慢性心力衰竭指南解讀

關(guān)于慢性心力衰竭指南解讀第1頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性增高2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增高3.血管精氨酸加壓素水平增高

凡能促使神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的因素均可使病情惡化第2頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴張

心肌損害心肌肥厚

↓前負(fù)荷↑

心排出量↓

后負(fù)荷↑

↓

交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)↑

腎素-血管緊張素-醛

鈉水潴留↑固酮系統(tǒng)(RAAS)↑

外周阻力↑

血管精氨酸加壓素↑

第3頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三二.左室重構(gòu)

1.心肌細(xì)胞代償性肥大

2.心肌間質(zhì)纖維化

3.進(jìn)行性心室腔擴大

心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)展的重要環(huán)節(jié),心臟負(fù)荷過重和神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與這一過程

阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是治療心衰的關(guān)鍵第4頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三三.心肌細(xì)胞異常

1.心肌細(xì)胞超負(fù)荷狀態(tài)

2.心肌能量饑餓狀態(tài)

是決定病人遠(yuǎn)期存活的重要因素.凡能惡化這二者的措施,均能加速病人的死亡

保護“超負(fù)荷心肌”和改善“心肌能量匱乏”是今后治療CHF的基本決策第5頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三【臨床表現(xiàn)】一.左心衰竭(肺淤血)1.呼吸困難:①勞累性;②夜間陣發(fā)性;③心源性哮喘;④端坐呼吸2.咳嗽.吐白色或粉紅色泡沫痰3.兩肺濕啰音及哮鳴音4.左室第三心音奔馬律和交替脈5.紫紺(中心型)第6頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三二.右心衰竭(體循環(huán)靜脈淤血)

1.上腹脹滿.食欲減退.惡心嘔吐.尿少2.頸靜脈怒張,肝-頸靜脈回流征陽性3.肝腫大,壓痛

4.水腫.胸水和腹水5.紫紺(周圍型)

第7頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三三.全心衰竭

左右心力衰竭同時并存。但一旦出現(xiàn)右心衰竭，肺淤血的癥狀可相應(yīng)減輕。第8頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三一.住院:改善癥狀措施短期靜脈用藥::NYHA-IV或CHF急性加重

洋地黃利尿劑

血管擴張劑:

硝普鈉環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物

兒茶酚胺類強心劑：多巴胺.多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng).米利農(nóng)第9頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三

洋地黃自1785年用于臨床,至今仍是一線藥物第10頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三洋地黃作用機制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca++交換,增加肌漿網(wǎng)Ca++利用,增加心肌收縮力抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATPase,

進(jìn)而使中樞下傳的交感興奮性減弱,

心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase,減少腎素分泌

近年研究:

主要不是通過正性肌力,而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性

第11頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三西地蘭靜脈用藥：

5%葡萄糖10ml

0.2~0.4mgIV10min

連續(xù)5~7天穩(wěn)定后改為地高辛0.125mg/d口服。>70歲/腎功能減退宜0.125mg/d,或隔日1次.不良反應(yīng)主要見于大劑量,但治療CHF時大劑量并不需要第12頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三治療中是否能停用洋地黃?

90年代2個臨床試驗:

入選病人:竇性心律

NYHAⅡ-ⅢEF<0.35

治療方案:地高辛濃度治療范圍全部+ACEIPROVED試驗入選88例觀察3個月

RADIANCE試驗入選178例觀察3個月停藥組心衰惡化率是繼續(xù)用藥組的5.9倍第13頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三DIG試驗

病人:6801例LVEF<0.45(平均0.28),70%為CHD

方案:

95%應(yīng)用ACEI,

隨機分安慰劑組和地高辛組預(yù)計觀察5年,實際3.5年結(jié)束

結(jié)果:①兩組心血管死亡率均為30%(P=0.80)

②心衰惡化住院率:地高辛組下降28%

③對重癥EF<0.25者(Ⅲ-Ⅳ級),獲益更大

地高辛改善癥狀,減少再住院,對死亡率中性影響第14頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三

洋地黃適應(yīng)證

射血分?jǐn)?shù)低(EF<40%),心室腔擴大的收縮功能障礙心力衰竭患者,

洋地黃為首選

舒張功能障礙心力衰竭患者,

除非有室上速或快速房顫,一般不用洋地黃

第15頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三利尿劑利尿劑合理應(yīng)用,是治療任何心衰的基石第16頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三

利尿劑作用降低前負(fù)荷:心室舒張末壓和室壁張力↓有效減輕肺循環(huán)或體循環(huán)淤血癥狀

沒有淤血情況利尿劑無價值,而且可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而惡化病情

過度利尿有害:電解質(zhì)紊亂.低排綜合征.激活SNS和RAAS,加重CHF惡性循環(huán)利尿劑明顯改善癥狀,

合理應(yīng)用是治療成功的關(guān)鍵第17頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三注意事項體重減0.5~1.0kg/d,達(dá)干體重后,服維持量雙氫100mg/d(平臺);

速尿劑量不限(線性)消炎痛減弱速尿作用,誘發(fā)氮質(zhì)血癥(不用)腎功能損害:襻利尿劑首選噻嗪類:肌酐清除率<30ml/min時失效襻利尿劑:肌酐清除率<5ml/min時才失效第18頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三

利尿劑效果不好,而CHF病情進(jìn)展,怎么辦?

