動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防課件

動(dòng)脈粥樣硬化的一級(jí)預(yù)防

1編輯版ppt內(nèi)容提要?jiǎng)用}硬化的概述動(dòng)脈硬化的危害動(dòng)脈硬化的防治中藥對(duì)動(dòng)脈硬化的貢獻(xiàn)2編輯版ppt間質(zhì)金屬蛋白酶C反應(yīng)蛋白(肝)內(nèi)皮細(xì)胞功能異常泡沫細(xì)胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細(xì)胞粘附巨噬細(xì)胞攝取LDL炎癥反應(yīng)持續(xù)活躍的巨噬細(xì)胞/脂質(zhì)堆積白細(xì)胞聚集細(xì)胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理學(xué)35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲3編輯版pptCRP=C反應(yīng)蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損“LDL-C→斑塊→事件”鏈

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的共同發(fā)病機(jī)制事件4編輯版ppt

穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊中膜脂質(zhì)核心纖維帽血管內(nèi)腔內(nèi)膜纖維帽血管內(nèi)腔脂質(zhì)核心穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+)正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞5編輯版pptNissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程

穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制6編輯版ppt斑塊形成階段（六個(gè)階段）I–IV:脂質(zhì)積累階段，由細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外：V:圍繞脂核纖維化，形成粥樣斑塊;VI:復(fù)雜斑塊期(斑塊破裂，血栓形成，出血，導(dǎo)致臨床事件.7編輯版ppt我國(guó)心腦血管病情況目前，我國(guó)冠心病患者已超過(guò)1000萬(wàn)。每年新發(fā)腦卒中120－150萬(wàn)，死于腦卒中的達(dá)80－100萬(wàn)，殘障者更多。全國(guó)每20秒鐘就有一名心血管疾病患者死亡，每13秒鐘有一名腦卒中患者死亡。目前心腦血管病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的40％。當(dāng)前心血管疾病以其發(fā)病率第一、致殘率第一、死亡率第一的特點(diǎn)，已成為威脅我們健康的頭號(hào)殺手。8編輯版ppt中國(guó)非卒中，非冠心病心血管死亡率變化趨勢(shì)

35-74歲，年齡校正后9編輯版ppt男性女性45－74歲人群年齡校正后的腦卒中死亡率(1/100,000)10編輯版ppt中國(guó)冠心病死亡率變化趨勢(shì)

35-74歲，年齡校正后urban-murban-wrural-mrural-w發(fā)病率/十萬(wàn)11編輯版ppt

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病包括：冠心病、腦卒中、腹主動(dòng)脈瘤和外周動(dòng)脈疾病，是心血管疾病致殘致死的主要原因。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化早在兒童時(shí)期就已經(jīng)存在，男性約60%、女性約45%首發(fā)癥狀即為急性心肌梗死，70%首發(fā)癥狀即為腦卒中。一系列兒童和青年動(dòng)脈粥樣硬化早期干預(yù)研究和動(dòng)物研究證實(shí)，在癥狀出現(xiàn)前的早期病理階段有效控制致病因素，將延緩或阻止無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展成臨床心血管疾病，即心血管疾病一級(jí)預(yù)防。

12編輯版pptACC/AHA1997年制定了第一個(gè)《心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南》，并于2002年作了更新2006年ACC/ASA聯(lián)合發(fā)布了《腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病預(yù)防指南》2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新的《心血管疾病預(yù)防指南》都強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防。

13編輯版ppt動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)的形成

我國(guó)目前尚沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)性文件，為推動(dòng)我國(guó)心血管疾病防治戰(zhàn)線前移，提高中國(guó)醫(yī)生對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級(jí)預(yù)防治療措施，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)起，聯(lián)合心血管專家、神經(jīng)科專家、外周血管病專家、腎內(nèi)科專家共同討論，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)

14編輯版ppt加強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防

將心血管疾病防治戰(zhàn)線前移

據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，全球因心血管疾病所致死亡中，大約50%歸因于高血壓，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙，大約65%的心血管死亡歸因于此三個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合作用。15編輯版ppt2004年全球52個(gè)國(guó)家參與的Interheart研究結(jié)果公布，再次證明，個(gè)體未來(lái)心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)90%可以由目前已知的9種傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)：高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。16編輯版ppt綜合分析顯示，英美兩國(guó)人口死亡率大幅降低的關(guān)鍵因素是將心血管疾病的治療戰(zhàn)線遷移，加強(qiáng)了心血管疾病的一級(jí)預(yù)防17編輯版ppt在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家心血管疾病死亡人數(shù)下降的同時(shí)，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率死亡率卻急劇增加?！?006年心血管疾病年報(bào)》公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，現(xiàn)患腦卒中700萬(wàn)人；每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人，下肢動(dòng)脈硬化癥患病率2.1%-22.5%。估計(jì)目前全國(guó)心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬(wàn)人。每年用于心血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)1300億元。18編輯版ppt動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防

