護(hù)理文書書寫規(guī)范文稿

關(guān)于護(hù)理文書書寫規(guī)范文稿第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書管理規(guī)定體溫單醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑本護(hù)理記錄單入院介紹、入院評估病室交班報告本第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書書寫基本要求1護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，保持紀(jì)錄內(nèi)容的一致性。2記錄應(yīng)文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點正確。使用通用的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。3書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當(dāng)時在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書書寫基本要求4實習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；上級護(hù)理人員有責(zé)任審查修改下級護(hù)理人員書寫的文書，修改時，用紅墨水筆，同時注明修改日期并簽名，保持原紀(jì)錄清楚、可辨。5每次記錄要求簽全名。實習(xí)護(hù)生、試用期護(hù)理人員書寫的文書應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室?guī)Ы汤蠋熁蜇?zé)任護(hù)士審閱、修改并簽名。（帶教老師/實習(xí)護(hù)士）第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書管理規(guī)定1確保護(hù)理文書的質(zhì)量，實行三級責(zé)任制管理。

2護(hù)士對護(hù)理文書負(fù)有提供準(zhǔn)確、及時、完整、簡明等合法性資料的責(zé)任。3護(hù)士長是護(hù)理文書管理的第一責(zé)任人。4護(hù)理文書的保存分為科內(nèi)和病案室保存兩部分。第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名、科別、床號(遷床、轉(zhuǎn)科）入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單3、一般項目欄包括：日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月-日。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單（3）××后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“××后日數(shù)”欄內(nèi)填寫0/2，依此類推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單①體溫a.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應(yīng)時間格內(nèi)填寫其他項目內(nèi)容。第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單b.體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“⊙”表示）。c.每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。d.體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（每格一個字）第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單e.物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以X表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈。f.新入院、手術(shù)（分娩）患者每天測體溫兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；一般患者每天2pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者37.5~38.5度之間一天兩次；38.5~39度一天三次；39度以上每4小時測體溫一次，至平穩(wěn)三天改為每日一次。第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單g.常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍(lán)筆圓圈表示，并以藍(lán)實線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。h.患者因外出進(jìn)行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測體溫，應(yīng)據(jù)實在35℃以下縱向注明“外出”等，之間不連線。第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單②脈搏a.脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實線相連。當(dāng)出現(xiàn)脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅實線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅實線相連。脈搏超過150次/分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時間格內(nèi)（頂格往下一字一格：P-150次/分）。b.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單③呼吸a.所測的呼吸以藍(lán)“○”表示，相鄰呼吸以藍(lán)線相連。b.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫R。c.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單（5）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。①血壓a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”。需每日2次以上測血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）（平行書寫）。c.單位:毫米汞柱（mmHg）。②入量a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單③出量a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單④大便a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次（新入院當(dāng)天在14:00入院后不用記錄大便次數(shù)）。b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；腹瀉患者*（以主訴為主‘沒有主訴腹瀉者填寫次數(shù)）；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。c.單位：次/日。第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單⑤體重a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。c.單位：公斤（kg）。第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體溫單⑥空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。1、長期醫(yī)囑單（1）內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間并簽名。第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑單

（2）護(hù)士分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到輸液卡上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。（3）護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液巡視卡、等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑單

2、臨時醫(yī)囑單（1）內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由臨時醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時間并簽名。（2）各種過敏試驗結(jié)果記錄在臨時醫(yī)囑記錄單上，陽性者用（紅色+），陰性用（藍(lán)色—）表示。（3）患者死亡后，在臨時醫(yī)囑記錄單錄入“死亡于某時某分”第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑單三、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。四、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號、科別，做好交班。五、因搶救急危患者，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑本1所有醫(yī)囑必須醫(yī)生下達(dá)，主班傳達(dá)執(zhí)行，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急情況下應(yīng)做到聽、問、看、補(bǔ)。2醫(yī)囑分長期醫(yī)囑（有效期超過24h）和臨時醫(yī)囑（有效期在24h內(nèi)）。3醫(yī)囑包括時間、姓名、床號、護(hù)理常規(guī)級別、體位、飲食、藥物、劑量和用法、治療、檢驗和檢查。第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑本4醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對無誤后及時轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行。5需立即執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。6特殊治療本應(yīng)保持整潔、完整、按月裝訂，保存半年，以備查考。第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)用物清點記錄單內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)中所用各種器械、縫針和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)用物清點記錄單一、表格內(nèi)的器械、敷料等清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點數(shù)目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實際設(shè)定器械名稱。二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護(hù)士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)用物清點記錄單三、手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“﹢”號相連；清點核對由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)用物清點記錄單五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點，但手術(shù)中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對清點，據(jù)實記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c列入。六、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單1、適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2、楣欄部分:包括科別、姓名、床號、住院病歷號。3、填寫內(nèi)容（1）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。（2）瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單（3）體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）血氧飽和度（指脈氧）。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（5）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單（6）出入量①入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單③24小時總結(jié)時，仍在輸液的，計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。④每日記錄12小時小結(jié)，24小時總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書寫。統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓俊痢羗l”。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單（7）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（8）病情觀察及措施①簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理記錄單②因搶救急危重患者未能及時書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時間寫補(bǔ)記的實際時間，具體到分鐘。如遇有留置導(dǎo)尿等病人，在做會陰護(hù)理或更換引流袋時應(yīng)該有記錄。第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三入院介紹、評估1入院評估是患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士對病人進(jìn)行評估后書寫的第一次護(hù)理記錄、要求在本班內(nèi)完成。2其他科室轉(zhuǎn)入的病人仍需進(jìn)行入院評估。3入院介紹在入院2小時內(nèi)完成。4術(shù)前宣教在病人手術(shù)前完成第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評估單

凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評估單”，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。患者入院后由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長完成，符合哪項在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需使用文字記錄時，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血糖監(jiān)測記錄單按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位mmol／L，如有特殊情況記錄在備注當(dāng)中。第40頁，講稿共46頁