壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔的腹腔鏡治療

壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔的腹腔鏡治療【摘要】目的：探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopicappendectomy,LA)治療壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔的安全性和可行性。方法：總結(jié)2002年1月至2007年12月應(yīng)用LA治療93例壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔患者的臨床資料，術(shù)中處理闌尾根部時(shí)，使用Endoloop闌尾根部雙重套扎或雙重鈦夾夾閉46例，直接腹腔鏡下絲線打結(jié)闌尾根部23例，間斷縫合闌尾殘端加醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋15例，清除闌尾殘余組織加醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋殘端，放置硅膠引流管9例。結(jié)果：93例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間72min，術(shù)后排氣時(shí)間22．5h，11例術(shù)后使用止痛藥或止痛針，1例戳口感染，無(wú)腸漏及腹腔膿腫發(fā)生，平均住院5d。結(jié)論：隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟、完善，對(duì)于壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔患者行LA是安全可行的，具有患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、疤痕小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】闌尾炎；壞疽；穿孔；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡術(shù)

【Abstract】Ｏbjective:Toexplorethefeasibilityandsafetyoflaparoscopicappendectomyforgangrenoussuppurativeperforative:Ninetythreepatientswithrootgangrenousperforativeappendicitisweretreatedwithlaparoscopicappendectomyfromto,andtheclinicdataweredealingwiththeappendicalroot,46caseswereuseddoubleEndolooptoligatetheappendicalrootordoubletitaniumclipsclipping,23casesweredirectlyusedlaparoscopicappendectomytoknottheappendicalroot,15caseswereusedtheinterruptedsutureappendectomystumpandfibringluecoverage,9casesofappendicalremnanttissuewereremoved,coveredwithfibringlueandplacedsilicadrainge:Alloperationsweresuccessfulandnoonehadmeanoperativetimewas72min,theexhausttimewashoursaftercasesweretreatedwithanalesicaftercasehadporecaseappearedresidualabscessandcolicmeantimeforhospitalizationwas5:Laparoscopicappendectomyforgangrenoussuppurativeperforativeappendicitisissafeandfeasiblewithadvantagesofminimalinvasive,lessscar,rapidrecovery,fewercomplicationsandsoon.

【Keywords】Appendicitis;Gangrene;Perforation;Appendectomy;Laparoscopy

2002年1月至2007年12月我院為93例根部壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔患者施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopicappendectomy,LA)，均取得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料本組93例中男57例，女36例，16～82歲，平均36歲，病史3～16h，有腹部手術(shù)史7例，婦科手術(shù)史6例，高血壓、冠心病、糖尿病史9例，腹腔鏡探查均為壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔，術(shù)后病理診斷與術(shù)中所見(jiàn)相符。

1．2手術(shù)方法硬膜外麻醉+強(qiáng)化或氣管插管全麻，在臍上或臍下做長(zhǎng)1cm的弧形切口，建氣腹，氣腹壓力為13～15mmHg，插入10mmTrocar，直視下在左下腹合適部位置10mmTrocar，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近置5mmTrocar。首先探查，將手術(shù)床設(shè)置為頭高腳低位，左側(cè)抬高15°，以使膿液積聚于盆腔和右下腹，吸凈膿液后，用大量生理鹽水、甲硝唑、低分子右旋糖酐徹底清洗腹腔，吸凈清洗液后，患者取頭低腳高位，右側(cè)抬高15°～30°，找到闌尾，用分離鉗或超聲刀分離周圍粘連，顯露闌尾，離斷闌尾系膜至闌尾根部，闌尾動(dòng)脈處凝固后切斷，或用鈦夾夾閉闌尾系膜后切斷，或直接用絲線結(jié)扎再離斷；處理闌尾根部時(shí)，壞疽穿孔處離盲腸壁3mm以上的46例，直接用Endoloop雙重套扎闌尾根部或雙重鈦夾夾閉，再切除闌尾；直接腹腔鏡下絲線打結(jié)闌尾根部23例；壞疽穿孔處離盲腸壁不足3mm的15例患者，先切除闌尾，清除壞疽失活組織，荷包、間斷或8字縫合闌尾殘端處盲腸壁，閉合闌尾殘端，并用醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋殘端；9例整個(gè)闌尾包括根部完全壞疽僅留部分殘余，根部粘連嚴(yán)重?zé)o法解剖處理，直接清除殘留的闌尾壞死組織，然后用醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋闌尾殘端處，局部放置硅膠引流管；闌尾從10mmTrocar內(nèi)取出，如闌尾粗大，則裝入橡膠指套內(nèi)取出。

