下腔靜脈濾器防止肺栓塞的應(yīng)用課件

下腔靜脈濾器防止肺栓塞的應(yīng)用下腔靜脈濾器防止肺栓塞的應(yīng)用下腔靜脈濾器防止肺栓塞的應(yīng)用下腔靜脈濾器防止所栓塞的應(yīng)用上海市交通大學(xué)附屬第一人氏醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寶貴所栓塞的流行病學(xué)一一國外西方國家總?cè)巳荷铎o脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)年發(fā)生率約1%和0.5%0美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位,僅次于冠心病和高血壓美國每年新發(fā)肺栓塞約94000例在英國約65000例,意大利約60000一、關(guān)注學(xué)生人性與個(gè)性    語文教師不僅要教書，而且要育人，要育人，就要研究人性需要。人的需要有多種層次，低層次的有衣食住行等生存的需要；安全的需要；高層次的有親情、友情和愛情等情感的需要；有勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、創(chuàng)造等發(fā)展的需要；最高層次是追求文明、進(jìn)步，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的需要。這些正是人性正常的需要，語文教學(xué)要從學(xué)生的需要出發(fā)，特別是對(duì)那些高層次的需要，我們應(yīng)盡力創(chuàng)造條件，使其有滿足的可能，這樣我們的思想道德教育就不再是外在的口號(hào)，而成為源自學(xué)生內(nèi)心的需要。學(xué)生心中那些真誠、善良、美好、尊重人、關(guān)懷人、為別人盡義務(wù)、為社會(huì)盡義務(wù)，以至為人類的文明與進(jìn)步而奮斗的需要強(qiáng)烈起來時(shí)，他才會(huì)充滿了做人的自豪感和幸福感。    作為語文教師，要著重發(fā)展學(xué)生心靈中需要?jiǎng)趧?dòng)、需要學(xué)習(xí)、需要?jiǎng)?chuàng)造的那部分人性。對(duì)即使看起來這方面需要不強(qiáng)烈的同學(xué)，也一定要堅(jiān)信他的心靈是一個(gè)廣闊的世界，堅(jiān)信這個(gè)世界中一定存在著勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、創(chuàng)造的需要，千方百計(jì)走進(jìn)學(xué)生的心靈世界，找尋出這種需要，使其成為學(xué)生進(jìn)步的動(dòng)力。同時(shí)，教師還要帶領(lǐng)學(xué)生體驗(yàn)課文中傳遞出的人性。如《邊城》為人類的“愛”字作了一度恰如其分的說明，通過教師的引導(dǎo)賞析，使學(xué)生領(lǐng)略一種“優(yōu)美、健康而又不悖乎人性的人生形式”；《變形記》用荒誕的手法記敘了格里高爾變?yōu)榇蠹紫x的故事，教師通過引導(dǎo)學(xué)生探究其變形的根源，使學(xué)生了解認(rèn)識(shí)現(xiàn)代西方社會(huì)人的異化，人性的異化，人際關(guān)系的異化，由此引發(fā)學(xué)生對(duì)人性的理性思考。   尊重與發(fā)展學(xué)生的人性與個(gè)性，會(huì)使師生生活在一種相互理解、尊重、關(guān)懷、幫助、諒解、信任的和諧氣氛中，從而真正體驗(yàn)到做人的幸福感與自豪感，減少內(nèi)耗，明顯地提高工作和學(xué)習(xí)效率。    二、關(guān)注學(xué)生的情緒生活和情感體驗(yàn)    語文課的意義不僅僅局限于教給學(xué)生某種語文知識(shí)，更主要的是通過一篇篇凝聚著作家靈感、激情和思想的文字，潛移默化地影響著一個(gè)人情感、情趣和情操，影響著一個(gè)人對(duì)世界的感受，對(duì)生活的體驗(yàn)。這就要求教師在語文教學(xué)中不能做“轉(zhuǎn)運(yùn)站”，而必須“披文入情”。首先，透過形形色色的文字符號(hào)，去體味其中蘊(yùn)含的情和意，成為一個(gè)被感動(dòng)的讀者；進(jìn)而將自己融入其中，成為情不自禁的作者；然后設(shè)置一種與教學(xué)內(nèi)容相符的教學(xué)情境，將那充溢在字里行間的情感加以充分的張揚(yáng)，呈現(xiàn)給學(xué)生，讓他們隨著作者的一顰一笑去憂去喜?！敖逃褪菃拘选?，當(dāng)學(xué)生的心靈一旦被喚醒，就能和作者的心靈互相溝通，和課文內(nèi)容發(fā)生共鳴，從而以尋求精神家園的執(zhí)著走進(jìn)美好的語文世界。作為關(guān)注學(xué)生情感的語文教學(xué)，不僅要把詩情、文情傳送到學(xué)生心中，而且要精心地給學(xué)生提供表達(dá)自我情感，評(píng)價(jià)情感的條件。