慢性乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義

關(guān)于慢性乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義第1頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三1血清酶檢測(cè)

⑴血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanineaminotransferase，ALT）：是目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。急性肝炎時(shí)ALT明顯升高，黃疸出現(xiàn)后ALT開(kāi)始下降；慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT輕度或中度升高或反復(fù)異常；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷升高的酶、膽分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞大量壞死。第2頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三1血清酶檢測(cè)

⑵天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(asparateaminotransferase，AST)

：特異性較ALT低。此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝病時(shí)血清AST升高，當(dāng)病變持久且較嚴(yán)重時(shí)，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時(shí)如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。第3頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三AST/ALT：

急性肝炎時(shí)AST/ALT常小于1，慢性肝炎和肝硬化時(shí)AST/ALT常大于1。比值越高，則預(yù)后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未損及肝細(xì)胞線粒體，預(yù)后較佳。第4頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑶堿性磷酸酶：當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，血清ALP活性升高。⑷γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，γ-GT活性變化與肝臟病理改變有良好的一致性。⑸乳酸脫氫酶：肝病時(shí)可顯著升高。⑹膽堿酯酶：其活性降低提示肝細(xì)胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。第5頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三2血清蛋白：

主要由白蛋白（A），α1，α2，β及γ球蛋白組成。前4種主要由肝細(xì)胞合成，γ球蛋白主要由漿細(xì)胞合成。在急性肝炎時(shí)，由于白蛋白半衰期較長(zhǎng)，約21天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

第6頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三3膽紅素：

急性或慢性黃疸型肝炎時(shí)血清膽紅素升高，活動(dòng)性肝硬化時(shí)亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過(guò)171μmol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽的程度。第7頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三4凝血酶原活動(dòng)度（PTA）：

PTA高低與肝損程度成反比。PTA<40％是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，PTA亦是判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。

對(duì)照-(對(duì)照×0.6)PTA=×100%

樣本-(對(duì)照×0.6)第8頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三5血氨：肝衰竭時(shí)清除氨的能力減退或喪失，導(dǎo)致血氨升高，常見(jiàn)于重型肝炎，肝性腦病患者。第9頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三6血常規(guī)：急性肝炎時(shí)白細(xì)胞稍低或正常，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。重型肝炎時(shí)白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者可有血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少的“三少”現(xiàn)象。第10頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三7尿常規(guī)：尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡(jiǎn)易有效方法，同時(shí)有助于黃疸的鑒別診斷。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，溶血性黃疸時(shí)以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。妊娠急性脂肪肝患者尿膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重型肝炎鑒別。

第11頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三8電解質(zhì)重型肝炎常見(jiàn)低K+、低Na+，低Cl-，亦可有低Ca2+、低Mg2+、低P2-

等。肝腎綜合征時(shí)可出現(xiàn)高K+。第12頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三9血糖

超過(guò)40％重型肝炎患者有血糖降低，臨床上應(yīng)注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。第13頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三10血漿膽固醇

60-80％的血漿膽固醇來(lái)自肝臟，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預(yù)后愈險(xiǎn)惡。梗阻性黃疸時(shí)膽固醇升高。第14頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三11補(bǔ)體當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，補(bǔ)體合成減少。臨床檢測(cè)CH50和C3補(bǔ)體對(duì)預(yù)后有評(píng)估作用。第15頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三12甲胎蛋白（AFP）

HBV和HCV感染與肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生有明顯相關(guān)性，AFP含量的檢測(cè)是篩選和早期診斷HCC的常規(guī)方法。肝炎活動(dòng)和肝細(xì)胞修復(fù)時(shí)AFP有不同程度的升高。應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。急性重型肝炎AFP升時(shí)，提示有肝細(xì)胞再生，為預(yù)后良好的標(biāo)志。第16頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三13膽汁酸

血清中膽汁酸含量很低，當(dāng)肝炎活動(dòng)時(shí)膽汁酸升高。由于肝臟對(duì)膽紅素和膽汁酸的運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)不同，檢測(cè)膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。第17頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三14肝纖維化指標(biāo)

