醫(yī)患之間-從溝通到共情如何鍛造臨床人文勝任力課件

1醫(yī)患之間：從溝通到共情

如何鍛造臨床人文勝任力

患者為什么來醫(yī)院？求醫(yī)問藥

張中南：患者求醫(yī)有四大訴求快點(diǎn)治好病（轉(zhuǎn)化恢復(fù)速度不一）應(yīng)對(duì)：病程發(fā)生發(fā)展有規(guī)律，解釋“病來如山倒，病去如抽絲”。千萬別出事（盡量杜絕醫(yī)療差錯(cuò)）應(yīng)對(duì)：區(qū)分無計(jì)可施，有技難施，有技誤施，減少差錯(cuò)。萬一出事怎么辦？有預(yù)告，有預(yù)警，有預(yù)案。少花冤枉錢（擔(dān)心別有過度醫(yī)療）應(yīng)對(duì)：價(jià)格與診療決策公開，坦誠，落實(shí)知情同意。倡導(dǎo)必要的開支不能少，該花的錢不能省，好鋼用在刀刃上。把我當(dāng)人待（表達(dá)人性化的服務(wù)）應(yīng)對(duì)：培育共情，推行人文護(hù)理。釋放真誠，把心交給患者，走進(jìn)患者心里，獲得尊重和理解。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院2醫(yī)學(xué)百年不變的四大特征醫(yī)學(xué)的不確定性：無法做出確定性的預(yù)測(cè)與承諾。生命的多樣性：每一個(gè)生命個(gè)體都是獨(dú)一無二的。疾病轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性：向愈，遷延，惡化的幾率兼有。醫(yī)患的主-客間性：不是純粹的客觀性，也不是純粹的主體性。而是客觀性，主體性參半。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院3人文病理學(xué)的關(guān)注點(diǎn)

以癌癥為例疾苦折磨、煎熬的體驗(yàn)，敘事與宣泄，希望與覺悟，絕望與豁達(dá)，求生欲望（戀生惡死）與自我放棄（悲觀厭世），瀕死恐懼與彷徨，死后的歸途，未了的心愿。敬畏與悲憫，恩寵與勇氣的導(dǎo)入，關(guān)注長期照顧期心志的安寧，臨終時(shí)節(jié)的安詳，靈魂的安頓，失能（失智）之身的舒適、體面、尊嚴(yán)。親情、友情的冷暖、疏離與斷裂，被拋棄，被冷漠的恐懼，陪伴的渴望，被見證的希冀，病患期的家庭矛盾與和解。財(cái)務(wù)短拙與破產(chǎn)的擔(dān)憂與恐懼，連累家人與家庭，自我的罪感，厭世、自殺意識(shí)的萌生（傷醫(yī)與自傷）。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院4由人文病理開啟的溝通革新醫(yī)患話題譜系跳出單一的技術(shù)語境，超越技術(shù)主義與消費(fèi)主義，技術(shù)與消費(fèi)決策上盡可能多地推行共同決策模式（中國式共同決策，患者-家屬-醫(yī)生協(xié)商）。避免單邊主義的醫(yī)方家長制決策，處理好家屬意見不統(tǒng)一情境下的代理決策?！安桓市摹痹掝}：討論厄運(yùn)降臨，轉(zhuǎn)化為愛的降臨，失敗人生的反抗與幸運(yùn)人生的發(fā)現(xiàn)如何幫助患者直面“節(jié)節(jié)衰退”（每況愈下），如何面對(duì)“苦熬-死撐-硬抗”的膠著階段，如何審視“卒子過河”的單行道思維。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院5由人文病理開啟的溝通革新家屬的死亡接納與脫敏，哀傷撫慰。委婉語，生命的隱喻。家屬挑釁性語言的疏導(dǎo)，過激情緒的掌控與化解。導(dǎo)入信仰（宗教、政治、文化）與尊嚴(yán)向度的靈性撫慰最后時(shí)節(jié)的親情、友情動(dòng)員，導(dǎo)入陪伴與見證程序，道別、道情、道歉、道愛（回光返照）節(jié)目時(shí)機(jī)的捕捉與進(jìn)入，策劃與實(shí)施給親人留下愛的遺產(chǎn)（一封信，一張明信片，一個(gè)囑托，一個(gè)念想，一個(gè)心愿等），化解心結(jié)，拆解籬笆，避免遺產(chǎn)糾紛。預(yù)演道別（活人辦喪事）北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院6由人文病理開啟的溝通革新財(cái)務(wù)短拙-應(yīng)急方案，財(cái)務(wù)計(jì)劃與治療決策的同步性，透明與主動(dòng)征詢、交流，幫助家屬做成本-效益分析，給予善意的提示。如何開啟尸檢與遺體、器官捐獻(xiàn)話題（以進(jìn)為退，培育社會(huì)正能量，激發(fā)個(gè)體正能量，利他意識(shí)與協(xié)商精神的相互映照）。傳統(tǒng)文化與中醫(yī)的撫慰語匯，奈何橋，孟婆湯，生死薄，瑤池圣境，化蝶遇仙，沖喜，厥汗與陰陽絕，得神者生，失神者死。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院7人文病理關(guān)注點(diǎn)的梳理與歸納苦難峽谷的穿越與超越（觀念更新）生死的恐懼、接納與豁達(dá)（觀念更新）宿命的順應(yīng)與適度的抗?fàn)帲ㄓ目酥疲┥M頭高品質(zhì)的陪伴與見證（神圣與慈悲）執(zhí)意締造愛的精神遺產(chǎn)（物質(zhì)遺產(chǎn)與精神遺產(chǎn)）形神兼?zhèn)涞年P(guān)切，心靈撫慰-靈魂安頓（境界與技巧）告別無效的治療與無謂的代價(jià)，拒絕窮生富死（選擇與尊嚴(yán)）北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院8溝通的拓展與升級(jí)一階溝通=》二階溝通被動(dòng)溝通=》主動(dòng)溝通因應(yīng)性溝通=》創(chuàng)造性溝通事務(wù)性溝通=》話題性溝通危機(jī)心理疏導(dǎo)=》生命信仰培育與災(zāi)難文化建構(gòu)幫助別人（利他）=》自我靈修與成長

