子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的處理-課件

子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的處理1ppt課件Obstetricsis“bloodybusiness”Eventhoughthematernalmortalityratehasbeenreduceddramaticallybyhospitalizationfordeliveryandtheavailabilityofbloodfortransfusion,deathfromhemorrhageremainsprominentinthemajorityreports.Fromwillamsobstetrics2ppt課件產(chǎn)后出血概述產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage,PPH)

仍然是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。成功地控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵，在于及早預(yù)防及制定適時、正確的治療方案。

產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步3ppt課件定義傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道出血量超過500ml。現(xiàn)在的觀點4ppt課件產(chǎn)后出血的病因“4T”記憶法

Tone（張力）：宮縮乏力70％Trauma（損傷）：宮頸、陰道及會陰的撕裂；盆腔血腫；子宮內(nèi)翻；子宮破裂20％Tissue（組織）：組織殘留胎盤植入10％Thrombin（凝血酶）：凝血機(jī)制異常1％5ppt課件產(chǎn)后出血的預(yù)防第三產(chǎn)程積極處理

使用縮宮素(10u肌肉注射)：胎肩娩出后夾閉臍帶：盡早可控制性地牽引臍帶第四產(chǎn)程處理

每15分鐘按摩一次子宮確保處于收縮狀態(tài)，直至產(chǎn)后2小時注意：這些措施可減少產(chǎn)后的出血量，但是不會杜絕它的發(fā)生。對于每一次分娩我們均需預(yù)防它的發(fā)生。6ppt課件產(chǎn)后出血的預(yù)防減少產(chǎn)后出血的其他預(yù)防措施排空膀胱防止產(chǎn)程延長和梗阻性難產(chǎn)避免常規(guī)性的會陰切開預(yù)防感染7ppt課件產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法產(chǎn)后出血處理流程圖迅速判斷出血原因按摩子宮請求幫助給予縮宮素（1000ml乳酸林格氏中加縮宮素20U，靜脈點滴）確保胎盤沒有殘留導(dǎo)尿排空膀胱輸液維持血壓這一過程中應(yīng)做到：正確估計出血量必要時及時轉(zhuǎn)診8ppt課件宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的特點

在胎盤娩出后子宮大而軟，子宮按摩和催產(chǎn)素后張力提高出血呈大量或陣發(fā)性血色暗紅，有血凝塊9ppt課件宮縮乏力所引起的產(chǎn)后出血是產(chǎn)后出血的最主要原因，占70-90%，應(yīng)首先想到常伴隨其他原因強(qiáng)調(diào)!!10ppt課件判斷產(chǎn)后出血原因

如經(jīng)按摩子宮、催產(chǎn)素靜脈滴注、麥角新堿肌內(nèi)注射及迅速修補軟產(chǎn)道裂傷后，陰道仍繼續(xù)出血，需進(jìn)一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，可用超聲掃描觀察宮腔內(nèi)是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指導(dǎo)下行宮腔探查或刮宮術(shù)。如經(jīng)清理宮腔后仍出血不止，需采取進(jìn)一步的處理措施。11ppt課件

FIGO子宮乏力PPH行動規(guī)范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH呼救A評估（生命體征、出血量）和復(fù)蘇E尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源M按摩子宮O注射縮宮素、前列腺素S轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫TTamponade氣球，子宮填紗A予以壓迫縫合S盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈I介入干預(yù)，如子宮動脈栓塞S次全或全子宮切除12ppt課件H呼救有經(jīng)驗的助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生麻醉醫(yī)生/上級醫(yī)生血液科醫(yī)生輔助人員拿血送標(biāo)本組織一個多人組成的訓(xùn)練有素的隊伍13ppt課件