一些檢測(cè)項(xiàng)目已在臨床上應(yīng)用，如Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原，層連蛋白、透明質(zhì)酸、脯氨酰羥化酶等，對(duì)肝纖維化的診斷有一定參考價(jià)值，但缺乏特異性。第18頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三15影像學(xué)檢查

B型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對(duì)肝硬化有較高的診斷價(jià)值，能夠反映肝臟表面變化，門(mén)靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚未可觀察到血流速度。在重性肝炎中可動(dòng)態(tài)觀察肝臟大小變化等，CT的應(yīng)用價(jià)值基本同B型超聲波，但其有損傷性和價(jià)值昂貴，如應(yīng)用增強(qiáng)劑，可加重病情。第19頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三16肝活檢病理檢查其意義包括對(duì)病毒性肝炎作出病理診斷，對(duì)不典型病例作出明確判斷，有助于治療效果評(píng)價(jià)及觀察預(yù)后轉(zhuǎn)歸，還可從組織中檢測(cè)病原標(biāo)志以明確感染。第20頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三17病原學(xué)檢查

第21頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBV基因及編碼蛋白第22頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三乙型肝炎HBsAg與抗HBs

HBsAg在感染HBV兩周后即可陽(yáng)性。只要HBsAg陽(yáng)性就可診斷HBV感染，陰性則不能排除HBV感染。

抗HBs為保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力。低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。第23頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三乙型肝炎HBsAg與抗HBs

HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時(shí)陰性，即所謂窗口期，此時(shí)HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生，少部分病例始終不產(chǎn)生抗HBs。

HBsAg和抗HBs同時(shí)陽(yáng)性可出現(xiàn)在HBV感染恢復(fù)期，此時(shí)HBsAg未消失，抗HBs已產(chǎn)生；另一情形是S基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗HBs不能將其清除；或抗HBs陽(yáng)性者感染了免疫逃避株第24頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBsAg★常用ELISA法檢測(cè)?！锬壳癏BsAg診斷試劑質(zhì)量較高，靈敏度可達(dá)0.2ng/L。從全國(guó)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，陽(yáng)性標(biāo)本檢出率達(dá)到或超過(guò)98％?！?/p>

HBsAg滴度越高，HBeAg、

HBVDNA陽(yáng)性的可能性越大。★血液與肝組織的HBsAg含量并不完全相關(guān)第25頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBsAg陽(yáng)性就可診斷HBV現(xiàn)癥感染嗎？第26頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三為什么血清HBsAg陰性不能排除HBV感染？★檢測(cè)試劑不夠敏感。

Abbott試劑盒由ad亞型抗體和抗原制備，對(duì)ay亞型的靈敏度較低?！?/p>

S基因變異（抗原性發(fā)生改變）?！?/p>

X基因變異（轉(zhuǎn)錄受抑制）。★重疊HCV感染（干擾HBsAg合成）。第27頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBsAg抗原性aa124-147HBsAg共同決定簇“a”aa122確定HBsAg亞型d/y，賴(lài)氨酸/精氨酸aa160確定HBsAg亞型w/r，賴(lài)氨酸/精氨酸第28頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三能導(dǎo)致HBsAg陰性的S區(qū)變異

★

aa124半胱氨酸酪氨酸★

aa129谷氨酸天冬氨酸★

aa131蘇氨酸天冬氨酸

★

aa131蛋氨酸蘇氨酸

★

aa122-124插入氨基酸

★前S1/S2部分缺失第29頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何診斷血清HBsAg陰性的HBV感染？★提高檢測(cè)敏感性★采用針對(duì)變異抗原的檢測(cè)試劑★

HBVDNA的檢測(cè)★組織中標(biāo)志物的檢測(cè)第30頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三提高檢測(cè)HBsAg敏感性方法

Aoki基于電子旋轉(zhuǎn)共振技術(shù)的HBsAgEIA方法，檢測(cè)HBsAg中穩(wěn)定的氮氧基因。在30例HBsAg陰性樣本中，檢出11例陽(yáng)性。第31頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗HBs陽(yáng)性就萬(wàn)無(wú)一失了嗎？低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性單一抗HBs陽(yáng)性HBVDNA檢出率0-11.8%：