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院9臨床診療中的四大境遇疾病發(fā)展的多變性，可能生機(jī)無限，也可能危機(jī)重重。治療效果的雙向性，既可能向愈，也可能遷延，惡化。病人感受的差異性：有人麻木，有人敏感。診療經(jīng)驗(yàn)的局限性。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院10當(dāng)今醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)發(fā)力點(diǎn)何在？規(guī)模？有拐點(diǎn)，共識(shí)：>1000張床的規(guī)模，患者的服務(wù)感受與滿意度會(huì)下降。高精尖設(shè)備：幾乎均等化，齊一化了。新技術(shù)開展：獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存。重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)科室：受服務(wù)半徑病種分布、人才分布規(guī)律制約，每個(gè)醫(yī)院都又長又短。臨床科研與論文發(fā)表：患者獲益不彰顯。不斷提升的服務(wù)品質(zhì)：患者可感，入心。服務(wù)文化的鍛造：既是軟實(shí)力，也是巧實(shí)力。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院11北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院12醫(yī)學(xué)人文不只是道德宣示北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院13醫(yī)學(xué)人文不只是道德獻(xiàn)身人文是臨床技能和勝任力臨床醫(yī)學(xué)人文，又稱人文醫(yī)療，是醫(yī)學(xué)人文五大譜系中（人文醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)療、人文醫(yī)教、人文醫(yī)管、人文醫(yī)改）最重要的分支。是踐行“身-心-社-靈”新醫(yī)學(xué)模式（三級(jí)跳：從生物醫(yī)學(xué)模式=》生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式=》身-心-社-靈全人醫(yī)學(xué)模式）的重要理論與實(shí)務(wù)探索。是實(shí)用的臨床技能和人文勝任力。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院14主動(dòng)關(guān)注患者的“一般情況”尤其是入院前期（陌生環(huán)境的適應(yīng)期），為之做出生活料理的示范，適時(shí)將生活照顧與心理疏導(dǎo)（焦慮-恐懼-憂傷-自殺傾向）、健康輔導(dǎo)融為一體。生活照顧的節(jié)目中容易套近乎，講真話，訴衷腸，形成診療共識(shí)，患者也會(huì)在交流中體諒醫(yī)護(hù)辛勞。生活料理還有利于發(fā)展肢體語言，提高醫(yī)護(hù)工作的親和度，順應(yīng)性。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院15北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院16人在病中的痛與苦（一般情況）一、生理層面（觀察-體驗(yàn)）1.疾病造成身體痛苦與不適2.喪失行動(dòng)自主、生活自理以及控制能力3.疾病造成食欲不佳、飲食改變、鼻胃管進(jìn)食，腸外營養(yǎng)二、心理層面（傾訴-傾聽）1.情緒困擾：病后的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責(zé)、沮喪、無助。2.身體失能的沮喪與自我接納障礙3.對(duì)治療缺乏信心，生命充滿不確定感4.自我價(jià)值感的喪失，罪感滋生5.久病纏身的折磨造成對(duì)生命意義的質(zhì)疑6.面對(duì)死亡的威脅與恐懼北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院17人在病中的痛與苦（一般情況）三、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)層面（關(guān)切-牽掛）1.生病后人際關(guān)系改變，逐漸與朋友、同事、社會(huì)疏離，且因?yàn)榻巧耐嘶?，變得較為退縮、孤立、沒有自信，人際適應(yīng)困難、社交圈縮小，不知如何重返社會(huì)。2.病人長期生病，愛情、婚姻、家庭可能因而受到影響，另一半可能因而離去，擔(dān)心與所愛的人分離。3.因病人生病住院或長期復(fù)健療養(yǎng)而增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如果是家中主要收入者生病，家庭更有頓失經(jīng)濟(jì)收入來源的近憂。4.喪失勞動(dòng)能力，工作或?qū)W業(yè)可能因而中斷，擔(dān)心失去工作機(jī)會(huì)、未來前途不明、不敢預(yù)期未來的生活，原本的人生規(guī)劃將因此而徹底改變。