抗感染治療策略演示文稿

關(guān)于抗感染治療策略演示文稿第1頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素的發(fā)現(xiàn)

——震驚一時(shí)的輝煌第2頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三1935年:染料百浪多息—磺胺類(lèi)藥(德國(guó))面世多馬克—1939年的諾貝爾獎(jiǎng)

1945年，弗萊明、弗洛里、錢(qián)恩三人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)青霉素及其治療感染性疾病的功效，而共享諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的殊榮1952年—瓦克斯曼發(fā)現(xiàn)鏈霉素—諾貝爾獎(jiǎng)

第3頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前抗感染藥物的臨床應(yīng)用中常見(jiàn)的問(wèn)題

適應(yīng)證掌握過(guò)寬使用頻率過(guò)高抗感染藥物更換過(guò)頻繁，或療程過(guò)長(zhǎng)聯(lián)合應(yīng)用過(guò)多預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物過(guò)多，不少病例缺乏預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物的指征。病原學(xué)檢查過(guò)少，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗感染藥物過(guò)多。第4頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三優(yōu)化抗菌治療指對(duì)于有應(yīng)用抗菌素指征細(xì)菌感染患者：優(yōu)選抗菌藥物，根據(jù)病情分層，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏資料。并給予最佳的劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥時(shí)間和療程，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效，并盡可能地避免和防止耐藥菌，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。第5頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三優(yōu)化抗菌治療的內(nèi)容盡可能獲取致病菌的信息。盡早給予合理的初始經(jīng)驗(yàn)治療。根據(jù)PK/PD選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锓N類(lèi)和給藥方法在療效相似的情況下首先選擇安全性好，附加損害小、符合衛(wèi)生-經(jīng)濟(jì)學(xué)的藥物。重視全身治療，感染部位引流和非抗菌藥物治療。第6頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三幾種抗感染藥物治療的方法和策略聯(lián)合治療序貫療法和替代療法降階梯治療短程療法干預(yù)治療第7頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三聯(lián)合治療聯(lián)合治療的目的：增強(qiáng)抗感染的作用和（或）擴(kuò)大抗菌譜。無(wú)關(guān)累加協(xié)同拮抗第8頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素藥物分類(lèi)（按功能）繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快速抑菌劑慢速抑菌劑

