護理事故教育案例

關于護理事故教育案例第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。”

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學教育家張孝騫第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

案例第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例1：一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例2：M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護士將患者M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給N玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習生未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應。）第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護士（護理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例：某病人輸液10分鐘后，出現(xiàn)發(fā)熱。病人家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)有絮狀物。護士立即更換液體，醫(yī)生對病人進行對癥處理。病人發(fā)熱得以控制。家屬要求醫(yī)院賠償并對此事件帶來的任何將來的后果負責。醫(yī)院與病人協(xié)商，免去藥費并賠償:5000元。第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三以上4組查對制度不嚴案例分析根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真核對，而造成差錯。第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例4：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點評：這是一起由護士操作引起的直接護理風險，在護理過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術治療，術前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結果發(fā)放延遲導致手術不得不推遲。專家點評（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士都有關，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。（2）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護士無關”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關，否則將承擔連帶責任。

第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例6：實習護士送錯標本的風險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標本未及時送檢。一實習護士匆忙之中取錯標本將B患者的標本給A患者檢驗，因檢驗結果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三專家意見及點評：此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習學生未嚴格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護士管理辦法>第四章第十九條：“護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習，必須按照衛(wèi)生部的有關規(guī)定在護士的指導下進行?！钡?3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例7：非計劃性拔管案例分析案例介紹：

患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予保留導尿，導尿管標識齊全。家屬陪護一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。（2）護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。

（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例介紹：2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉。衛(wèi)生部于9月23日接到關于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。案例8：醫(yī)院感染案例分析第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三專家調(diào)查分析結論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴重醫(yī)院感染事件。

第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生在我們身邊的事第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三患者自行拔針致重新輸液案例分析案例簡介：責任護士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責任護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：1、責任護士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。2、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導致因未及時治療而造成患者的不滿。

3、巡視病房不及時。

第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三應用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析案例簡介：白班責任護士17點40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關閉，通知值班護士打開，化療藥物才開始輸入。事件原因分析：1、責任護士對化療泵操作流程不熟練。2、未嚴格交接班制度，夜班護士巡視病房不認真。3、護士長監(jiān)督力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三住院患者自行外出的事件案例案例簡介：責任護士于11點巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動了，12點家屬到護士站匯報說，病人不見了，責任護士隨即與家屬一起尋找，并通知護士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，13:30分病人家里打來電話，說病人回家了。第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三事件分析：

此案例屬于間接護理風險，由于患者的違醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務人員不能控制。（3）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。（4）科室制定該類事件的應急預案并進行演練。第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三治療本查對不認真致藥物劑量錯誤案例案例簡介：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mg\bid（處理醫(yī)囑正確），治療護士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，當班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護士長、科主任，立即改正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責任護士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三輸液外滲引起肢體紅腫案例案例簡介：患者手術后應用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結束4小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責任護士巡視病房不及時。（3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時未積極處理。第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三違反操作規(guī)程致氧氣不通案例案例介紹：患者手術后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。原因分析：（1）新護士違反操作規(guī)程，接錯氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護士工作松懈。（3）護士長對新入科護士培訓不到位，對重點人群、重點時段缺乏有效的管理。第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三案例：違反操作規(guī)程致失血過多案例護士為一位住院患者連接了留置于右腿部的靜脈通路，輸液按計劃進行?？墒窃诮油ㄝ斠和?2小時之后，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即進行搶救，但患者終因失血過多搶救無效死亡。第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

引發(fā)護理不良事件的四個基本要素

護理不良事件違反操作規(guī)程責任心不強不遵守規(guī)章制度技術水平低第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三小細節(jié)、大事件容易被忽視的細節(jié)往往造成難以挽回的損失！一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個小小的零件不合格造成航天飛機爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡……。第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三護理安全管理制度護理缺陷管理制度護理風險評估制度核心制度應急預案規(guī)章制度第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

護理安全管理制度1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。2.嚴格執(zhí)行查對制度。3.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。4.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識。對包裝相似、聽似、類似的藥品，有警示標識。5.各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每日清點一次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

護理安全管理制度6.消毒供應中心供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。7.對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班