放手讓他們?cè)u(píng)價(jià)作品中的人情美、形象美、圖畫美、幽默美，從美的事物中找到情趣，從而積極主動(dòng)地借詩移情，借文移情，化景設(shè)情，表達(dá)自己的情意和體驗(yàn)。沒有感情的文章沒有生命力，沒有感情的課堂沒有活力，沒有活力的課堂難以激起學(xué)生心靈漣漪……因此，語文教學(xué)必須進(jìn)行情感加溫，使其具有強(qiáng)烈的感染力和催化力。    三、關(guān)注學(xué)生的道德生活和人格養(yǎng)成    語文教學(xué)在人格塑造方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。古人云：“文以載道”，作為人類文化載體的語文，其語言文字、文學(xué)作品中飽含著豐富的人文精神和道德因素，蘊(yùn)藏著濃厚的文化積淀，閃耀著理性思索的光芒，是對(duì)學(xué)生進(jìn)行道德教育的最佳材料。“留取丹心照汗青”的文天祥，“怒發(fā)沖冠憑欄望”的岳飛，無不使學(xué)生感受到堅(jiān)貞的民族氣節(jié)和熾烈的愛國之情；“哀民生之多艱”的屈原，“窮年憂黎元”的杜甫，無不激起學(xué)生深深的憂國憂民之情。榜樣的力量是無窮的，不少作家的良好品質(zhì)和偉大人格滲透到學(xué)生的潛意識(shí)中，成為他們自覺不自覺效仿的楷模。同樣，課文中許許多多的文學(xué)形象其優(yōu)秀品質(zhì)，會(huì)給學(xué)生以真、善、美的啟迪與熏陶。廉頗知過改過，坦率真誠；信陵君仁而下士，救人之困；海倫凱勒?qǐng)?jiān)強(qiáng)樂觀，積極進(jìn)??；……在教學(xué)中，倘能讓這些光輝的形象栩栩如生地站在學(xué)生面前，學(xué)生自會(huì)肅然起敬，從而培養(yǎng)其良好的道德行為。此外，通過課文中理論文章的學(xué)習(xí)，也能使學(xué)生受到道德教育?！墩f謙虛》引導(dǎo)學(xué)生弘揚(yáng)中華民族崇尚謙虛的傳統(tǒng)美德；《談骨氣》教育學(xué)生保持“富貴不能淫，貧賤不能移，威武不能屈”的氣節(jié)；《人生的境界》激發(fā)學(xué)生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀、把握青春，追求人生的最高境界。    語文教學(xué)只要充分挖掘和展示教材中的各種道德因素，傾心傾力，感同身受地教，學(xué)生就會(huì)受到震憾、感染和熏陶，久而久之，潛移默化，就可以變?yōu)樽陨淼赖逻M(jìn)步的強(qiáng)大動(dòng)力。    雖然語文教育中蘊(yùn)含著豐富的思想品德教育因素，但語文教育中的德育并不因此而能自行實(shí)現(xiàn)，因而，教師除了挖掘教材中的道德因素外，還要積極關(guān)注和引導(dǎo)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的多種道德表現(xiàn)和道德發(fā)展，從而使教學(xué)過程成為學(xué)生一種高尚的道德生活和豐富的人生體驗(yàn)。教師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)表現(xiàn)所做出的正確判斷，積極評(píng)價(jià)、科學(xué)引導(dǎo)，也會(huì)對(duì)學(xué)生的品德產(chǎn)生潛移默化的影響。這樣，學(xué)科知識(shí)增長的過程同時(shí)也成為人格健全與發(fā)展的過程，伴隨著學(xué)科知識(shí)的獲得，學(xué)生的人文精神得以提升，生活品味和道德得以提高。案例教學(xué)法是指以一定的教學(xué)目的為中心，在臨床教學(xué)中，將臨床真實(shí)的、典型的病例整理精練，使之成為供學(xué)生思維和判別的案例，學(xué)生通過獨(dú)立思考和互相探討交流等形式提高自主分析、自我解決問題能力的教學(xué)方法。案例教學(xué)法的基本方式是學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，老師負(fù)責(zé)組織學(xué)生對(duì)每一個(gè)案例進(jìn)行研讀、查閱、自主分析并進(jìn)行討論交流，主要是教會(huì)他們分析問題、解決問題的方法和基本原則，側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的理解及掌握。我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)兩個(gè)年級(jí)部分班級(jí)中采用案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。對(duì)象與方法1.