醫(yī)療：僅有技術(shù)是不夠的醫(yī)院、診所只是一個(gè)完成打針、吃藥、手術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)工場(chǎng)，是一個(gè)修理生命的流水線？醫(yī)院是靈性之地，有著特定的空間意識(shí)和場(chǎng)所（專業(yè)、服務(wù)）精神。在患者心中，醫(yī)院是對(duì)家庭的告別，這里有更多的安全保障（有專業(yè)救護(hù)者，有救助設(shè)備，有靈丹妙藥），還有更強(qiáng)烈的靈性撫慰（源自古希臘的“守護(hù)神”意識(shí)，疾苦只有守護(hù)神的陪伴才會(huì)減輕，死神也會(huì)退卻）。醫(yī)療技術(shù)具有兩面性，一是手段、工具，產(chǎn)生物化、效用的認(rèn)知，一是人類行為，具有感受性的體驗(yàn)和靈性的張望。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院18養(yǎng)成人性化交往、溝通的習(xí)慣人性化的交往：手到-眼到，眼到-心到溝通：會(huì)說話，多說暖語，少說禁忌語，挑釁性語言培育同理心（共情）、悲憫、惻隱之心，換位思考患者的困境。表達(dá)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)很關(guān)注你，很在乎你，很牽掛你，很尊重你，逐漸縮短醫(yī)患心理距離與抵抗情緒。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院19陪伴-見證-撫慰-安頓:高級(jí)技術(shù)陪伴、見證、撫慰、安頓是高級(jí)的人文技術(shù)。是最基本的臨床人文勝任力，必須得到重視與優(yōu)先發(fā)展。盧森伯格：人類疾苦的四大困境：疼痛、失能、衰退、死亡，被演繹成為13000種疾病的診療路徑。結(jié)果是醫(yī)生護(hù)士掉到13000個(gè)坑里去了，迷失了，反而沒有人去理會(huì)那四大困境，對(duì)付疾苦中的四大困境，藥物、針具、手術(shù)刀固然重要，但基本的應(yīng)對(duì)之策還是陪伴、見證、撫慰、安頓。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院20臨床醫(yī)學(xué)人文的核心理論敘事醫(yī)學(xué)：對(duì)沖循證醫(yī)學(xué)（證據(jù)主義）。醫(yī)患共情與共同決策模式：對(duì)沖技術(shù)主義，家長制決策，緩解醫(yī)生代理決策的道德風(fēng)險(xiǎn)關(guān)懷理論：對(duì)沖冷漠、傲慢、信任危機(jī)，不僅研究關(guān)懷心的發(fā)生與關(guān)懷能力的發(fā)育，還要研究偽關(guān)懷與反關(guān)懷。安寧緩和醫(yī)療（姑息治療）：對(duì)沖功能主義，單行道思維，永不言棄。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院21臨床醫(yī)學(xué)人文的核心理論2信仰治療：醫(yī)患直面疾苦與死亡的精神發(fā)育，接納痛苦，豁達(dá)生死，培育信-望-愛。場(chǎng)所精神建構(gòu)理論：建構(gòu)有人性光輝的科室文化與場(chǎng)所文化（如手術(shù)室文化，ICU文化，搶救室文化），莊嚴(yán)、神圣境遇的營造，環(huán)境氣場(chǎng)與人格氣場(chǎng)、道德氣場(chǎng)的統(tǒng)一。讓患者獲得三重信任（技術(shù)信任，道德信任，人格信任），人文示范病區(qū)的建立。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院22臨床實(shí)務(wù)：三大療法敘事療法：認(rèn)知療法（宣泄，減壓，共情與共識(shí)），平行病歷，認(rèn)知日記（共情，反思，醫(yī)患親善關(guān)系），陪伴藝術(shù)，靈性照顧藝術(shù)。尊嚴(yán)療法：建構(gòu)患者尊嚴(yán)（生命終末期，長期照顧境遇）維護(hù)及評(píng)估的指標(biāo)體系，拓展生命質(zhì)量的認(rèn)知與呵護(hù)項(xiàng)目。信仰療法：技術(shù)處置之外，苦難與生死哲學(xué)的導(dǎo)入與教化，信-望-愛境遇的建構(gòu)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院23臨床醫(yī)學(xué)人文三大勝任力溝通能力：傾聽-感受-需要-請(qǐng)求共情能力：進(jìn)入苦難的境遇，與之共享與分擔(dān)關(guān)懷能力：關(guān)注、關(guān)切、關(guān)心，牽掛，撫摸（身體技術(shù)），撫慰，懷：懷春，懷胎，懷抱，懷才，懷舊，壯懷千古、天下，感懷，遣（悲）懷。關(guān)懷四問：關(guān)懷何在（在醫(yī)療中，還在醫(yī)療外，是主體，還是附庸）？關(guān)懷何為（如何在臨床中導(dǎo)入，操作規(guī)程，如何細(xì)節(jié)化，流程化）？關(guān)懷何用（如何評(píng)估，隱形與顯性，患者的獲益性，醫(yī)方的效價(jià)比），關(guān)懷理論（學(xué)術(shù)底氣）何在？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院24臨床實(shí)務(wù)：重視三大技能共情：惻隱之心，同理心（感同身受，設(shè)身處地，換位思考）的培育，進(jìn)入疾苦困境與之分享與共擔(dān)的能力。撫慰（關(guān)懷）：軀體撫慰（發(fā)展肢體語言），心理撫慰，靈性撫慰：語境的營造，道具，故事，隱喻。