心力衰竭病人的護(hù)理

關(guān)于心力衰竭病人的護(hù)理第1頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三2慢性心衰基本病因和常見誘因身體狀況用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)急性心衰臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn)教學(xué)要求第2頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三3心力衰竭定義：各種心臟病心肌收縮力下降

心排血量減少

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)第3頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三4心功能不全分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩第4頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三5收縮和舒張功能不全的比較第5頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三6慢性心力衰竭基本病因：原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害:冠心病最常見心肌炎和心肌病：病毒性及原發(fā)性心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重高血壓等第6頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三7

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過度勞累、情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等

慢性心力衰竭(一)、誘因：第7頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三8（三）發(fā)病機(jī)制各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式第8頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三9左心衰發(fā)病機(jī)理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少第9頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三10右心衰發(fā)病機(jī)理

右心壓力增高體循環(huán)瘀血第10頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三11（四）病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

可引起心肌重塑（3）其他體液因子第11頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三12（四）病理生理二、心肌收縮性減弱收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等三、心臟舒張功能不全

1、心臟主動(dòng)舒張異常

2、心室順應(yīng)性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)第12頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三13慢性心力衰竭（二）、身體狀況：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右第13頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三14（一）左心衰竭

1、癥狀（1）呼吸困難

勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)(機(jī)制)端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少第14頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三15

體征：心臟體征：

基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大

＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音第15頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三16癥狀：右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多第16頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三17體征：1.

頸靜脈征：

頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、

肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2.肝大和壓痛：

3.水腫：右心衰典型體征4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音第17頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三18肝頸靜脈怒張肝腫大第18頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三19全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。第19頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三20級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)第20頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三21

六分鐘步行試驗(yàn)

要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離。

距離<150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。

本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。第21頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三22（三）心理-社會(huì)狀況

心力衰竭病人由于長(zhǎng)期的疾病折磨和體力活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長(zhǎng)期照顧病人而忽視病人的心理感受。

第22頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三23X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)等。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：第23頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三24治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命。治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。（五）治療要點(diǎn)：第24頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三25（一）治療目的□緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)□改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量□延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重第25頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三26（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植第26頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三27（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷

□利尿劑---降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯

□血管擴(kuò)張劑---降低前負(fù)荷或后負(fù)荷①擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類②擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯噠嗪③擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉第27頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三28ACEI：治療心衰的基石和首選藥物

作用機(jī)制：抑制心肌重塑，改善預(yù)后

代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr＞3mg/dl

高血鉀；低血壓

不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。第28頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三29（三）藥物治療2、強(qiáng)心劑—增強(qiáng)心肌收縮力□洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黃類正性肌力藥1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)第29頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三30藥物治療--洋地黃類藥物機(jī)制：★直接增強(qiáng)心肌收縮力---提高心排血量

★電生理作用---抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性

★興奮迷走神經(jīng)---對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：①心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳

②心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及房撲伴快速心室率

可改善癥狀，但不能降低死亡率第30頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三31藥物治療--洋地黃類藥物禁忌證--預(yù)激合并房顫肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣狹窄呈竇性心律

洋地黃中毒及過敏是絕對(duì)禁忌癥第31頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三32（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu)①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)②受體阻滯劑③血管緊張素受體阻滯劑④醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等第32頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三33（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1、氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)2、活動(dòng)無耐力與心排出量下降有關(guān)3、體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂第33頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三34（三）護(hù)理目標(biāo)呼吸困難減輕血?dú)饨Y(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂第34頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三35（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)第35頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三36（四）護(hù)理措施第36頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三37

（四）護(hù)理措施

2、飲食□低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。□限鹽、限水輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下重度心衰限制食鹽在1g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。第37頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三38

（四）護(hù)理措施

3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧一般：2-4L/min肺心病：1-2L/min

注意觀察那些內(nèi)容？第38頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三39（四）護(hù)理措施

6、用藥護(hù)理（1）洋地黃類藥的護(hù)理

?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）

□毒性反應(yīng)主要有（1）胃腸道反應(yīng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）視覺異常（4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯第39頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三40（四）護(hù)理措施

監(jiān)測(cè)

使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃為首要措施；②有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑③糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器；

④洋地黃特異抗體。第40頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三41（四）護(hù)理措施（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理

□給藥時(shí)間：盡量白天□觀察☆記24小時(shí)出入量（尿量）☆有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）☆有無高尿酸☆體重是否減輕第41頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三42（四）護(hù)理措施（3）β-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理

觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能第42頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三43（四）護(hù)理措施7、心理支持8、健康指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)第43頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三44（五）護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)第44頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三45病因二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

第45頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三46

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身體狀況第46頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三47一般護(hù)理

1．體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。

2．氧療

給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。搶救措施第47頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三48搶救配合

迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。1．嗎啡遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次。觀察用藥后病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩或血壓下降等不良反應(yīng)。2．利尿劑遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復(fù)1次。觀察尿量和血壓變化。

第48頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三493．血管擴(kuò)張劑遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測(cè)