的主要措施目前公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險(xiǎn)因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。除上述已知的危險(xiǎn)因素，血小板的激活是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。

19編輯版ppt一、血脂異常干預(yù)膽固醇每升高1%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高2%。反之，膽固醇每降低1%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低2%。亞太地區(qū)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%。我國(guó)流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國(guó)冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為11.4%。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)降脂治療在冠心病、腦卒中一級(jí)預(yù)防中的重要作用。20編輯版ppt共識(shí)1、血脂測(cè)定正常人群，每2-5年檢測(cè)一次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行一次血脂檢測(cè)。

2、所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行治療性生活方式改變。3、LDL是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類(lèi)藥物。在LDL達(dá)標(biāo)時(shí)，非HDL成為降脂治療的次級(jí)目標(biāo)（LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/l），當(dāng)TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）時(shí),首要目標(biāo)是降低TG，首選貝特類(lèi)藥物4、根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值（參照《2007中國(guó)成人血脂異常防治指南》）

低危：無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素<3個(gè)。TC<6.2mmol/l，LDL<4.14mmol/l。中危:高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3個(gè)。TC<5.18mmol/l，LDL<3.37mmol/l。

高危:糖尿病或合并其他心血管危險(xiǎn)因素。TC<4.14mmol/l，LDL<2.59mmol/l。21編輯版ppt未治療，斑塊擴(kuò)大管腔面積6.2mm2血管截面13.9mm2基線斑塊面積7.6mm26個(gè)月后斑塊面積9.0mm2管腔面積3.9mm2血管截面12.8mm2進(jìn)展ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-106822編輯版ppt他汀治療6個(gè)月管腔面積10.0mm2血管截面18.6mm2管腔面積10.5mm2血管截面16.9mm2斑塊面積8.6mm2斑塊面積6.4mm2逆轉(zhuǎn)基線時(shí)斑塊面積8.6mm2他汀類(lèi)治療后斑塊面積6.4mm2ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-106823編輯版ppt二、戒煙

吸煙是心血管疾病重要的致病因素，原則上也是唯一能夠完全控制的致病因素。大量的流行病學(xué)調(diào)查和前瞻性臨床研究結(jié)果證實(shí)吸煙與心血管疾病的因果關(guān)系。Interheart研究不僅明確了當(dāng)前吸煙是全球范圍心肌梗死第二大危險(xiǎn)因素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)年輕人的危害，吸煙是年輕人心肌梗死的最重要危險(xiǎn)因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌梗死危險(xiǎn)進(jìn)一步增加了400%。我國(guó)現(xiàn)有3.5億吸煙者，有近1/2的人口遭受被動(dòng)吸煙的危害，更讓人憂心的是開(kāi)始吸煙年齡較1984年提前了4-5年，而且15-19歲吸煙和女性吸煙人數(shù)在增加?？?zé)熜问讲蝗輼?lè)觀，任重道遠(yuǎn)。

24編輯版ppt共識(shí)

1.勸告所有吸煙者戒煙。每次診視詢問(wèn)吸煙情況，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，通過(guò)咨詢和擬定戒煙計(jì)劃幫助戒煙，進(jìn)行隨訪；轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門(mén)或給予藥物治療；在工作地點(diǎn)或家中避免被動(dòng)吸煙

2.避免環(huán)境中二手煙的危害。

25編輯版ppt三、血糖干預(yù)

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病重要危險(xiǎn)因素。與無(wú)糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.8-6倍，有癥狀的外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，未來(lái)10年發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)高達(dá)20%。1999年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）《糖尿病與心血管疾病指南》明確提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南III（NCEP-ATPIII）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。薈萃分析顯示，在HbA1c水平>5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危險(xiǎn)增加21%。26編輯版ppt糖尿病多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖。Steno-2入選高危的2型糖尿病患者，針對(duì)多種危險(xiǎn)因素綜合強(qiáng)化治療（調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板），平均隨訪13.3年，與單純控制血糖相比，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20%，心血管死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降13%糖耐量異?；颊咄ㄟ^(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典MalmoIGT研究和中國(guó)大慶IGT研究，分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)降低50%和30%-50%。27編輯版ppt共識(shí)

1、健康人45歲開(kāi)始或超重者定期檢測(cè)血糖，正常時(shí)3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè),正常時(shí)每3年檢測(cè)一次。（2007中國(guó)糖尿病防治指南）