困境溝通：告知壞消息，沖突化解與緊張關(guān)系的松綁。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院25快表態(tài)度慢講故事慎講原因梅奧好榜樣（梅奧診所明尼蘇達(dá)本部）北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院27人文溫度+人性磁性的醫(yī)院人文醫(yī)療的基石是醫(yī)院內(nèi)部的人文管理理念的塑造與灌注，及以人文管理為原點(diǎn)的流程再造。梅奧經(jīng)驗(yàn)：以共情為抓手，推進(jìn)“以患者為中心”1）起于微笑服務(wù)，注重診療環(huán)境與場(chǎng)所精神：三大感官（看+聽+聞）、三大空間（第一，第二，第三）、三大魅力（道德+人格+技術(shù)），建構(gòu)有溫度、有磁性的服務(wù)氣場(chǎng)。2）注重患者教育（閱讀，繪畫，觀影，祈禱），幫助患者與家屬接納痛苦，豁達(dá)生死。3）豐富溝通紐帶與內(nèi)容：靠前（床前，分娩前，手術(shù)前）溝通與預(yù)演，有品質(zhì)的家庭會(huì)議（幫助家庭對(duì)疾病的診療與預(yù)后形成共識(shí)），組建醫(yī)護(hù)（專科+心理）+社工+志愿者+宗教人士的復(fù)合團(tuán)隊(duì)，展開身-心-社-靈的全人服務(wù)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院28北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院29梅奧魅力：共情-溝通-關(guān)懷Mayo’sMission（使命）：Toinspirehopeandcontributetohealthandwell-beingbyprovidingthebestcaretoeverypatientthroughintegratedclinicalpractice,educationandresearchPrimaryvalue（基本價(jià)值）：Theneedsofthepatientcomefirst.核心價(jià)值觀：病人至上、醫(yī)患共情（移情，入情，分享，分擔(dān)），團(tuán)隊(duì)協(xié)作，超級(jí)護(hù)理，追求卓越《ManagementLessonsfromMayoClinic》目的地醫(yī)療=順應(yīng)性優(yōu)雅的環(huán)境+人性光輝+良好溝通+精湛技術(shù)=目的地醫(yī)療=“順應(yīng)性”（comply）建構(gòu)（欣然的認(rèn)可度、滿意度與忠誠度）1.順應(yīng)性就是患者欣然接納醫(yī)生和醫(yī)院環(huán)境，認(rèn)同醫(yī)生的建議和忠告、信任醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)。2.順應(yīng)性就是病人坦然接納疾苦，接納死亡與不良預(yù)后，接納醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)（支付標(biāo)準(zhǔn)）。3.順應(yīng)性就是員工欣然接納團(tuán)隊(duì)文化與管理，同時(shí)被團(tuán)隊(duì)接納，認(rèn)同職業(yè)價(jià)值，團(tuán)隊(duì)紀(jì)律，服從管理并延伸管理。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院30溝通困境：等待就會(huì)焦慮，不如意就會(huì)抱怨，失敗就會(huì)失望北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院31患者總有無盡的疑問北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院32溝通：承諾？不承諾什么？無法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務(wù)者承諾了什么？而是被服務(wù)者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺得應(yīng)該滿足什么？無法承諾超級(jí)療效：不可重復(fù)的醫(yī)療獲益，不可預(yù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，未經(jīng)告知與協(xié)商的醫(yī)療代價(jià)。承諾超出患者期待的關(guān)愛、無處不在的關(guān)懷。承諾超出同行水準(zhǔn)的科間協(xié)同與組織支撐力，跨科思維，全科診察，?？平槿耄珳?zhǔn)處置。堅(jiān)信無形勝有形：有形藥物、手術(shù)，無形的照顧與服務(wù)（共情滿足患者的隱私、舒坦、尊嚴(yán)）。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院33醫(yī)患共情：梅奧人的共識(shí)為什么醫(yī)患共情如此重要？心理學(xué)認(rèn)為共情本質(zhì)上是對(duì)人類孤獨(dú)（軀體、精神、價(jià)值）境遇的反抗，社會(huì)學(xué)認(rèn)為共情是人的社會(huì)性的張揚(yáng)，追求人際交往的豐富性，相遇、相投、相依，相助，共生。共情=情感（可以遞延到道德、價(jià)值、命運(yùn)）共同體的締結(jié)，互為進(jìn)入（切入，潛入，邀入，闖入），進(jìn)入對(duì)方的情感世界（堡壘），獲得共同的情感體驗(yàn)（共振與共鳴，共同的牽掛，共同的G點(diǎn)，顛簸與弛張，愉悅與沮喪，快樂與愁苦），情感應(yīng)對(duì)（分享與分擔(dān)，堅(jiān)守與突圍）。