青霉素類(lèi)，頭孢氨基糖四環(huán)素類(lèi)，如磺胺藥菌素類(lèi)，-內(nèi)酰甙類(lèi)，氯霉素，類(lèi)，環(huán)絲胺酶抑制劑，單多粘菌大環(huán)內(nèi)酯氨酸等環(huán)類(lèi)，頭霉素類(lèi)素類(lèi)類(lèi)，林可衍生物，青酶烯霉素類(lèi)等類(lèi)，頭孢烯類(lèi)，磷霉素，多肽類(lèi)第9頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三協(xié)同或累加繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑快效抑菌劑和靜止期殺菌劑快效抑菌劑和慢效抑菌劑繁殖期殺菌劑和慢效抑菌劑第10頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三拮抗快效抑菌劑和繁殖期殺菌劑聯(lián)用可能會(huì)降低繁殖期殺菌劑的抗菌作用。一些作用機(jī)制與作用方式相同的抗感染藥物之間聯(lián)合應(yīng)用，可能增加毒性或出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。第11頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素藥物作用部位及機(jī)制作用部位機(jī)制抗菌藥物主要靶位細(xì)胞壁阻斷細(xì)胞壁合成青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶核糖體阻止核糖體蛋白合成糖肽類(lèi)磷霉素類(lèi)環(huán)絲氨酸桿菌肽氯霉素類(lèi)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)林可霉素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)氨基糖甙類(lèi)乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸多聚酶丙酮酸UDP-NAG轉(zhuǎn)移酶丙氨酸消旋酶/合成酶異丙基磷酸酶肽鏈轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)位酶肽鏈轉(zhuǎn)移酶伸長(zhǎng)因子G核糖體亞基A位核酸阻斷DNA,RNA合成喹諾酮類(lèi)利福霉素類(lèi)呋喃類(lèi)初始合成階段和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程DNA旋轉(zhuǎn)酶RNA聚合酶DNA支架結(jié)構(gòu)細(xì)胞膜葉酸合成影響細(xì)胞漿膜通透性影響葉酸代謝多粘菌素磺胺類(lèi)甲氧芐胺嘧啶DNA支架結(jié)構(gòu)磷脂二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶第12頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三協(xié)同作用同類(lèi)抗感染藥物聯(lián)合使用有協(xié)同作用的是：青霉素與頭孢菌素美西林與其它青霉素類(lèi)第13頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三協(xié)同作用產(chǎn)生的機(jī)制1兩者的作用機(jī)制相同，但不同的藥物作用于不同的環(huán)節(jié)?；前匪幣cTMP美西林與其它青霉素類(lèi)第14頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三協(xié)同作用產(chǎn)生的機(jī)制2抗感染藥物與酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用：泰能。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。第15頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三協(xié)同作用產(chǎn)生的機(jī)制3作用機(jī)制不同：β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物和氨基糖甙類(lèi)。兩性霉素B和5-FC第16頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三協(xié)同作用產(chǎn)生的機(jī)制4抑制不同的耐藥菌群，減少耐藥菌發(fā)生的概率抗結(jié)核藥的組合第17頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三聯(lián)合療法的指征病原未明的嚴(yán)重感染。單一抗感染藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗感染藥物不能有效控制的混合感染單一抗感染藥物易產(chǎn)生耐藥菌珠的感染為減少藥物的毒副反應(yīng)其它情況：第18頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三可能有效的抗感染藥物的聯(lián)合應(yīng)用方案草綠色鏈球菌：青霉素+鏈霉素或慶大霉素；腸球菌屬：慶大霉素+氨芐西林（青霉素）；萬(wàn)古霉素+鏈霉素或慶大霉素；布魯菌屬：四環(huán)素+慶大霉素或鏈霉素或利福平；銅綠假單孢菌：氨基糖苷類(lèi)+頭孢他定或哌拉西林；舒普深；頭孢他定+氟喹諾酮類(lèi)；金黃色葡萄球菌：慶大霉素+利福平；利福平+萬(wàn)古霉素；第19頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三序貫療法和替代療法序貫療法：對(duì)因急性或中重度感染而住院的病人，短期靜脈注射抗感染藥物，等到臨床癥狀或體征有明顯改善時(shí)，及時(shí)改為同一種抗感染藥物的口服治療?？捎糜谛蜇灟煼ǖ目垢腥舅幬锉仨毷峭环N藥物有靜脈注射和口服兩種劑型。第20頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三替代療法靜注口服頭孢噻肟頭孢呋辛酯頭孢噻肟頭孢克肟舒他西林阿莫西林頭孢他啶環(huán)丙沙星頭孢曲松頭孢氨芐第21頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三降階梯治療目的：降低嚴(yán)重感染引起的死亡率，減少耐藥菌產(chǎn)生。適應(yīng)對(duì)象：嚴(yán)重的感染性疾病患者。適應(yīng)證：嚴(yán)重的CAP、HAP、VAP、菌血癥、腦膜炎等。第22頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三降階梯治療的理論基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌素以覆蓋所有可能的致病原，對(duì)于危重感染疾病患者是最好的治療。如果起始治療不足，以后再調(diào)整，對(duì)預(yù)后幫助不大。第23頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三第24頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三降階梯治療的策略第一階段：盡快使用對(duì)G+和G-都有效的廣譜抗菌藥物。第二階段：一旦得到最初的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，可根據(jù)患者對(duì)第一階段的治療反應(yīng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，改用窄譜的抗生素。第25頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三短程療法定義：是在不降低臨床和細(xì)菌學(xué)療效的前提下，盡量給予較短時(shí)間的抗感染藥物。目的：減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)療費(fèi)用和增加患者的依從性。第26頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三短程療法根據(jù)CAP指南：輕度CAP左氧氟沙星0.75qd*5天，與左氧氟沙星0.5qd*10天，療效相似。急性咽炎：青霉素10天與阿奇霉素3-5天療效相似。單純性急性中耳炎：常規(guī)治療7-10天與單劑頭孢曲松、阿奇霉素3-5天療效相似。第27頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三第28頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三短程治療注意事件短程治療要有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或指南的支持。第29頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三干預(yù)治療又稱策略換藥或輪換治療。是指改變傳統(tǒng)臨床用藥習(xí)慣，限制某些高耐藥風(fēng)險(xiǎn)的藥物，應(yīng)用對(duì)耐藥菌株選擇性較低的藥物。目的：既有效治療臨床的感染性病例，又不造成耐藥菌流行。第30頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三三代或四代頭孢菌素