★先后感染了不同的HBV亞型

★

S基因變異

★

X基因變異第32頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗HBs陽(yáng)性HBVDNA陰性并不排除肝細(xì)胞內(nèi)HBV的存在

第33頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBsAg與抗HBs共存★可出現(xiàn)在HBV感染的恢復(fù)期，此時(shí)

HBsAg未消失，抗HBs已產(chǎn)生，大部分歸功于檢測(cè)敏感性的提高?！颯基因發(fā)生變異，野生株抗HBs不能將其清除；★抗HBs陽(yáng)性者感染了不同亞型HBV或免疫逃避株。第34頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三基因變異導(dǎo)致HBsAg與抗HBs共存★

aa126蘇氨酸絲、異亮氨酸★

aa141賴(lài)氨酸谷氨酸★

aa145甘氨酸精氨酸★前S1nt3025-3154缺失第35頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三乙型肝炎

HBeAg與抗HBeHBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性。HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱(chēng)為血清轉(zhuǎn)換。抗HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。長(zhǎng)期抗HBe陽(yáng)性者并不代表病毒復(fù)制停止或無(wú)傳染性，研究顯示20%～50%仍可檢測(cè)到HBVDNA，部分可能由于前C區(qū)基因變異，導(dǎo)致不能形成HBeAg。第36頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBeAg★是重要的免疫耐受因子，大部分情況下其存在表示患者處于高感染低應(yīng)答期。

★HBeAg與HBVDNA有良好的相關(guān)性。★陽(yáng)性標(biāo)本檢出率90％左右。第37頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBeAg水平與HBVDNA的關(guān)系★HBeAg＞134PEIU/L,HBVDNA6.93±1.03e?！颒BeAg0.28～134PEIU/L,HBVDNA5.58±1.84e

。第38頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBeAg陰性/抗HBe陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性HBV感染是否均由前C區(qū)變異導(dǎo)致？

第39頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBeAg陰性/抗HBe陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性

★基因變異

★HBV低水平復(fù)制★重疊HCV感染。第40頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三基因變異導(dǎo)致HBeAg陰性/抗HBe陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性HBV感染

★前C區(qū)1896位GA，形成終止密碼，

HBeAg合成終止。

★前C區(qū)缺失或插入變異，改變HBeAg

的抗原性，常規(guī)試劑檢測(cè)陰性。

★C區(qū)變異，導(dǎo)致HBeAg的抗原性改變。

★C基因啟動(dòng)子點(diǎn)突變或起始密碼點(diǎn)突變。

★X區(qū)變異使mRNA轉(zhuǎn)錄受抑制，導(dǎo)致

HBeAg合成減少，甚至難以檢出。第41頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBeAg陰性/抗HBe陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性HBV感染

★

HBVDNA水平一般較低?！?/p>

90%以上由于nt1896位突變引起?！锒喟l(fā)生于D型HBV。第42頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBeAg與抗HBe共存

★血清轉(zhuǎn)換過(guò)程中?！餀z測(cè)敏感性提高?！镆吧昱c變異株同時(shí)存在。第43頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三乙型肝炎

HBcAg與抗HBc

HBcAg陽(yáng)性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。抗HBcIgM是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病第一周，多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)消失。高滴度的抗HBcIgM對(duì)診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作有幫助。單一抗HBcIgG陽(yáng)性者可以是過(guò)去感染，因其可長(zhǎng)期存在；亦可以是低水平感染，特別是高滴度者。第44頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗HBc陰性的HBV感染

★免疫耐受?！餀z測(cè)試劑原因，目前試劑準(zhǔn)確性約85%?！顲區(qū)突變。第45頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢測(cè)HBV-M水平有無(wú)意義？

★

HBsAg水平與HBeAg及HBVDNA?！锟笻Bs水平與是否注射疫苗?！?/p>

HBeAg水平與HBVDNA。與抗病毒治療?！锟笻Bc水平與現(xiàn)癥感染。第46頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液中HBV-M水平是否與肝組織中HBV-M水平成正比關(guān)系？第47頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三乙型肝炎