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院34醫(yī)患共情的表達(dá)與理論基石共（?。┛嗤剩ㄍ∠鄳z，同氣相求，病友，病人家屬，醫(yī)患），設(shè)身處地，情感移入，獲得感同身受的體驗(yàn)。共責(zé)（對(duì)弱者生命的共同責(zé)任，預(yù)設(shè)的利他情懷，醫(yī)生，教師，軍人，消防員，父母官）：職業(yè)使命（救死扶傷），宗教使命，組織使命，政治使命，陪伴，照顧，救贖。共情與診療，只有共情，醫(yī)者才能充分地進(jìn)入患者的心靈深處，獲得更真實(shí)的身-心-社-靈偏移證據(jù)與因果判斷，才能給予更立體地（身心社靈）的干預(yù)，獲得更滿意的療效。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院35共情與同情

（EmpathyVsSympathy）共情（也稱同理心，Empathy)：精確的理解和感受到他人的苦難體驗(yàn)與反應(yīng)，動(dòng)因是對(duì)他者痛苦的不忍，同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)入他者的苦難境遇與之分擔(dān)。同情心（Sympathy）：與他者共同關(guān)注其苦難體驗(yàn)，但不予細(xì)分與介入，也不確定對(duì)方是否想得到這種關(guān)切與交流，他者極有可能不希望得到這份關(guān)切與交流，（那份居高臨下的憐憫與施舍）。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院36醫(yī)患關(guān)系中的共情缺失患者失望，喪失合作意愿與機(jī)會(huì)：患者認(rèn)為自己不被理解、關(guān)心，因而感到失望，減少或停止自我表達(dá)，消極或終止與醫(yī)生的合作。影響醫(yī)師對(duì)患者的反應(yīng)與決策：缺乏共情，醫(yī)師就不能真正了解患者的問題與需要，做出的反應(yīng)與決定也缺乏針對(duì)性。患者自覺受到傷害：醫(yī)師沒有進(jìn)入患者的生命境遇，而是立足于自己的生命感受，因而很難真正理解患者的困境，時(shí)常表現(xiàn)出不耐煩，由此招來患者的反感。影響患者自我探索：自我探索是患者成長、進(jìn)步的必要步驟，如果醫(yī)師缺乏共情，往往忽視患者的自我探索，影響患者自我意識(shí)的確立與自我潛能的發(fā)揮。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院37事出有因，非一日之寒家長制的醫(yī)患決策范式，傳統(tǒng)的醫(yī)療決策過程中，醫(yī)生是父親，護(hù)士是母親，患者是嬰兒。醫(yī)患之間的探戈舞常常由醫(yī)生領(lǐng)舞，患者只能跟舞?，F(xiàn)代臨床決策中，代理決策機(jī)制賦予醫(yī)生更多自由裁量權(quán)，雖然患者可以選擇醫(yī)院、醫(yī)生，但一旦進(jìn)入診療程序，醫(yī)生有權(quán)單方面決定服務(wù)科目、頻次、掌控服務(wù)流程，解讀緣由與結(jié)果，評(píng)判預(yù)后，患者只能被動(dòng)接納。病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)的興起，是對(duì)代理決策機(jī)制的對(duì)沖與限制。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院38醫(yī)患：從共情到共同決策醫(yī)患共情是共同決策的基石，共情才能獲得更多的疾病征象，體驗(yàn)，才能進(jìn)入患者的情感世界（堡壘），獲得設(shè)身處地與感同身受的理解。醫(yī)患共情的結(jié)果必然是醫(yī)患之間由利益共同體邁向情感-道德-價(jià)值共同體，隨之而來的是信任、共識(shí)增加，分歧減少，共同協(xié)商與決策的格局更容易形成。共同決策的交集：信息共享，情感相通，立場(chǎng)與共，利益訴求一致。深層次的交集是價(jià)值觀（疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀的齊同與相近）。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院39共情：醫(yī)患共同成長的課堂疾病凸顯三大人生母題：痛苦、生死、誘惑，僅憑技術(shù)和愛是無法渡過這三道峽谷。在疾病的身-心-社-靈顛簸面前，患者、醫(yī)生都需要學(xué)習(xí)，逐步接納痛苦，豁達(dá)生死。治療是身-心-社-靈的個(gè)性化介入，超越技術(shù)，超越愛，開辟了各種新理論，新療法。閱讀（共讀）療法，認(rèn)知療法，團(tuán)體治療，安寧緩和醫(yī)療，尊嚴(yán)療法，DNR（生命預(yù)囑）這一切探索都建立在醫(yī)患共情的基礎(chǔ)上。