2個(gè)月

Β內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合藥

2個(gè)月+/-氨基糖甙類(lèi)2個(gè)月碳青霉烯類(lèi)2個(gè)月抗生素的循環(huán)使用

經(jīng)驗(yàn)治療嚴(yán)重的全身感染第31頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例1患者：男、40歲、工人，因“酗酒20年，尿黃、腹脹1月?！睘橹髟V入院。入院查體：T：38.5℃，全身皮膚粘膜重度黃染，腹隆軟，腹部稍有壓痛、反跳痛，腹水征陽(yáng)性。輔助檢查：肝功能：TBil：600umol/L、PTA：26%，B超：肝硬化、大量腹水。查血常規(guī)：WBC21.3*10^9/L、N:90%。PCT（血降鈣素原）：11.0ng/L。個(gè)人史：患者有靜脈吸毒史。第32頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例1入院診斷：1、酒精性肝硬化失代償期

2、肝功能衰竭

3、并原發(fā)性腹膜炎診療計(jì)劃：1、腹穿：腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)等。

2、保肝、支持、對(duì)癥等。

3、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。第33頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例1經(jīng)驗(yàn)性治療：美羅培南注射液。依據(jù)：原發(fā)病：肝硬化、肝功能衰竭感染部位：原發(fā)性腹膜炎（混合菌感染可能）。感染重（血常規(guī)及PCT），且病原學(xué)未明確。符合降階梯治療的指征。第34頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例1抗感染治療72小時(shí)，效果欠佳。分析原因：診斷是否正確。是否存在有影響抗感染效果的因素未消除?？咕剡x擇是否正確。第35頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三

美羅培南

第2代碳青霉烯類(lèi)的抗菌素?？咕V：對(duì)G-和G+，需氧、厭氧菌均有效。天然耐藥:嗜麥芽窄食假單孢菌。敏感性差：MRSA。第36頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例1換藥策略：萬(wàn)古霉素。萬(wàn)古霉素的抗菌譜：對(duì)G+球菌、桿菌均具有強(qiáng)大的的抗菌活性。對(duì)MRSA、MRSE、腸球菌高度敏感。G-對(duì)本品耐藥。第37頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例2患者、男、80歲、離休干部。“畏寒、發(fā)熱3天?！睘橹髟V入院。入院前3天，出現(xiàn)畏寒伴有發(fā)熱，在門(mén)診使用“頭孢曲松”治療，效果欠佳。1小時(shí)前，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。入院查體：T：40.1℃。BP：120/80mmHg，疲乏外觀，神清，咽部稍有充血，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹平軟，全腹無(wú)明顯壓痛，反跳痛。既往史：有“高血壓病”病史，常在醫(yī)院門(mén)診隨診。第38頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例2入院診斷：“發(fā)熱原因待查、敗血癥？”診療計(jì)劃：1、查血培養(yǎng)及血常規(guī)、PCT等。

2、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC14.7*10^9/L、N:87%。

PCT（血降鈣素原）：5.1ng/L。第39頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例2治療策略：頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深）：2.0ivgttq12h。依據(jù):老年男性、常在醫(yī)院出入、且家住在醫(yī)院，考慮院內(nèi)感染。病原分析：G-且為耐藥菌可能。結(jié)果：2天后患者體溫恢復(fù)正常。第40頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例23天后：血培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯菌。藥敏：舒普深敏感。