研究對(duì)象我校2007級(jí)和2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)每年級(jí)各10個(gè)班級(jí)，入學(xué)時(shí)均隨機(jī)分班，在校期間各科學(xué)習(xí)成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在每一個(gè)年級(jí)隨機(jī)抽取2個(gè)班共235名學(xué)生采用典型案例教學(xué)法為實(shí)驗(yàn)組，其中2007級(jí)117名學(xué)生，2008級(jí)118名學(xué)生；男生83名，女生152名，年齡19～24歲，平均年齡（22.12±4.65）歲；同時(shí)再隨機(jī)抽取每一個(gè)年級(jí)各2個(gè)班238名學(xué)生采用傳統(tǒng)兒科教學(xué)法作為對(duì)照組，其中2007級(jí)118名學(xué)生，2008級(jí)120名學(xué)生，男生59名，女生179名，年齡19～23歲，平均年齡（21.82±4.53）歲。2.方法（1）選取典型案例：依據(jù)本教研室制定的兒科學(xué)教學(xué)大綱為指導(dǎo)，精取、撰寫具有代表性的多發(fā)病、常見病的案例，指定本教研室有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師編寫案例，案例由一個(gè)真實(shí)病案改編而成，范圍包括兒科學(xué)各系統(tǒng)疾病，另外還涵蓋生理學(xué)、病理生理學(xué)、傳染病學(xué)等多系統(tǒng)多學(xué)科的知識(shí)，選取、編寫的案例要求目的明確、客觀真實(shí)、啟發(fā)性強(qiáng)及結(jié)果可多元化等。案例配備有多媒體課件，內(nèi)容必須包括以下幾方面：臨床資料、相關(guān)需要討論的問題以及參考答案等。在教學(xué)形式上可以根據(jù)不同教師的自身特點(diǎn)而有所不同，包含課前自習(xí)、課堂提問、課堂討論、總結(jié)歸納等，課前要認(rèn)真?zhèn)湔n并書寫教案。（2）案例教學(xué)的實(shí)施：對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施典型案例教學(xué)法，具體方法為：①理論課后，教師給實(shí)驗(yàn)組學(xué)生布置事先準(zhǔn)備好的案例，要求學(xué)生課后針對(duì)本案例做出相關(guān)的準(zhǔn)備工作，提出的問題可包括如下內(nèi)容：本案例的疑難問題、提供了哪些重要信息、初步的診斷有哪些、最有可能的診斷是什么、診斷依據(jù)如何、鑒別診斷有哪些、治療的基本原則是什么、如何判斷治療效果等。學(xué)生在回答上述問題的基礎(chǔ)上作好歸納總結(jié)。②上見習(xí)課時(shí)除了按規(guī)定的內(nèi)容查看病人、詢問病史、體格檢查并簡(jiǎn)要總結(jié)后，留出約30分鐘時(shí)間針對(duì)上次理論課所提供的案例進(jìn)行討論，必須以學(xué)生為中心，以學(xué)生的發(fā)言及討論為主線，教師僅作適當(dāng)?shù)拇鹨?、啟發(fā)及引導(dǎo)，并作最后的總結(jié)歸納。對(duì)照組則實(shí)行傳統(tǒng)兒科教學(xué)方法，教師按照教學(xué)大綱講授教科書理論知識(shí)，輔以適量的課堂提問，由教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)思路并控制教學(xué)進(jìn)程。傳統(tǒng)教學(xué)方法以大量的理論知識(shí)為主，配合少量案例，教師以講故事的形式，對(duì)案例的經(jīng)過及結(jié)果進(jìn)行講述，基本不針對(duì)案例提出問題及討論。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富且具有副教授或以上職稱的教師授課。對(duì)學(xué)生的考評(píng)內(nèi)容由本教研室高年資教師共同編寫，考試之前一律不單獨(dú)進(jìn)行輔導(dǎo)，不劃重點(diǎn)或圈定考試的主要內(nèi)容，采用同一試卷進(jìn)行閉卷考試，統(tǒng)一評(píng)卷標(biāo)準(zhǔn)。3.教學(xué)方法評(píng)價(jià)實(shí)行不同教學(xué)方法后，采用閉卷考試和問卷調(diào)查兩種方式對(duì)不同的教學(xué)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)判其可行性和效果。（1）考試評(píng)價(jià)方法：閉卷考試由理論知識(shí)及案例分析兩部分構(gòu)成，理論部分占總分的65%，包括填空題、是非題、選擇題和簡(jiǎn)答題等題型。案例分析部分占總分的35%，所有內(nèi)容均嚴(yán)格符合大綱要求，以基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、臨床診斷思維方法、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則等內(nèi)容為主，比較兩組學(xué)生的理論及病例分析考試成績，評(píng)估典型案例教學(xué)法在兒科學(xué)理論教學(xué)的效果及可行性。