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院40無私相助的笑（梅奧首席專家）北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院41燦爛的笑，含蓄的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院42善良的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院43自豪的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院44“團(tuán)體”的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院45笑是可以“傳染”的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院46中國醫(yī)生的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院47護(hù)士的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院48醫(yī)生患者一起笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院49病友的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院50獲獎(jiǎng)之后的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院51獲獎(jiǎng)之后的喜悅北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院52教師和善的笑（梅奧醫(yī)學(xué)院）北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院53醫(yī)學(xué)生羞澀的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院54研究者神秘的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院55志愿者的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院56行政人員的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院57行政人員的笑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院58場(chǎng)所精神建構(gòu)人格信任醫(yī)患之間存在三重信任：職業(yè)道德信任，人格信任與技術(shù)信任。得意=忘言，樂而=忘憂。場(chǎng)所精神預(yù)先導(dǎo)入道德與人格信任，為技術(shù)信任奠定了基礎(chǔ)，為快速溝通預(yù)留了空間，能認(rèn)同醫(yī)者的緊張、忙碌、辛勞，接納醫(yī)者的快速處置，甚至原諒忙碌中的小差錯(cuò)、小失誤。克服快速溝通中的冷漠、傲慢、貪婪、抱怨。經(jīng)營好“初診3分鐘”，一張真誠的笑臉，一個(gè)關(guān)切的欠身，一道關(guān)愛的眼神，一個(gè)溫暖的手勢(shì)，一縷悲憫、慈愛的語氣，三句有內(nèi)容的問題。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院59為什么要去梅奧？怎樣的召喚？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院60梅奧印象：肅穆而俏麗北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院61梅奧印象：神圣而優(yōu)雅北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院62現(xiàn)代氣息，優(yōu)雅氛圍北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院63梅奧浮雕：從救療到救贖北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院64梅奧記憶：厚重-厚實(shí)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院65老梅奧與梅奧兄弟北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院66梅奧傳統(tǒng)：救贖與復(fù)活北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院67梅奧雕塑：救贖與超越北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院68梅奧藝術(shù)燈具：被吸引

奇秀麗吊燈為弗萊斯卡捐贈(zèng)，為當(dāng)今世界最優(yōu)秀的燈具北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院69梅奧藝術(shù)燈具：被眷顧北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院70梅奧藝術(shù)燈具：被恩寵北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院71員工精神氣質(zhì)是最靚的風(fēng)景北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院72梅奧：現(xiàn)代藝術(shù)的召喚北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院73梅奧：光影世界北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院74梅奧：俗世的誘惑北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院