1.口服改為靜脈注射

2.增加或調(diào)整劑量

3.兩種制劑合用

4.速尿持續(xù)靜滴(1-5mg/h)

5.短期使用增加腎血流量的藥物(多巴胺)

6.提高血漿膠體滲透壓第19頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥見于短期大量利尿后見于CHF進(jìn)行性惡化屬容量減少性低鈉血癥屬高容量性低鈉血癥尿少/比重高/皮膚彈性差尿少/比重低/全身水腫可有體位性低血壓可有“水中毒腦病”又稱難治性水腫

治療補充鈉鹽嚴(yán)格限入水量/綜合治療第20頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三稀釋性低鈉血癥起始緩慢,血鈉<125mmol/L無癥狀,<110mmol/L可有頭痛.嗜睡.精神錯亂,甚至抽搐.昏迷等“水中毒腦病”癥狀處理:①限水300-1000ml/d,適當(dāng)限鈉;②利尿劑并非絕對禁忌;③改善心功能;④補充蛋白質(zhì).熱量;⑤強的松:可拮抗抗利尿激素的作用;⑥糾正血鈉至120-125mmol/L即可第21頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三血管擴張劑可迅速改善癥狀,用于急性或嚴(yán)重心衰第22頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三硝普鈉直接均等擴張小動脈和小靜脈,同時降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷用藥后:肺楔嵌壓下降,心排出量增加迅速而顯著地改善心力衰竭的血流動力學(xué)和臨床癥狀第23頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三注意事項25~50mg加10%葡萄糖液500ml靜脈滴注或加生理鹽水25~50ml微量泵輸入起始15g/min,

漸增至40~400g/min給藥后1min見效,停藥后5min作用消失病情穩(wěn)定,漸減量停藥以防反跳(10~3min)液體瓶避光,每6~8h更換新鮮配液用藥過程監(jiān)測血壓、心率、尿量第24頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三并非所有血管擴張劑均延長生存率1.哌唑嗪:不能降低死亡率2.酚妥拉明:

可能反射性激活SNS3.硝酸甘油:

用于冠心病,左心衰竭4.鈣拮抗劑:未證實有效,甚至增加死亡率,

原則上不用。心衰合并高血壓或心絞痛時,僅可選用氨氯地平或非洛地平第25頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物第26頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三(一)兒茶酚胺類強心劑1.多巴胺(dopamine)

①2~5g.kg-1.min-1

主要興奮多巴胺受

體,擴張腎及內(nèi)臟血管,尿量增加②6~15g.kg-1.min-1主要興奮心臟1受

體,增加心肌收縮力和心排出量③>20g.kg-1.min-1主要興奮受體,外周血管明顯收縮,心排出量反而下降第27頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三2.多巴酚丁胺(dobutamine)①興奮心臟1受體,增加心肌收縮力②右旋體興奮血管2受體,降低外周阻力

③左旋體興奮節(jié)后1受體,減小靜脈床容量,增加回心血量

由于衰竭心肌1受體下調(diào),此類藥物短期應(yīng)用有效;長期應(yīng)用癥狀改善不明顯,甚至死亡率上升;增加劑量副作用增多第28頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三(二)

磷酸二酯酶(PDE)抑制劑1.氨力農(nóng)(amrinone):負(fù)荷量0.75mg/kg緩慢靜注,繼以5-10g.kg-1.min-1靜滴2.米力農(nóng)(milrinone):負(fù)荷量25-50g/kg緩慢靜注,繼以0.25-1.0g.kg-1.min-1靜滴

長期用無效.報道米力農(nóng)治療病死率↑28%,CV死亡危險↑34%;目前僅用于急性心衰(如心臟術(shù)后低排)或慢性心衰急性惡化,短期應(yīng)用第29頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三二.長期治療:改善遠(yuǎn)期預(yù)后β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)第30頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三受體阻滯劑第31頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三CIBIS-II

試驗

(比索洛爾治療CHF隨機試驗)

總計2647例,心功能3-4級,隨訪中位數(shù)1.3年目標(biāo)劑量10mg/d.

試驗提前18個月結(jié)束

死亡率:下降34%

治療組:156/1327對照組:228/1320

猝死率:下降44%

.

(Lancet,1999,353:9-13)

第32頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三MERIT-HF試驗

(倍他洛克治療CHF的隨機干預(yù)臨床試驗)預(yù)計1997.2-2000底完成,1998.10提前結(jié)束歐美14個國家,3991例,12.5-200mg/d,平均163mg/d,200mg/d者占64%

總死亡率↓34%猝死率↓41%由心衰惡化造成的死亡↓49%

.