（2）問卷調(diào)查：針對(duì)實(shí)施案例教學(xué)法實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：①有無提高學(xué)習(xí)效率；②有無提高學(xué)習(xí)積極性；③是否提高臨床思維能力；④有無加強(qiáng)對(duì)三基知識(shí)及疑難重點(diǎn)知識(shí)的理解記憶；⑤有無提高理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力；⑥對(duì)實(shí)施案例教學(xué)法有何意見。對(duì)教學(xué)效果及方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并找出存在的問題。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P下腔靜脈濾器防止所栓塞的應(yīng)用上海市交通大學(xué)附屬第一人氏醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寶貴所栓塞的流行病學(xué)一一國外西方國家總?cè)巳荷铎o脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)年發(fā)生率約1%和0.5%0美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位,僅次于冠心病和高血壓美國每年新發(fā)肺栓塞約94000例在英國約65000例,意大利約60000所栓塞的流行病學(xué)一一國內(nèi)上海第九人民醫(yī)院2000年在華東四省一市進(jìn)行血管病流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)下肢靜脈病發(fā)病率為近20年來對(duì)19000余例下肢靜脈造影資料分析表明,下肢深靜脈血栓形成及后遺癥病人占29.3推測(cè)我國下肢深靜脈血栓形成及后遺癥病人約有3000萬人。至于肺梗死的病率尚不清楚,有資料表明,肺梗死的檢出率逐年增加。所栓塞的流行病學(xué)國內(nèi)北京阜醫(yī)院等21家醫(yī)院1997~1999年2年間共診斷肺栓塞297例,其中伴有DⅥT的有138例(47.8%),說明近半數(shù)的PE合并有DVT。北京阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%,肺栓塞占肺血管病的第一位檢出率逐年遞增:安貞醫(yī)院1996年前每年僅5例左右,1997年15例,2000年63例。所栓的臨床特點(diǎn)發(fā)病率高,在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓;易漏診及誤診,國外發(fā)病率較高,國內(nèi)對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠,漏診率高達(dá)80%以上;因誤診或治療不當(dāng)死亡率高,高達(dá)20%3%,死亡率僅次于腫瘤和心肌梗塞,位居死亡原因的第三位,經(jīng)正確診斷和及時(shí)治療的,病死率僅為%8%所栓塞的治療方法溶栓治療一-2W內(nèi)多有效、有1%~9%顱內(nèi)出血;抗凝治療一一華法林、普通肝素、低分子肝素;介入治療一一導(dǎo)管血栓切除術(shù),心導(dǎo)管溶栓術(shù),靜脈濾器植入術(shù)(venacavafilter,WP外科手術(shù)一一肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)腔靜脈濾器植入本身不治療DVT,但預(yù)防DVT所導(dǎo)致的PE發(fā)生,尤其是術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致PE的可能性20世紀(jì)90年代初,美國安置VCF3~4萬個(gè)/VCF可將下肢DVT引起的PE由60%70%下降至0.9%~5%VcF植入優(yōu)點(diǎn)°預(yù)防P療效確切,歷史悠久(30余年);操作過程并不復(fù)雜,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)短;新器械制作越來越精細(xì),操作更容易掌握更多的品種為不同的患者提供了更多的選擇下腔靜脈濾器絕對(duì)指征(1)抗凝治療絕對(duì)禁忌證;(2)正規(guī)抗凝下肺栓塞復(fù)發(fā):(3)正規(guī)抗凝治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥下腔靜脈濾器相對(duì)指征(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有高凝狀態(tài)和抗凝治療禁忌,可預(yù)防性放置下腔靜脈濾器(2)確診PE,雖