75梅奧繪畫：生命張揚(yáng)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院76梅奧繪畫：生命如詩北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院77梅奧繪畫：畫家現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)作北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院78梅奧際遇：藝術(shù)的涌動(dòng)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院79梅奧的社工與患者體驗(yàn)部門北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院80文藝活動(dòng)中醫(yī)患共同成長共讀一本書：《相約星期二》共繪一幅畫：蝴蝶、鳳凰（不死鳥）共同觀影：《遺愿清單》·······同唱一首歌：與上帝同在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院81梅奧際遇：藝術(shù)超越痛苦北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院82梅奧：教堂的鐘聲北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院83真-善-美Vs信-望-愛世俗社會(huì)，醫(yī)學(xué)是關(guān)于真理，及友善，美育的話題。只關(guān)注是-非，利-害，快-慢，科學(xué)主義，技術(shù)主義，消費(fèi)主義無法超越生命的偶然性，醫(yī)學(xué)的不確定性，需要引入高-下，清-濁，善-惡，神圣-世俗，崇高-卑瑣思考。在神圣語境中：與上帝同在（崇高）醫(yī)學(xué)是信仰、信任、信心：走向圣潔。醫(yī)學(xué)是張望、欲望、希望：走向豁達(dá)。醫(yī)學(xué)是憐愛、慈愛、圣愛：走向救贖。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院84醫(yī)患關(guān)系：救助與救贖利益共同體：博弈醫(yī)療獲益的多與少，時(shí)間與金錢，風(fēng)險(xiǎn)與代價(jià)。情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐道德（倫理）共同體：向死而生，轉(zhuǎn)身去愛。價(jià)值共同體：生命的豁達(dá)（苦難不可移，生死不可卻），生命的徹悟（長度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。醫(yī)者：冷靜不冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木，視病如親，視病如友？奮不顧身，奮而顧身？永不言棄/適時(shí)放棄？死扛/順應(yīng)？戰(zhàn)士/將軍？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院85術(shù)前溝通課：細(xì)膩而溫暖北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院86兒科：不穿白大褂的醫(yī)生北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院87傾聽是最好的溝通北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院88陪伴比治療更貼心北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院89前因后果都要說明白北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院90真誠的臉，溫暖的心北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院91叔叔阿姨皆朋友北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院92治療成功之后······北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院93我給家人報(bào)個(gè)喜北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院94殘障之后有鼓勵(lì)·······北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院95專家查房，深度交流北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院96交換信息，交流情感北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院97這個(gè)爺爺好慈愛北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院98有問必答，不厭其詳北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院99專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、絲絲入扣北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院100床前交流，娓娓道來北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院101還有那一點(diǎn)沒明白？