2、IGT患者首先進(jìn)行生活方式改變，無(wú)效口服二甲雙胍或阿卡波糖。

3、糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血紅蛋白≤6.5%，在沒(méi)有低血糖發(fā)生的情況下，HbA1c的目標(biāo)要盡可能的接近6%。

4、糖尿病患者血壓控制到130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。

5、糖尿病患者應(yīng)用他汀強(qiáng)化降脂治療，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。28編輯版ppt四、控制高血壓

大量的流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，血壓從115mmHg開(kāi)始和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間呈連續(xù)的線性關(guān)系，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。我國(guó)研究資料顯示，高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立治病的相對(duì)危險(xiǎn)為3.4，人群歸因危險(xiǎn)度為35%。50年來(lái)預(yù)防心血管疾病最重要的成就和證據(jù)之一是降壓達(dá)標(biāo)。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，收縮壓下降10－12mmHg或舒張壓下降5－6mmHg，就可使腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%，難治性高血壓減少94%，而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因。29編輯版ppt中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74血壓晝夜節(jié)律：生物鐘的典型體現(xiàn)晨峰血壓vs勺型血壓血壓生理的對(duì)立統(tǒng)一血壓的評(píng)價(jià)指標(biāo)

--平均、晨峰、勺型、血壓變異30編輯版ppt晨峰血壓/高血壓的定義人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”（morningsurge）為一重要的生理現(xiàn)象，保證人體迅速進(jìn)入清醒狀態(tài)，投入生存工作31編輯版ppt高血壓治療優(yōu)先選長(zhǎng)效制劑合理聯(lián)合用藥個(gè)體化治療小劑量開(kāi)始堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則32編輯版ppt優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑

D-CCB+ACEIARB+噻嗪類(lèi)利尿劑ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑降壓聯(lián)合治療方案推薦33編輯版ppt歐洲指南推薦二氫吡啶類(lèi)CCB

與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBβ受體阻滯劑CCBACEI其他降壓藥物2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension注：綠色實(shí)線代表首選聯(lián)合；綠色虛線代表可用聯(lián)合（可能有某些局限）；黑色虛線代表可能聯(lián)合，但缺乏足夠試驗(yàn)；紅色實(shí)線代表不推薦聯(lián)合34編輯版ppt合并血脂異常的治療

心血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的重要措施生活方式干預(yù)：包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入1、PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.WHO2007.2、SmithSCJr,etal.Circulation.Circulation2011,124:2458-2473生活方式干預(yù)抗高血壓治療調(diào)脂治療抗血小板藥物調(diào)脂治療一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防35編輯版pptHYVET研究證實(shí)即使對(duì)于年齡在80歲以上的老老年人群，積極控制血壓同樣獲益，可以使腦卒中發(fā)生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究評(píng)價(jià)降脂治療對(duì)高血壓患者預(yù)后的影響，證實(shí)降壓聯(lián)合他汀降脂治療進(jìn)一步使腦卒中降低27%，冠心病減少36%，使心肌梗死、猝死復(fù)發(fā)減少33%。因此，在2007ESC降壓指南中，強(qiáng)調(diào)中、高危高血壓患者降壓聯(lián)合他汀降脂治療的重要性。36編輯版ppt《2008ESO缺血性卒中/TIA指南》中關(guān)于腦卒中一級(jí)預(yù)防建議最佳血壓水平為120/80mmHg以下?！?007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》全面評(píng)價(jià)近年來(lái)的高血壓研究循證證據(jù)，強(qiáng)調(diào)高血壓治療中總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評(píng)估未來(lái)10年發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)的程度，將高血壓分層為低危、中危、高危和極高危，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定降壓治療的策略。

37編輯版ppt共識(shí)1、健康成人每2年監(jiān)測(cè)血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測(cè)血壓一次。2、高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，首先進(jìn)行治療性生活方式改變。3、所有高血壓患者降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低，糖尿病以及中風(fēng)、心梗以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。4、根據(jù)《2005中國(guó)高血壓治療指南》結(jié)合《2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》，建議如下：38編輯版ppt1）無(wú)其他危險(xiǎn)因素：1級(jí)高血壓改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療；2級(jí)高血壓改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療；3級(jí)高血壓改變生活方式+立即藥物治療2）1~2個(gè)危險(xiǎn)因素：正常血壓和正常高值血壓改變生活方式；1級(jí)和2級(jí)高血壓：改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療；3級(jí)高血壓：改變生活方式+立即藥物治療3）≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、有靶器官損害或糖尿病的高血壓患者，正常血壓改變生活方式，正常高值血壓及1-3級(jí)高血壓均建議改變生活方式同時(shí)藥物治療。心血管危險(xiǎn)因素：血壓、年齡（男>55歲，女>65歲）、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史（男<55歲，女<65歲）