2結(jié)果

手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)，平均手術(shù)時(shí)間72min，術(shù)后平均排氣時(shí)間22．5h，11例術(shù)后使用止痛藥或止痛針，1例臍部戳口感染，留置腹腔引流管患者于術(shù)后48h觀察引流管無(wú)引流液引出，并檢查腹部B超證實(shí)右側(cè)髂窩內(nèi)無(wú)積液后拔除引流管，平均住院時(shí)間5d，隨訪6～12個(gè)月，無(wú)腸漏及腹膜炎發(fā)生，無(wú)戳口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

LA腹腔空間大，視野開(kāi)闊，盆腔及膈下視野均清晰，便于處理沖洗。闌尾穿孔所致的彌漫性腹膜炎，腹腔沖洗徹底是降低腹腔感染的決定因素。先采用頭高30°體位，以利于膿汁局限于盆腔以便吸出，先吸引盆腔，左右結(jié)腸旁溝、膈下。膿液較稀薄者先不用鹽水沖，只吸凈膿汁，防止炎癥擴(kuò)散；膿液較粘稠者用少量鹽水稀釋，以便將膿液吸凈；然后用大量鹽水、甲硝唑、低分子右旋糖酐反復(fù)沖洗后吸出，再根據(jù)壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔的闌尾根部情況處理，方法可分為3種［1］：離盲腸壁3mm以上，近盲腸壁的闌尾段完整，盲腸壁炎癥水腫不明顯，本組有69例，用超聲刀離斷闌尾系膜時(shí)應(yīng)貫穿整個(gè)闌尾系膜，防止離斷不全導(dǎo)致血管出血，將超聲刀主動(dòng)面變?yōu)槠矫娌⒉捎寐校黾游⒉娣e；闌尾系膜水腫較重時(shí)，超聲刀兩面夾系膜時(shí)應(yīng)原位鉗夾，防止系膜未經(jīng)微波處理先行撕斷致闌尾血管出血；闌尾回盲部后位或與側(cè)腹壁粘連較重時(shí)，需防止超聲刀熱損傷輸尿管，若粘連嚴(yán)重、闌尾本身較粗以及闌尾節(jié)段性或根部壞疽不易牽拉等，須腔內(nèi)手術(shù)，或用鈦夾夾閉闌尾系膜后切斷；套扎前充分離斷闌尾系膜至貼近盲腸壁，但切勿損傷盲腸壁；對(duì)于此類型的闌尾根部，采用根部近端Endoloop雙套扎，或雙重鈦夾夾閉，或直接腹腔鏡下絲線打結(jié)；根部壞疽穿孔處貼近盲腸壁，離盲腸壁不足3mm，盲腸壁炎癥水腫明顯，此類情況本組有15例；對(duì)于此類型的闌尾根部，在切除闌尾，消除根部壞疽失活組織后，闌尾根部附近盲腸壁炎性反應(yīng)如不嚴(yán)重，可于鏡下縫合闌尾根部穿孔并固定；我們用吸收線行“8”字全層縫合，縫合范圍以穿孔邊緣0．5～1cm為宜，再用附近腸網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎；如根部穿孔周圍炎癥水腫較重，無(wú)法縫合，則切除一小部分盲腸壁，行“8”字全層縫合，再用附近腸網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎，縫合后將腹腔清洗干凈，局部抹干，將醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋于闌尾殘端處［2］；(3)整個(gè)闌尾包括根部完全壞疽，無(wú)法分辨及解剖闌尾根部，此類情況本組有9例，此類型的闌尾根部在清除闌尾殘余壞死組織后，用醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋闌尾殘端［2］，防止殘端漏，并在局部放置硅膠管引流。本組手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。闌尾殘端需縫合或闌尾根部完全壞疽無(wú)法辨別及處理闌尾殘端的病例，均用醫(yī)用生物蛋白膠均勻覆蓋闌尾殘端，本組手術(shù)過(guò)程中，我們應(yīng)用了超聲刀、Endoloop圈套扎器、醫(yī)用生物蛋白膠等，術(shù)后無(wú)腸漏及腹腔炎發(fā)生［1］。

LA不僅具有患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、疤痕小、康復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。而且有腹腔鏡下視野寬闊、清晰，沖洗確切、徹底，不受患者體形及闌尾位置改變的影響、戳口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，減少了因腹腔內(nèi)膿液積聚，特別是上腹部及盆腔內(nèi)膿液聚集無(wú)法清除，導(dǎo)致腹腔內(nèi)膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或周圍膿腫在此手術(shù)開(kāi)展初期曾是相對(duì)禁忌證，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，設(shè)備的不斷完善，目前已成為手術(shù)適應(yīng)證。壞疽、化膿性闌尾炎合并穿孔及闌尾周圍膿腫如闌尾根部條件不好的患者手術(shù)難度較大，術(shù)者必須具有豐富的腹腔鏡治療經(jīng)驗(yàn)，特別是腹腔內(nèi)縫合技術(shù)，并嚴(yán)格遵循操作規(guī)則和外科手術(shù)原則，可安全有效的完成LA。

【參考文獻(xiàn)】