪，傷口未出現(xiàn)破潰，踝關(guān)節(jié)功能良好。［結(jié)論］用此方法修復(fù)損傷的脛前肌腱鞘是簡(jiǎn)便有效的，解決了脛前肌腱鞘損傷后傷口不愈合的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】脛前肌腱鞘；損傷；手術(shù)修復(fù)

脛前肌腱鞘位于脛骨下端前方，其內(nèi)通過(guò)脛前肌腱［1］,腱鞘一旦損傷易造成先前的傷口裂開(kāi)，肌腱外露，而在小腿前下方遺留經(jīng)久不愈的傷口，治療困難。本院接收此類病人3例，經(jīng)手術(shù)修復(fù)治療，均達(dá)到良好的效果。手術(shù)的關(guān)鍵所在是修復(fù)脛前肌腱鞘前方的完整性及限制踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸。治療有其特殊性，文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。

1臨床資料

3例病人均為男性。年齡36～48歲，平均41歲。左側(cè)2例，右側(cè)1例。傷口第1次破潰距本次手術(shù)時(shí)間10～14周，平均12周。有2例為醫(yī)源性損傷，即脛骨下端骨折內(nèi)固定術(shù)后取鋼板時(shí)所致。術(shù)后8、12d踝關(guān)節(jié)活動(dòng)后出現(xiàn)傷口裂開(kāi)，有少量粘液性滲出。踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)可見(jiàn)到脛前肌腱在傷口內(nèi)滑動(dòng)，后期脛前肌腱前側(cè)有新生的肉芽組織生成并隨肌腱移動(dòng)。兩例醫(yī)源性損傷病人前期治療過(guò)程完全相同。均施行單純縫合－減張切口縫合-局部皮瓣轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療。但均告失敗而住院。第3例因直接暴力致左脛骨下端裂紋骨折，急診清創(chuàng)縫合行石膏托固定，傷口拆線后改為小夾板固定并練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。4d后發(fā)現(xiàn)傷口破潰，重新石膏托固定，換藥4個(gè)月后傷口未愈收入院。

2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備

經(jīng)過(guò)清潔換藥4～7d后，傷口周圍水腫收斂，無(wú)膿性分泌物及全身炎癥反應(yīng)時(shí)方可手術(shù)。

術(shù)中探查所見(jiàn)

術(shù)中探查見(jiàn)脛前肌腱鞘破裂，前側(cè)有部分缺損，脛前肌腱外露且肌腱前側(cè)有大量增生的肉芽組織，使脛前肌腱局部直徑增加，肉芽組織隨脛前肌腱的伸縮而移動(dòng)，傷口周圍皮膚有瘢痕組織形成，三例腱鞘內(nèi)均無(wú)膿性分泌物。

圖1脛前肌腱鞘損傷的手術(shù)修復(fù)過(guò)程示意圖

圖1a脛前肌腱前方缺損圖1b前方縱行切開(kāi)腱鞘圖1c后方縱行切開(kāi)腱鞘圖1d縫合前方腱鞘

首先切除傷口周圍皮膚瘢痕，將腱鞘前側(cè)縱向切開(kāi)，清除肌腱前側(cè)增生的肉芽組織，恢復(fù)脛前肌腱的粗細(xì)。為了修復(fù)缺損的脛前肌腱鞘前側(cè)的缺損，向前提拉脛前肌腱，將腱鞘后側(cè)縱行切開(kāi)4～6cm，作為腱鞘的減張切口，回復(fù)肌腱，將兩側(cè)的腱鞘向前側(cè)拉攏縫合。建立腱鞘前側(cè)的完整性，后側(cè)的缺損不進(jìn)行處理。將小腿外側(cè)縱行切開(kāi)皮膚及深筋膜作為減張切口，緩解原創(chuàng)面部位的皮膚張力，全層縫合傷口。減張切口部行游離植皮。

術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后2周拆線。術(shù)后用功能位石膏托控制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)4周，避免踝背伸時(shí)肌腱滑動(dòng)向前側(cè)擠壓縫合的腱鞘，以保證腱鞘縫合部位的順利愈合。去除石膏后功能鍛煉，練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。3例病人均得到隨訪，最長(zhǎng)5年，最短7個(gè)月，平均3年5個(gè)月。隨訪結(jié)果：3例病人均完成傷口封閉，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)與健側(cè)相同。1例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)肌腱與皮膚有輕度粘連，但不影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

圖2a術(shù)前傷口情況圖2b術(shù)后傷口愈合皮膚與肌腱有輕度粘連圖2c外側(cè)植皮區(qū)

3討論

脛前肌腱鞘為小腿前側(cè)的重要組織結(jié)構(gòu)，與踝前橫韌帶共同擔(dān)負(fù)著維持脛前肌與脛骨間弓弦結(jié)構(gòu)的重任，起到管狀滑車的作用［2］,其內(nèi)通過(guò)脛前肌腱，當(dāng)脛前肌收縮，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸時(shí)脛前肌腱對(duì)腱鞘前側(cè)有較強(qiáng)的擠壓作用。腱鞘一旦破裂且修復(fù)不牢，在踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)會(huì)出現(xiàn)肌腱向前側(cè)擠壓腱鞘，致使腱鞘裂開(kāi)，因腱鞘前側(cè)無(wú)任何肌性組織覆蓋，同時(shí)腱鞘內(nèi)滑液的外滲影響傷口的愈合。造成皮膚破潰肌腱外露。臨床很多醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到此問(wèn)題的關(guān)鍵之處在于修復(fù)腱鞘并固定踝關(guān)節(jié)使之愈合，所以出現(xiàn)了病人多次無(wú)效手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間傷口不愈的情況。所以在小腿下段前方的開(kāi)放性損傷時(shí)注意是否損傷脛前肌腱鞘，如有損傷及時(shí)修復(fù)并將踝關(guān)節(jié)適當(dāng)固定。本組前2例病人為取鋼板手術(shù)時(shí)醫(yī)源性損傷，更顯示醫(yī)生對(duì)脛前肌腱鞘的重要性重視不夠。幸永明等［3］指出：在進(jìn)行內(nèi)固定取出術(shù)前應(yīng)充分了解該手術(shù)的困難所在并制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。所以行脛骨下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及該部位的內(nèi)植物取出術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷脛前肌腱鞘，損傷后注意及時(shí)修復(fù)。此類病人治療的要點(diǎn)為：恢復(fù)脛前肌腱鞘前側(cè)的完整性，皮膚無(wú)張力縫合并限制踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸活動(dòng)。

【參考文獻(xiàn)】

［1］苗華，主編．骨科手術(shù)入路解剖學(xué)［M］．合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1995，510.

［2］柏樹(shù)令,主編．系統(tǒng)解剖學(xué)［M］．第５版，