HBVDNA

病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。HBVDNA定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度，傳染性大小，病毒藥物療效等有重要意義。HBVDNA檢測(cè)方面，還有前C區(qū)變異、S區(qū)變異和多聚酶基因YMDD變異等檢測(cè)。第48頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

HBVDNA拷貝數(shù)＝乙肝病毒載量

第49頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

為什么建議每個(gè)病人都要進(jìn)行HBVDNA檢測(cè)？第50頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

HBVDNA檢測(cè)的臨床意義⒈診斷方面：⑴HBVDNA是HBV存在最直接的依據(jù)⑵HBVDNA是HBV復(fù)制的標(biāo)志⑶HBVDNA是患者具有傳染性的標(biāo)志第51頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBVDNA檢測(cè)的臨床意義

⑷對(duì)HBV-M起補(bǔ)充作用：①HBeAg(﹣)/抗HBe(﹢)乙型肝炎（前C區(qū)變異）②HBsAg(﹣)乙型肝炎（S區(qū)變異）③低水平感染單項(xiàng)抗HBc(﹢)乙型肝炎

第52頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBVDNA檢測(cè)的臨床意義⒉療效判斷：

HBVDNA是目前判斷乙肝抗病毒藥物療效最敏感的指標(biāo)

⒊預(yù)后判斷

HBVDNA水平與病情有一定的關(guān)系第53頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBVDNA檢測(cè)的臨床意義

調(diào)查表明并不是所有“大三陽(yáng)”的病人都處于HBV復(fù)制期，具有傳染性；也不是所有“小三陽(yáng)”的病人HBV都無(wú)復(fù)制。因此，要準(zhǔn)確知道HBV是否處于復(fù)制狀態(tài)，最準(zhǔn)確的方法還是通過(guò)檢測(cè)HBVDNA來(lái)決定。第54頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBVDNA檢測(cè)方法⒈斑點(diǎn)雜交（基本淘汰）

⒉定性PCR（基本淘汰）

⒊定量PCR（主流）⒋基因芯片（將來(lái)）第55頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBVDNA檢測(cè)方法的比較

斑點(diǎn)雜交PCR定量PCR敏感性

105102102特異性高稍低高重復(fù)性好稍差好定量范圍

466簡(jiǎn)便較繁瑣簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便安全性好好好設(shè)備便宜稍貴昂貴技術(shù)要求低高高檢測(cè)價(jià)格低中高第56頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

基因芯片與HBVDNA定量檢測(cè)HBV結(jié)果比較基因芯片陽(yáng)性陰性

陽(yáng)性194HBVDNA定量陰性215

符合率為85%(34/40)，芯片檢出率為82.61%(19/23),假陽(yáng)性率為11.76%(2/17).第57頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

基因芯片與HCVRNA定量檢測(cè)HCV結(jié)果比較基因芯片陽(yáng)性陰性

陽(yáng)性75HCVRNA定量陰性127

符合率為85%(34/40)，芯片檢出率為58.33%(7/12),假陽(yáng)性率為3.57%(1/28)。第58頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

基因芯片與錯(cuò)配PCR檢測(cè)YMDD變異株結(jié)果比較基因芯片陰性YMDDYVDDYIDD混合

錯(cuò)陰性

30000配YMDD1311

2PCRYVDD12500YIDD00001

混合00000

5份芯片檢測(cè)的標(biāo)本與DNA序列測(cè)定結(jié)果一致

第59頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三為什么建議每個(gè)病人都要進(jìn)行HBVDNA檢測(cè)？

從HBVDNA與HBV-M的關(guān)系中可得到解答第60頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

我科1474例HBV-M與HBVDNA結(jié)果分析

HBsAgHBeAgHBcAbHBsAbHBeAb例數(shù)HBVDNA(+)

例數(shù)(%)1+++--603520（86.2）2+-+-+465163（35.1）3++---1918（94.2）4+-+--21688（40.7）5+---+53（60）6--+++201（5）7--++-271（3.7）8--+-+242（8.0）9---++10（0）10---+-562（3.6）11--+--263（11.5）12++++-22（100）13-----100（0）合計(jì)1474803

