急性肺栓塞的診治

關(guān)于急性肺栓塞的診治第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞癥(venousthrombolism,VTE)DVT與PTE為靜脈血栓栓塞癥在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、靜脈血栓栓塞易患因素血栓形成的三大要素：血管內(nèi)皮功能改變、血流停滯、血液高凝狀態(tài)強(qiáng)易患因素

下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死嚴(yán)重創(chuàng)傷髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)既往靜脈血栓栓塞癥（VTE）脊髓損傷第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、靜脈血栓栓塞易患因素中等易患因素淺靜脈血栓、卒中癱瘓、血栓形成傾向產(chǎn)后感染、癌癥、炎癥性腸道疾病、自身免疫疾病充血性心力衰竭或呼吸衰竭膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈置管口服避孕藥、促紅細(xì)胞生成素劑、激素替代治療輸血化療第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素臥床休息大于3天糖尿病高血壓長時(shí)間坐位年齡增長腹腔鏡手術(shù)肥胖妊娠靜脈曲張第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略臨床表現(xiàn)：三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛）、咯血（提示有肺梗死和充血性肺不張），僅見于約20%患者DVT癥狀：半數(shù)以上無癥狀，患肢易疲勞、腫痛，行走后腫脹加重其他：氣促、暈厥、煩躁不安、驚恐、咳嗽、心悸體征：呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、肺部哮鳴音或細(xì)濕啰音、胸腔積液循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速、血壓下降甚至休克、頸靜脈充盈、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音DVT體征：半數(shù)以上無體征，患肢腫脹、增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著其他：發(fā)熱，多為低熱第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略根據(jù)臨床癥狀可分為：肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段以下肺動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)胸膜炎樣疼痛、呼吸困難、咯血，有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。不能解釋的呼吸困難型：較小面積肺動(dòng)脈栓塞引起，表現(xiàn)為呼吸困難、氣促，活動(dòng)后加重。急性肺源性心臟病型：多見于兩個(gè)葉以上肺動(dòng)脈或廣泛血栓栓塞者，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，并有頸靜脈怒張、肝臟腫痛、下肢水腫等右心衰竭表現(xiàn)。休克型：多見于大面積肺栓塞，表現(xiàn)為暈厥、低血壓或休克、心絞痛樣胸痛，嚴(yán)重者猝死第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略（一）疑診1、血漿D-二聚體：急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、腫瘤、感染、外傷和急性心肌梗死。有排除診斷價(jià)值，如D-Dimer低于500ng/mL，可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥，肺血管堵塞15%以下血?dú)饪梢哉！?、心電圖：竇速、SⅠQⅢTⅢ征、T波倒置、ST異常、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏。4、胸片：肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征、肺梗死表現(xiàn)5、超聲心動(dòng)圖：右心功能障礙表現(xiàn)、右心房或右心室血栓、肺動(dòng)脈近端血栓第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

SⅠQⅢTⅢ征：I導(dǎo)聯(lián)：S波加深I(lǐng)II導(dǎo)聯(lián)：Q/q波及T波倒置第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略（二）確診1、CT肺動(dòng)脈造影：對急性或慢性肺血栓作初步鑒定，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象：肺野楔形密度增高影、肺不張、肺動(dòng)脈增寬。2、肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性98%,特異性95%～98%，它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá)95%。3、通氣血流核素顯像：特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略

臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0

第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征：休克

低血壓：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

右心室功能不全：超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大

運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)

螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大

心肌損傷標(biāo)志物

：心臟肌鈣蛋白T或I陽性

第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三PE治療方案一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一般處理重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀洌^對臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼氣末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴(kuò)容治療會加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四、溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四、溶栓治療溶栓治療時(shí)間窗：溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三絕對禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對禁忌證6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四、溶栓治療鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

：100mg靜點(diǎn)

2小時(shí)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。禁忌癥：1、活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、近期手術(shù)史。2、妊娠頭3個(gè)月、產(chǎn)前6周，亞急性心內(nèi)膜炎、心包積液、動(dòng)脈瘤及消化性潰瘍者不用華法林，可選用肝素或低肝。確診急性肺栓塞時(shí)，上述情況多為相對禁忌。第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧３Ｓ玫目鼓幬锓强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療低分子肝素：藥物吸收完全、生物利用度高、半衰期長、血小板減少油耗、大出血發(fā)生率低、不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、使用簡便根據(jù)體重確定劑量，每日2次或1次皮下給藥，至少5天第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。妊娠期間可用肝素或低分子肝素治療（華法林可通過胎盤，導(dǎo)致胎盤剝離、胎兒出血或死亡），產(chǎn)后和哺乳期婦女可服用華法林（母乳中分泌極少）。第36頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