39編輯版pptEarlymorningBPsurge清晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeoftheday40編輯版ppt高血壓合并冠心病患者降壓治療130/80缺血性心臟病心衰130/80STEMI不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI130/80or120/80穩(wěn)定性心絞痛not<60mmHgslowly130/80合并冠心病危險(xiǎn)因素特別注意降壓速度降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)冠心病不同階段RosendorffCetal.Circulation2007;115:2761-88.not<60mmHgnot<60mmHgnot<60mmHgnot<60mmHgslowlyslowlyslowlyslowly130/80or120/8041編輯版ppt高血壓一旦確診，應(yīng)及早開(kāi)始降壓治療。降低血壓是抗高血壓治療獲益的關(guān)鍵。與利尿劑、阻滯劑、ACEIs以及ARBs相比，CCBs具有較強(qiáng)的腦卒中預(yù)防作用。卒中是我國(guó)高血壓患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此，CCBs應(yīng)作為我國(guó)高血壓患者的基礎(chǔ)性用藥。各種DHP-CCBs之間預(yù)防心肌梗死的作用可能存在很大差異。氨氯地平是唯一有證據(jù)顯示與利尿劑、阻滯劑、ACEIs具有相似的預(yù)防心肌梗死作用的DHP-CCB。降壓藥物之間的差異很可能僅僅是其降壓質(zhì)量的差異。與其強(qiáng)調(diào)降壓之外的作用，不如強(qiáng)化降壓、降脂、降糖等多重危險(xiǎn)因素干預(yù)。42編輯版ppt

五、動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件的的一級(jí)預(yù)防

阿司匹林是目前唯一廣泛用于心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的抗血小板藥物。6項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級(jí)預(yù)防臨床研究（BDT，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的薈萃分析顯示，應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防可使所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15%，非致死性卒中減少25%，非致死性心肌梗死減少33%，使心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)阿司匹林有增加胃腸道出血和腦出血風(fēng)險(xiǎn)。43編輯版ppt《AHA/ASA2006年缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南》建議阿司匹林用于10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>6%-10%患者。

《ESC2007年心血管病預(yù)防指南》建議阿司匹林用于糖尿病和10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的高血壓患者。美國(guó)《2003JNCVII高血壓治療指南》、《2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》、2005年《中國(guó)高血壓防治指南》、2007年《中國(guó)糖尿病防治指南》和2008年《ADA糖尿病防治指南》均建議10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%-20%的高?；颊邞?yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。44編輯版ppt關(guān)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防的合適劑量，《2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實(shí)用指南》和《2009年美國(guó)預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南》均建議為75-100mg/日。45編輯版ppt共識(shí)

阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施

●45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒(méi)有胃腸道出血的高危因素

●10年心腦血管事件危險(xiǎn)6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs藥物

●10年心血管病危險(xiǎn)>10%或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡》50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男《55歲，女〈65歲〉

●高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)>10%，且血壓控制滿意（150/90mmhg）

●糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素，包括冠心病家族史、吸煙、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常

●30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防證據(jù)不足

●80歲以上的老人應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防要慎重

46編輯版ppt六、心房顫動(dòng)

由于心房顫動(dòng)時(shí),心房喪失有效的機(jī)械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達(dá)25%，可致殘或致死。校正其他危險(xiǎn)因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。

47編輯版ppt共識(shí)：

1、任何1個(gè)高危因素（既往有缺血性腦卒中,TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個(gè)中危因素（年齡≥75歲,高血壓,心力衰竭,EF≤35%,糖尿病）的患者應(yīng)用華法林，使INR達(dá)2.0～3.0。

2、只有1個(gè)中危因素的患者可以口服華法令(INR2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)。

3、低危（女性,65≤年齡<74歲,冠心病,甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無(wú)危險(xiǎn)因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。

4、陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)均需抗栓治療。

48編輯版ppt七、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄

無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中關(guān)系目前不確定。流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上人群中頸動(dòng)脈狹窄程度>50%的比例約占總數(shù)的5%-10%，其中頸動(dòng)脈狹窄>80%的比例約占1%。一系列關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄自然病程的研究，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為10-15年，顯示頸動(dòng)脈狹窄在50%-99%且無(wú)癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1%-3.4%。2006AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南建議，頸動(dòng)脈狹窄患者常規(guī)篩查導(dǎo)致卒中的各種危險(xiǎn)因素，并給予強(qiáng)化治療。如無(wú)禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。高危頸動(dòng)脈狹窄患者如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)<3%，推薦預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。不能耐受手術(shù)治療的無(wú)癥狀患者，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。