A評價和復(fù)蘇：監(jiān)測實驗室及生命指標(biāo)：血液常規(guī)檢查凝血功能檢查

T，P，R，BPECG，氧飽和度導(dǎo)尿管:尿量/hr14ppt課件出血量的估計方法（尚無金標(biāo)準(zhǔn)）目測法（常不準(zhǔn)）容積法稱重法：/1.05面積法:10CM2=5ml15CM2=10ml血色素：每下降1g約失血500ml根據(jù)休克指數(shù)預(yù)測出血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常=0.5SI=0.5～1＜20%（500～750ml）SI=120～30%（1000～1500ml）SI=1.530～50%（1500～2500ml）SI=250～70%（2500～3500ml）WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%15ppt課件試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量16ppt課件E醫(yī)療準(zhǔn)備及血源：醫(yī)療準(zhǔn)備及血源：配血、準(zhǔn)備輸血深靜脈穿刺：CVP（有條件時）轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或ICU？17ppt課件M按摩子宮子宮按摩，可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮縮。子宮按摩的步驟包括：1.一手置入陰道內(nèi)，把宮體推向上。2.另一手放在子宮上，將子宮壓向陰道內(nèi)的手。3.腹部的手按摩子宮的后壁，同時陰道內(nèi)的手按摩子宮的前壁18ppt課件19ppt課件一定要有效，一個人用力按壓最多可堅持10-20分鐘，需要多人輪換持續(xù)按摩，按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，有時可長達(dá)數(shù)小時按摩時要配合應(yīng)用宮縮劑。同樣適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中注意?。?0ppt課件宮縮劑催產(chǎn)素（Pitocin，Syntocinon）稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時間30-60分鐘受體在宮體>子宮下段>宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和大劑量時可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮Hendicks報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推21ppt課件宮縮劑前列腺素：這些藥物通常是在子宮按摩、催產(chǎn)素或麥角不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。前列腺素最常用的一種是15甲基前列腺素，或卡前列素（Hemabate）。已發(fā)現(xiàn)卡前列素能控制86％其它方法無效的出血。22ppt課件常用前列腺素藥物a.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)

2～3小時,術(shù)前放置！b.米索前列醇：200～400ug,口含或直腸給藥，過敏者禁用，高血壓、活動性心肝腎病時慎用。價格低廉，使用方便。c.卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)

12小時d.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起作用，30分鐘達(dá)高峰，總量不超過2mg。23ppt課件在其它人員未到達(dá)之前，如反復(fù)的前列腺素注射治療子宮張力仍不高，那么仍需行雙手子宮按摩，考慮用無菌的紗布填塞子宮。一些作者建議紗布先用卡前列素或垂體后葉素浸泡。方法？在獲得幫助行栓塞、動脈結(jié)扎或急診子宮切除術(shù)前，按壓腹部的主動脈也許可能會減慢出血。注意！24ppt課件催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點飽和后，增加藥物劑量將不會起作用,一日最大劑量不超過80U一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時間短，必須跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥記住！25ppt課件當(dāng)出血量超過血容量40%以上時凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降所以應(yīng)該……?記?。?6ppt課件T宮腔水囊填塞器械：三腔帶囊胃管、Rusch球、Bakri球，或用尿管和避孕套代替。27ppt課件

宮腔水囊填塞

（intrauterineballoontamponade)方法：注入250-500ml的生理鹽水（37℃）膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素28ppt課件宮腔水囊填塞適應(yīng)癥：陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無效并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用29ppt課件宮腔水囊填塞目前尚無證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好，而要進(jìn)行隨機(jī)對照研究是困難的此為創(chuàng)傷性最小且最快速的方法，建議作為治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血保守性手術(shù)方法的第一步嘗試30ppt課件宮腔紗條填塞紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米。用碘伏或滅滴靈浸透并擰干；有序填塞，并壓緊不留空隙前置胎盤出血時從下往上填（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結(jié)縫合子宮切口時要特別小心兩側(cè)連續(xù)、中間間斷，避免縫到紗條致取出困難紗條放置24-48小時取出，注意預(yù)防感染31ppt課件宮腔填紗32ppt課件剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔紗條填塞陰道分娩后宮腔水囊填塞33ppt課件產(chǎn)后出血的進(jìn)一步處理手術(shù)治療:（1）B-Lynch術(shù)（2）盆腔血管結(jié)扎止血法:“五步法”（3）選擇性動脈造影栓塞術(shù)：（4）子宮切除術(shù)34ppt課件B-Lynch術(shù)由英國MiltonKeynes醫(yī)院DrChristopherB－Lynch于1997