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院102對(duì)老人，檢查尤其要細(xì)心北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院103姐妹一樣親密無間北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院104不再寂寞，不再沮喪北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院105查房：今天感覺怎么樣？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院106只有憂傷，沒有怨憤北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院107只有憂傷，沒有怨憤北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院108問題：我們醫(yī)院/科室的氣場(chǎng)你的醫(yī)院與病區(qū)有沒有氣場(chǎng)？怎樣的氣場(chǎng)？來蘇味，技術(shù)崇拜，金錢誘惑？還是醫(yī)者常懷惻隱、同情之心，患者感受到一種被眷顧、被呵護(hù)的“守護(hù)神”境遇？我們?cè)?jīng)思考、經(jīng)營過“場(chǎng)所精神”嗎？如何建構(gòu)醫(yī)院/科室里的莊嚴(yán)、肅穆，神圣感？如何在世俗醫(yī)院里播撒友善、悲憫、敬畏、恩寵、垂憐？北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院109尋求醫(yī)患溝通的合作者

志愿者：讓社會(huì)溫暖社會(huì)不是單向的施舍，而是互濟(jì)互助，相互取暖，在別人有困難的時(shí)候伸手幫助別人，在自己有困難的時(shí)候得到別人的幫助。幫助別人，不只是他人受益，自己也獲得了精神的成長，靈魂的升華。救苦知福，穿越他人痛苦的隧道，獲得自我幸福的參照。也收獲生命中的悲憫與敬畏體驗(yàn)。救苦增福，通過他者痛苦的緩解與靈魂的安撫，獲得自我的成就感和他人幸福的分享。獲得恩寵與垂憐的體驗(yàn)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院110給病人唱支歌北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院111志愿者在放歌祈福北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院112醫(yī)生志愿者，“加一”服務(wù)

在梅奧，沒有人說“這事不歸我管?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院113梅奧：“加一”服務(wù)的分量梅奧敘事：急診室的走廊里，幾位手捧參考書的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生疾馳而來，他們正準(zhǔn)備趕往考場(chǎng)，參加10分鐘后的（OSCE）考試，突然被一陣急促的人群騷動(dòng)吸引，放慢腳步，原來，一場(chǎng)車禍送來4位危重傷員，手術(shù)護(hù)士攔住這些醫(yī)學(xué)生，請(qǐng)求他們作為“加一”人員參與搶救團(tuán)隊(duì)？幾位猶豫了片刻，隨后通過院內(nèi)呼叫系統(tǒng)將眼前的情形通告主考老師，迅速得到“考試推遲，參與急救”的回復(fù)，幾位醫(yī)學(xué)生換上手術(shù)服投入急救。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院114梅奧：“加一”服務(wù)的分量梅奧敘事：急診室的走廊里，幾位手捧參考書的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生疾馳而來，他們正準(zhǔn)備趕往考場(chǎng)，參加10分鐘后的（OSCE）考試，突然被一陣急促的人群騷動(dòng)吸引，放慢腳步，原來，一場(chǎng)車禍送來4位危重傷員，手術(shù)護(hù)士攔住這些醫(yī)學(xué)生，請(qǐng)求他們作為“加一”人員參與搶救團(tuán)隊(duì)？幾位猶豫了片刻，隨后通過院內(nèi)呼叫系統(tǒng)將眼前的情形通告主考老師，迅速得到“考試推遲，參與急救”的回復(fù)，幾位醫(yī)學(xué)生換上手術(shù)服投入急救。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院115北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院116霍蘭覺悟：醫(yī)者的四個(gè)救生圈第一個(gè)救生圈：技術(shù)魅力與呈現(xiàn)。第二個(gè)救生圈：愛心與人格魅力的表達(dá)。第三個(gè)救生圈：陪伴溫暖。如何參與、動(dòng)員、培訓(xùn)親人陪伴。第四個(gè)救生圈：信仰與生命哲學(xué)的啟悟與支撐。

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在。活化后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚┮弧⒑螢轱L(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的