開放性脾破裂的臨床治療體會

開放性脾破裂的臨床治療體會

【關鍵詞】脾破裂開放性脾破裂治療

脾臟是最容易受損傷的腹部器官，脾破裂為外科常見急腹癥，盡管脾臟位于左上腹深處，受胸廓、腹肌及背部保護，脾破裂85％以上仍是由于外傷引起，占腹部外傷的20％～40％，開放性脾破裂多數是被尖刀、彈片等利器所傷，閉合性損傷則由打擊、撞碰、墜落沖擊傷所致。脾破裂主要表現為腹痛和腹腔失血，病情急重，未經任何治療死亡率達75％。

1臨床資料

一般資料收治外傷性脾破裂患者68例，男54例，女14例，年齡最小6歲，最大68歲，平均36歲。其中交通事故48例，墜落傷12例，擠壓傷2例，銳器傷6例。入院時間距受時間最短1小時，最長5小時，合并四肢骨折25例，肺挫傷3例，肋骨骨折22例，腰椎壓縮性骨折3例。

臨床表現

臨床癥狀的輕重，取決于脾臟損傷程度、就診早晚、出血量多少及合并傷的類型，主要有左上腹疼痛，有時可放射至左腰部或左肩，同時有失血性休克的癥狀，如煩躁、口渴、心慌、心悸、乏力等。檢查時可發(fā)現病人彎腰曲背、神志淡漠、血壓下降、脈搏增快。如腹腔內出血量較多，可表現為腹脹及全腹壓痛、反跳痛。并以左上腹為著，叩診時腹部有移動性濁音，腸鳴音一般減弱，直腸指診時Douglas窩飽滿。外傷性脾破裂的診斷一般不難，根據病史、體征多可明確診斷。

輔助檢查

脾包膜下破裂或中央型破裂者血常規(guī)多無變化，真性破裂病人血紅蛋白及紅血球均會進行性下降，早期可因血液濃縮而暫時表現正常。X線檢查腹部平片可顯示左膈肌抬高、活動度受限，脾影呈現模糊，有時可見下胸部肋骨骨折。B超檢查對包膜下出血及中央型破裂診斷有十分重要的意義，既可明確診斷又可了解血腫的范圍，定期檢查還可了解發(fā)展趨勢。對真性破裂，B超可發(fā)現腹腔內積液，幫助診斷，多用于腹穿為陰性者。腹腔穿刺是最簡單而可靠的方法，腹腔內如抽到不凝固的血液，對診斷有很大的幫助，包膜下破裂及中央型破裂腹穿時多為陰性。

2處理方法

脾破裂引起的腹腔內出血一般難以自行止血，少數輕度的包膜下出血的病人，病情和生命體征穩(wěn)定，可考慮行觀察保守治療，大多數病人在確診后應盡早手術。同時應積極進行補液、輸血，盡可能矯正失血性休克，不應僅為爭取較穩(wěn)定的全身狀況而延誤手術時機；應預防性應用廣譜抗生素。注意是否合并其他嚴重外傷，并按復合傷的診療原則予以相應診治。

保守治療

保守治療減少了不必要的剖腹探查，使脾切除例數下降了1/3。其可行性評估要綜合考慮患者發(fā)病時間、血液動力學、腹部癥狀和脾臟破裂程度和范圍等因素。術中所見脾破裂，80％裂口處已積滿血凝塊，無活動性出血，血壓下降后，流經脾臟血液量減少，脾臟不同程度收縮，而且脾破裂后，脾傷口周圍短時間內會積聚大量的血液和血凝塊，使脾裂門受到一定壓迫，對繼續(xù)出血具有一定的止血作用。血液動力學穩(wěn)定，無合并腹部多發(fā)傷，有限度地輸血，具有一定中轉手術及監(jiān)護條件等，在上述條件下方可考慮保守治療。但保守治療使患者失去剖腹探查的機會，不能及時處理合并損傷。大量輸血帶來如丙肝等問題，非手術療法應慎重選擇。治療一般采用禁飲食、胃腸減壓、輸血補液、應用止血藥物和抗生素等。治療期間嚴格臥床休息至少l周，減少不必要活動；預防便秘、咳嗽；外傷造成患者很大心理創(chuàng)傷，針對多數病人產生不同程度的疼痛、恐懼、焦慮，應耐心做好解釋工作，必要時使用止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，減輕其對病情影響，利于病人配合治療。避免劇烈活動6～8周，肢體接觸性體育運動至少6月或直到CT顯示陳舊性病灶被完全吸收。多數保守治療失敗發(fā)生在最初的24小時，多因沒有執(zhí)行7天的嚴格靜臥。

手術治療

對診斷明確的患者，應積極手術，手術的目的是及時止血。手術方式多采用脾切除術，如果手術中脾破裂出血洶涌，可先用左手捏住脾門，再用小兒主動脈鉗鉗住脾蒂，控制出血后再行脾臟切除。近來由于對脾臟的免疫功能研究的不斷深入，有學者主張保留脾臟，手術方法包括脾破裂縫合修補術、脾動脈結扎術、部分脾切除術。

全脾切除術仍是主要的、常用的手術方法，主要適用于脾破裂嚴重或脾動、靜脈損傷，脾臟失去活力不能保留。合并嚴重的聯合傷，或腹內、外多臟器合并傷，或嚴重出血、休克等威脅生命，必須迅速結束手術者；合并腹內臟器損傷而腹腔明顯污染；病理性脾破裂及老年病人。

保留性脾手術是早期由于對脾臟功能的認識不足，對于脾破裂等脾臟手術，幾乎均采用脾切除，隨著對脾臟功能及脾切除后對機體的影響，盡量保留脾臟的手術也日益引起重視。年齡越小越優(yōu)先選擇保留性手術，因為小兒切脾后對感染有較高的易感性，尤其是血液病患兒，小兒單核-吞噬細胞系統(tǒng)不發(fā)達，切脾后的代償功能不完善。在確保生命安全的基礎上采用保留性脾手術。必須根據疾病的性質靈活掌握和選擇某一保脾手術。保留性脾手術后要注意嚴密觀察和隨訪。

3討論

隨著現代脾臟外科觀念的建立，不再一味地切除脾臟，治療策略體現了“個體化”特點，如保留脾臟功能和選擇微創(chuàng)的手術方案。開放性脾外傷多為手術治療。重要的是閉合性外傷的治療選擇。保守治療，適于具備先進影像監(jiān)測、病情穩(wěn)定者。多數學者同意，血液動力學是否穩(wěn)定是鈍性脾外傷保守治療的首要條件。嚴