年首次報道的一種新的外科手術(shù)控制難治性產(chǎn)后出血的縫線方法。在子宮前后壁縫線加壓子宮，手術(shù)操作簡單易行，止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力，稱為B-Lynch

縫線術(shù)。應(yīng)用至今未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥。首次報道的5個病例中有2例再次生育。

B-Lynch術(shù)適用于子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血以及晚期產(chǎn)后出血。無效時可以聯(lián)合其他方法。35ppt課件36ppt課件37ppt課件試用兩手加壓估計B-Lynch縫合將子宮前屈潛在的成功機(jī)會38ppt課件怎樣提高成功率？其他方法無效時盡早應(yīng)用，一旦出血時間長、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實施前應(yīng)在前后壁作8字縫合，必要時行胎盤側(cè)單側(cè)子宮動脈結(jié)扎39ppt課件其他改良方法40ppt課件S盆腔血流阻斷包括：子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎采用逐步血管阻斷法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎低位子宮血管結(jié)扎單側(cè)卵巢血管結(jié)扎雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎成功率為100%，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)41ppt課件子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部初進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎為動靜脈整體用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2-3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下2-3cm進(jìn)行結(jié)扎若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下3-5cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支42ppt課件子宮動脈結(jié)扎術(shù)43ppt課件髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)44ppt課件子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)1979年第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血優(yōu)點:保留再生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能減少產(chǎn)婦由輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不良影響具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少缺點:手術(shù)需耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行45ppt課件子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)適應(yīng)證：保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血>1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，積極保守治療仍有出血傾向者禁忌證：合并有其他臟器出血的患者生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人46ppt課件S子宮切除術(shù)文獻(xiàn)報道，發(fā)生率為3-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時機(jī)如休克,DIC(術(shù)前查凝血功能)結(jié)合血源、出血2000-3000ml左右47ppt課件子宮切除術(shù)提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時間，減少出血量。前置胎盤時應(yīng)行全子宮切除術(shù)操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織48ppt課件子宮切除術(shù)49ppt課件那種方法好？不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件50ppt課件宮縮乏力的治療—總結(jié)治療方法選擇原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)；盡量保留生育能力宮縮劑+按摩子宮→宮腔填塞或B-Lynch縫合→子宮動脈結(jié)扎→子宮動脈栓塞→子宮切除一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時切除子宮循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別51ppt課件產(chǎn)科失血性休克的急救52ppt課件產(chǎn)科失血性休克救治流程(REACT)產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵：

多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動，恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵！復(fù)蘇(Resuscitation)評估(Evaluation)止血(Arresthemorrage)人員組織(Consult)治療并發(fā)癥(Treatcomplication)53ppt課件出血量的估計

足月孕婦的血容量約為5000ml，當(dāng)失血量超過20%或快速失血超過500~800ml時，就可能引起休克。如果合并貧血或內(nèi)科疾病，很少量的出血，就會引起嚴(yán)重后果。54ppt課件失血性休克的分級55ppt課件56ppt課件57ppt課件58ppt課件*備注：血管活性藥物的應(yīng)用，在失血性休克早期，原則上禁用血管收縮藥物如患者血壓下降明顯，來不及擴(kuò)容，可靜脈注射麻黃素15~30