49編輯版ppt共識(shí)

1、無(wú)禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。

2、無(wú)禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物。

3、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄如存在如下高危因素：男性、頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)75%且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，預(yù)防性手術(shù)治療仔細(xì)評(píng)估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

50編輯版ppt八、生活方式

不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果、肉類(lèi)和油脂量過(guò)高、食鹽攝入過(guò)多、大量飲酒）、缺乏運(yùn)動(dòng)和吸煙。不僅是超重及肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強(qiáng)、促進(jìn)血栓形成等。研究顯示，70%的總心血管事件、80%的冠心病事件、90%的新發(fā)糖尿病與不健康生活方式直接相關(guān)。而改善飲食結(jié)構(gòu)和堅(jiān)持中等量運(yùn)動(dòng)可以使血膽固醇水平下降20%，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)減少30%-50%，體重下降5%-10%，血壓下降4-9mmHg。

51編輯版ppt共識(shí)

1、平衡膳食

●每天應(yīng)攝入蔬菜300g~500g，水果200g~400g，谷類(lèi)250-400g,膽固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日飲水量1200ml。

●限制飲酒。每日啤酒355ml,紅酒2兩，白酒1兩。

●減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在6g以內(nèi)，鉀鹽攝入≥4.7g/d。

2、規(guī)律運(yùn)動(dòng)

●每周至少5天、每天30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周3天、每天20分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，避免連續(xù)2天不運(yùn)動(dòng)

●推薦每天快步走>6000步,速度是每分鐘100步。

3、控制體重，維持BMI在18-24mg/kg2

4、戒煙

52編輯版ppt九、腎功能損害和腎臟疾病

慢性腎臟?。–KD）與心血管病兩者關(guān)系密切。CKD患者易出現(xiàn)CVD的合并癥，是CVD的高危因素；而CVD又是影響CKD患者預(yù)后的重要因素。2006WHO《心血管疾病預(yù)防指南》將腎衰或腎功能受損定義為心血管高危狀態(tài)，提出無(wú)需進(jìn)行危險(xiǎn)分層來(lái)制定治療決策。隨著腎功能損害程度加重，冠心病的各種臨床事件發(fā)生率逐漸增加，預(yù)后不良加劇。大量臨床研究證實(shí)，對(duì)微量白蛋白尿進(jìn)行積極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎病進(jìn)展，降低心血管疾病并發(fā)癥及相關(guān)病死率。53編輯版ppt血糖和血壓控制是DN防治的基礎(chǔ)治療措施，UKPDS等大型臨床試驗(yàn)已證明，嚴(yán)格控制血糖、血壓可以有效減少糖尿病微血管并發(fā)癥。目前血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c＜7%（ADA糖尿病防治指南），血壓控制的靶目標(biāo)為＜130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體1拮抗劑（ARB），是目前惟一有大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的DN防治的有效干預(yù)措施?！?007ADA糖尿病治療指南》和《2007ESC/ESH高血壓治療指南》相關(guān)建議如下：1型DM伴不同程度蛋白尿者，不論有無(wú)高血壓，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展；2型DM伴高血壓患者伴MAU，ACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿;2型DM伴高血壓、大量蛋白尿、腎功能不全者，應(yīng)用ARB可延緩腎病的進(jìn)展；如果一類(lèi)藥物不能耐受，可選擇另一類(lèi)替代。

54編輯版ppt共識(shí)

1、2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診檢測(cè)微量白蛋白尿，每年復(fù)查一次。

2、有微量白蛋白尿患者：

●首先進(jìn)行治療性生活方式改變

●嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓。HbA1c＜7%，血壓＜130/80mmHg，血膽固醇<4mmol/l。

3、除禁忌癥，有微量白蛋白尿或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療。

55編輯版ppt

中醫(yī)藥在動(dòng)脈粥樣硬化的作用1、中醫(yī)藥的歷史意義2、中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)療的地位3、復(fù)方丹參滴丸對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病治療的理論基礎(chǔ)56編輯版ppt

冠心病二級(jí)預(yù)防的兩個(gè)ABCDEA

–ACEIandAspirinB

-

β–blockerandBloodpressureC

–CigarettequittingandCholes-terol-loweringD

–DietandDiabetes-controlE

–ExerciseandEducation57編輯版ppt

冠心病二級(jí)預(yù)防的第三個(gè)ABCD