右頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥及處理講解課件

右頸內(nèi)靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥一例講者:李毅主持人:王鐘興副教授病史患者,女,19歲,38kg,因“車禍傷乙狀結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺術(shù)后16現(xiàn)病史:患者于16年前因車禍傷致骨盆骨折、尿道斷裂、盆腔臟器損傷在外院興乙狀結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺、子宮切除術(shù)等處理,出院后2年又行乙狀結(jié)腸造瘺口回納術(shù),手術(shù)未成功,現(xiàn)仍予左下腹壁人工肛排便?，F(xiàn)患者無腹痛腹脹,無發(fā)熱,人工肛門有排氣排便,無心悸氣促等不適,為求進(jìn)一步治療到我院,以“會陰外傷、腸造口術(shù)后”收住入院。既往史:平素身體健康狀況一般,無特殊診斷:1.結(jié)腸造口術(shù)后2.膀胱造瘺術(shù)后3.骨盆粉碎性骨折治療后手術(shù)經(jīng)過骨患者于4月23日8AM擬行“剖腹探查+腹腔包塊切除+結(jié)腸造口回納術(shù)晉入室后開放左右上肢兩條外周靜脈通路。全麻誘導(dǎo)平穩(wěn),置入ID6.5F氣管導(dǎo)管,過程順利。手術(shù)開始至13:45分時(shí),手術(shù)醫(yī)生反映術(shù)中失血較多(約為800m1),多次要求行深靜脈穿刺。此時(shí)患者BP105/80mmHg,P105次/分,SPO299%骨于患者右頸常規(guī)消毒鋪巾,于右乳突與鎖骨上窩連線中點(diǎn)上試探進(jìn)針,穿刺次未中(進(jìn)修醫(yī)生)。主麻醫(yī)生再次從該點(diǎn)偏外穿刺一次,仍無回血。進(jìn)修醫(yī)生再次試行中路穿刺,在中點(diǎn)線距離右鎖骨上緣2cm處用試探針進(jìn)針,有回血,回抽順暢,但置入引導(dǎo)絲不順,即退回鋼絲,再向下試探,有回血回抽順暢,未見有搏動性回血,引導(dǎo)鋼絲置入順利。擴(kuò)張管破皮后稍有阻力進(jìn)修醫(yī)生請主麻醫(yī)生操作,主麻醫(yī)生接受破皮擴(kuò)張后,退回?cái)U(kuò)張管,交回進(jìn)修醫(yī)生繼續(xù)操作,置入深靜脈管,回抽血液順暢,排氣后接補(bǔ)液,流速順暢。該靜脈通道應(yīng)用期間,氣道壓無變化。后進(jìn)修醫(yī)生向主麻醫(yī)生報(bào)告患者HR有波動,在100~120次/分之間,主麻醫(yī)生考慮與術(shù)中失血較多有關(guān),后HR逐漸減慢約80~90次/分。術(shù)中出血約800m1,補(bǔ)液4600m1(紅細(xì)胞10U,血漿400m1)84920195:43臺的里,#S/NEM3029045s9:19845307.57?HctTemp-Corrected(36.5C)orrected(365C)mmHgDerivedParameters03std108:43術(shù)后骨手術(shù)結(jié)束,患者未清醒。因有接臺,進(jìn)修醫(yī)生送患者于PACU復(fù)蘇拔管,并直在PACU待至患者有拔管指征后,常規(guī)吸痰拔管。期間患者無異常表現(xiàn)4日晚9時(shí),病房來電告知患者因胸痛氣促發(fā)現(xiàn)有血胸,已放置胸腔引流,床邊胸片示右側(cè)胸腔大量積液,并右肺壓縮性不張,右側(cè)靜脈置管末端位于胸5椎體右上緣水平。詢問是否拔出深靜脈導(dǎo)管。我科二值考慮患者胸內(nèi)出血來自上腔靜脈,因無法確定導(dǎo)管是否刺穿腔靜脈壁突入胸腔,建議做影像檢査導(dǎo)管與大血管的關(guān)系。骨25日上午接電話告知患者CI檢查顯示靜脈導(dǎo)管在胸腔內(nèi)。經(jīng)胸外科和血管外科醫(yī)生會診后決定直接拔除該導(dǎo)管。下午1點(diǎn)左右,患者在病房拔出導(dǎo)管,出現(xiàn)短暫(1~2分鐘)意識喪失,予相關(guān)緊急處理后意識恢復(fù)。下午2點(diǎn)左右,主麻醫(yī)生在病房看望患者,Bp90/50mmlg,HR130bpm,胸腔引流約200m1血后患者轉(zhuǎn)送SICU繼續(xù)