mg，使收縮壓升至80

mmHg，然后加快擴(kuò)容以緩解休克如足量或超量補液后血壓仍不恢復(fù)，可用多巴胺

20~40

mg加糖靜脈滴注59ppt課件*備注

如出現(xiàn)心衰征象或心率達(dá)120次/分以上，可給予毛花甙丙0.4

mg加25%葡萄糖液20

ml緩慢注射如血容量基本糾正，尿量仍少于17

ml/h，可給速尿40

mg，靜脈滴注，預(yù)防腎功能衰竭失血性休克時不常規(guī)應(yīng)用抗生素，但由于大量失血，使產(chǎn)婦抵抗力下降，可選擇廣譜抗生素預(yù)防感染60ppt課件失血性休克補液原則61ppt課件失血后立即開放兩條靜脈先晶體后膠體的原則首選晶體，為失血量的3‐4倍；當(dāng)失血量超過血容量的30%，在補充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體。晶體液與膠體液的比例為(3‐4):1成份輸血62ppt課件失血性休克常用復(fù)蘇液體種類等滲晶體液：0.9%氯化鈉、乳酸復(fù)方氯化鈉葡萄糖在抗休克中不用，待休克糾正后酌情使用高滲氯化鈉：7.5%氯化鈉快速擴(kuò)充血容量，升高血壓，維持時間2小時；刺激組織血管導(dǎo)致血栓形成，用量過大使細(xì)胞過度脫水，發(fā)生意識障礙人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明膠使循環(huán)血量增加1‐2倍，過多使組織間液過量丟失，且有出血向，一般勿超過1500ml天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等估計出血量超過30%時使用63ppt課件補液原則首選晶體液：可補充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液64ppt課件輸液種類失血<15‐20%，輸液(以晶體為主輔以膠體)；失血20‐50%，輸液(晶體為主輔以膠體液，膠體液24小時內(nèi)總量不能超過1000ml)+紅細(xì)胞；失血>50%，輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等65ppt課件輸液順序‐‐先晶體后膠體及/或成分血輸液速度‐‐20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等66ppt課件何種狀態(tài)下應(yīng)該輸血出血量超過1000ml紅細(xì)胞比積（HCT）<25%血紅蛋白<7g注意點：是否輸血，不僅取決于紅細(xì)胞比積，還要根據(jù)有無進(jìn)一步失血的可能性；紅細(xì)胞比積維持在30%以上是理想狀態(tài)，但測得的紅細(xì)胞比積滯后于患者的實際情況，最初的水平不能反映失血量。輸血時機(jī)越及時，越好，最好在失血后的第1~2小時補足失血量的50%。因為血容量補充越早，需要的血量越少。67ppt課件輸血和輸液的量失血量在2000ml以上時應(yīng)補充70%的血和2000ml的液體（乳酸林格氏液、生理鹽水、或5%葡萄糖）。失血在3000ml以上，應(yīng)補充80%的血和2000ml的液體。庫存血和新鮮血的比例為3：1，每輸血800ml應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10ml。晶體液輸入1小時后，僅有20%留在血循環(huán)內(nèi)，所以補充晶體液量應(yīng)該是估計失血量的3倍。維持時間4~6小時。68ppt課件血小板:

血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)<50×109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升5000/ul的血小板69ppt課件新鮮冰凍血漿：

輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。大量失血時輸注紅細(xì)胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L70ppt課件冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時間、糾正凝血異常71ppt課件凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml，包括0.2g纖維蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、維生素K依賴性凝血因子，一次可輸600血漿當(dāng)量單位72ppt課件全血保存‐主要是針對紅細(xì)胞血液離開身體有保存損害，4℃保存是針對紅細(xì)胞血小板應(yīng)該在‐20℃保存，4℃保存12小時明顯減少白細(xì)胞‐短命細(xì)胞，8小時后幾乎消失凝血因子24小時后明顯減少(V及VIII尤其不穩(wěn)定)含有細(xì)胞碎片、乳酸、Na、K氨等，增加代謝負(fù)擔(dān)、同種免疫不良反應(yīng)等73ppt課件復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標(biāo)臨床指標(biāo)對于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。然而，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實地反映休克時組織