Lancet,1999,353:2001-2007第33頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三COPERNICUS試驗:哥白尼試驗(重度CHF)

(CarvedilolProspectiveRandomized

CumulativeSuevivalTrial)

334個中心,2289例,治療29個月,NYHAⅣ

總死亡↓35%;死亡和心衰再住院↓31%

2000.8第22屆歐洲心臟會議發(fā)表第34頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三MERIT-HF試驗再分析：死亡方式

猝死

CHF死亡

其他原因Ⅱ64%26%12%Ⅲ59%26%15%Ⅳ33%56%11%

脂溶性阻滯劑預(yù)防猝死的重要性

Lancet,1999,353:2001-2007

第35頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三

阻滯劑作用機制

打破CHF內(nèi)分泌惡性循環(huán):

減輕心肌缺血

改善心肌作功效益(↓心肌能量匱乏狀態(tài))減輕心肌應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的心肌毒性減輕和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)抗心律失常預(yù)防猝死(脂溶性阻滯劑)使β受體密度上調(diào)(僅選擇性β1受體阻滯劑)第36頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三受體阻滯劑適應(yīng)證所有左室收縮功能不全(EF<0.40)患者,無阻滯劑禁忌證,均應(yīng)開始阻滯劑治療受體阻滯劑禁忌證①低血壓(SBP<90mmHg);②心動過緩(<50次/分);③二度以上傳導(dǎo)阻滯;④支氣管哮喘第37頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三注意事項用于沒液體潴留/病情穩(wěn)定，急救/重癥者不用低血壓:將ACEI/擴血管劑減量，或不與-阻滯劑同時用，一般不減利尿劑液體潴留/心衰惡化:監(jiān)測尿量/體重，如有增加立即增加利尿劑心動過緩/房室阻滯：<55次/分或二、三度AVB,

-阻滯劑減量或停用從小量緩慢上調(diào)(每隔2周劑量加倍),達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量，長期維持第38頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第39頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三慢性心力衰竭循證醫(yī)學(xué)SOLVD研究:2-3級.EF<35%.死亡率↓16%

V-FeFT-II試驗:

2年↓25%;

3年↓23%CONSENSUS試驗:6個月↓40%;

1年↓31%

NEnglJMed,1991,325:294-302

NEnglJMed,1991,325:303-310

NEnglJMed,1987,316:1429-1435第40頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三AMI后左室功能不全研究SAVE試驗:卡托普利.2231例.3年.死亡↓19%AIRE試驗:雷米普利.2006例.死亡↓27%

TRACE試驗:群多普利.1749例死亡↓24%

以上試驗均證實:ACEI可顯著降低梗塞后心力衰竭的發(fā)生率和死亡的危險性NEnglJMed,1992,327:669-677Lancet,1993,342:821-828NEnglJMed,1995,333:1670-1676第42頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三ACEI適應(yīng)證①所有左室收縮功能不全(LVEF<40%)患者(包括無癥狀)；②除有禁忌證或不能耐受ACEI禁忌證①SBP<90mmHg;②血鉀>5.5mmol/L;③血Cr>265mol/L;④雙腎動脈嚴(yán)重狹窄;⑤有致命性副作用(如血管神經(jīng)性水腫);⑥妊娠第43頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三注意事項以達(dá)靶劑量為目標(biāo),目前臨床劑量往往較小強調(diào)長期應(yīng)用,

避免突然撤藥非甾體抗炎藥降低療效并加重副作用,

避免合用阿司匹林阻斷緩激肽介導(dǎo)的前列腺素合成,

減弱ACEI有益作用與利尿劑合用,無液體潴留可單用,一般不需補鉀注意低血壓/腎功能和高血鉀,咳嗽/血管神經(jīng)水腫第44頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯第45頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三醛固酮的有害作用獨立于AngII和相加于AngII對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響引起鈉水潴留,鉀鎂丟失,致惡性心律失常促使心肌纖維化,心室肥大:

ALD使心?、?Ⅲ型膠原mRNA表達(dá)增加,說明并非繼發(fā)于心室負(fù)荷的加重交感活性增加第46頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三RALES試驗

(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例,缺血或非缺血性心肌病,心功能Ⅲ~Ⅳ常規(guī)治療+螺內(nèi)酯(25mg/d)或安慰劑試驗被提前終止,平均2年螺內(nèi)酯組總死亡率↓27%(p<0.0002)因心衰惡化住院率↓36%(<0.0002)任何原因死亡或住院的復(fù)合終點↓22%(p<0.0002)高鉀血癥極少見;8%-9%見男性乳房發(fā)育

.

NEnglJMed,1999;341:709-17第47頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三注意事項推薦:中重度心衰，AMI后心功能不全建議:20mg/d,一旦開始應(yīng)用,則停止補鉀注意高鉀危險:老年人、Ccr<30ml/min、

基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L,慎用！并用大劑量ACEI:高鉀危險↑避免合用:非甾體抗炎藥/環(huán)氧化酶-2抑制劑注意發(fā)生乳腺增生癥第48頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)第49頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三ELITEII試驗3052例，>60歲缺血和非缺血心肌病心衰

卡托普利(n=1574)

氯沙坦(n=1578)

總死亡率250(15.9%)280(17.7%)0.88猝死/復(fù)蘇115(7.3%)142(9.0%)0.80總死亡/住院707(44.9%)752(47.7%)0.94副作用停藥228(14.5%)