第61頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

HBV-M與HBVDNA關(guān)系

本科四川湖南解放軍南方醫(yī)院

“大三陽(yáng)”

86.2﹡85.087.394.3893.4“小三陽(yáng)”

35.120.325.627.383.8“

小二陽(yáng)”

40.727.648.838.5680.5

抗HBc11.510.839.3

抗HBs3.609.70

三抗體陽(yáng)5.01.110.0

全陰04.0調(diào)查總例數(shù)14742828814838773＊HBVDNA陽(yáng)性率第62頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三HBsAg和HBeAg均陽(yáng)性而HBVDNA陰性可能有以下原因：

(1)干擾素或拉米夫定等治療后病毒復(fù)制受抑制。

(2)PCR所用引物相應(yīng)的DNA序列發(fā)生突變，此引物與突變DNA不能配對(duì)結(jié)合。

(3)病毒DNA整合于宿主肝細(xì)胞染色體而血中游離HBVDNA很少或缺乏。第63頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三乙型肝炎

組織中HBV標(biāo)志物的檢測(cè)可用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)肝組織中HBsAg、HBeAg的存在及分布；原位雜交或原位PCR方法檢測(cè)組織中HBVDNA的存在及分布。除可判定病毒是否處于復(fù)制狀態(tài)外，對(duì)血清中HBV標(biāo)志物陰性病人的診斷有一定意義。第64頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)YMDD變異株的檢測(cè)

YMDD變異YMDD酪氨酸－蛋氨酸－天門(mén)冬氨酸－天門(mén)冬氨酸。如發(fā)生YMDD變異，則其中的蛋氨酸（M）突變?yōu)楫惲涟彼幔╥soleucine，I）或纈氨酸（valine，V）形成YIDD變異株或YVDD變異株

。YMDD位于HBV多聚酶的關(guān)鍵功能區(qū)。第65頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)YMDD變異株的檢測(cè)

拉米夫定治療后HBVDNA復(fù)陽(yáng)是否均由YMDD變異引起？如果是，不用檢測(cè)YMDD，只需檢測(cè)HBVDNA即可。第66頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)YMDD變異株的檢測(cè)

我科7例出現(xiàn)耐藥性的患者中，6例發(fā)現(xiàn)有YMDD變異。提示耐藥性的發(fā)生主要是由于YMDD變異所造成，但可能存在YMDD變異以外的其他因素。第67頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)YMDD變異株的檢測(cè)

Alleb報(bào)道20例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。

Gane報(bào)道8例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。第68頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)YMDD變異株的檢測(cè)自然條件下存在YMDD變異株。我科發(fā)現(xiàn)一例。Kobayashi報(bào)道18例ALT正常HBV無(wú)癥狀感染者中，5例拉米夫定治療前為YMDD變異株。第69頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)YMDD變異株的檢測(cè)

既然自然條件下存在YMDD變異株，拉米夫定治療前是否應(yīng)進(jìn)行YMDD變異株的檢測(cè)？第70頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三有關(guān)YMDD變異株的檢測(cè)YIDD可能是YMDD突變?yōu)閅VDD的中間產(chǎn)物，是否意味著檢測(cè)時(shí)應(yīng)區(qū)分YIDD變異株還是YVDD變異株？第71頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三

甲型肝炎⑴抗HAVIgM：在發(fā)病后數(shù)天即可陽(yáng)性，3～6月轉(zhuǎn)陰。是早期診斷甲型肝炎最簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。⑵抗HAVIgG：出現(xiàn)稍晚，于2～3個(gè)月達(dá)到高峰，持續(xù)多年或終身?？笻AVIgG陽(yáng)性表示受過(guò)HAV感染。屬于保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志。第72頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙型肝炎

抗HCVIgM和抗HCVIgG：HCV抗體不是保護(hù)性抗體，是存在HCV感染的標(biāo)志?？笻CVIgM在發(fā)病后即可檢測(cè)到，一般持續(xù)1～3個(gè)月。如果抗HCVIgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。低滴度抗HCVIgG提示病毒處于靜止?fàn)顟B(tài)，高滴度提示病毒復(fù)制活躍。第73頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙型肝炎HCVRNAHCVRNA陽(yáng)性是