第41頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例2病人體溫正常3日后再次發(fā)熱。原因分析：1、是否病原學(xué)發(fā)生病遷，合并二重感染可能。建議：再次復(fù)查炎癥指標(biāo)。再次的血培養(yǎng)。2、是否有影響抗生素療效的因素。第42頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三PK/PD綜合預(yù)測(cè)參數(shù)的臨床意義β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物均為時(shí)間依賴性抗菌藥物。青霉素、頭孢菌素對(duì)G-不產(chǎn)生PAE。時(shí)間依賴且PAE較短的抗菌藥物。療效評(píng)價(jià)參數(shù)：T＞MIC的時(shí)間。藥物濃度維持在病原菌的MIC以上時(shí)間，是病原菌清除的關(guān)鍵.第43頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)間依賴且PAE較長(zhǎng)的抗菌藥物主要評(píng)價(jià)參數(shù)：AUC/MIC。主要藥物：碳青霉烯類(lèi)、阿奇霉素、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥物。治療策略：給藥間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)，也可通過(guò)增加給藥劑量來(lái)增加療效第44頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三濃度依賴性抗菌藥物氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物療效評(píng)價(jià)參數(shù)：Cmax/MIC。Cmax/MIC：8-10倍時(shí)，可達(dá)到最大殺菌率。日劑量不變情況下，單次給效可較一日多次給藥獲得更好的療效和更低的不良反應(yīng)。第45頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例3患者、女、39歲，“反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月，復(fù)發(fā)7天”為主訴入院。既往有“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”病史。入院前診斷：“感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎”。第46頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例3入院前的治療策略：頭孢硫咪3天.頭孢曲松+阿米卡星7天。氨曲南7天.第47頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例3治療策略反復(fù)的血培養(yǎng)3次。去甲萬(wàn)古霉素+左氧氟沙星.培養(yǎng)結(jié)果:屎腸球菌,對(duì)慶大霉素高度耐藥.第48頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療G+菌感染可選用的藥物1）主要抗G+陽(yáng)性菌的抗菌藥

青霉素類(lèi)：青霉素G，青霉素V

氨基糖甙：慶大霉素，阿米卡星，阿貝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，

?內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，氟喹喏酮：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，氨芐西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：一代：紅霉素，柱晶白霉素，磺胺類(lèi)：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP）

二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素類(lèi)：林可霉素，克林霉素

3）抗G+陽(yáng)性厭氧菌的藥物糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素，去甲基萬(wàn)古霉素，替考拉寧青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，2）廣譜具有良好抗G+陽(yáng)性菌作用抗菌藥甲硝唑，替硝唑廣譜青霉素：氨芐西林，阿莫西林難辨梭菌：甲硝唑（口服），萬(wàn)古霉素（口頭孢菌素：第一，二，四代頭孢菌素服），桿菌肽（口服）碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南，培尼培南，美落培南4）抗放線菌藥物

青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，第49頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例4患者、女、25歲、工人，因“宮內(nèi)死胎”住產(chǎn)科行清宮術(shù)治療。術(shù)后1天，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有腹痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.1*10^9/L，N:86%。

PCT（血降鈣素原）：5.1ng/L。產(chǎn)科診斷：急性盆腔炎。第50頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例4治療策略：行病原學(xué)檢查后予以

頭孢曲松+甲硝唑治療。使用2天，效果欠佳。第51頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例4換藥策略：哌拉西林-他唑巴坦。培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌（ESBLs+）藥敏：頭孢曲松、哌拉西林-他唑巴坦、美羅增南敏感。第52頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例41天體溫下降，但2天再次發(fā)熱至40.3℃。治療策略：美羅培南注射液。第53頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三什麼是ESBLs？ESBLs（超廣譜B-內(nèi)酰胺酶）：革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌、奇異變形桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌等

滅活青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi),單環(huán)B-內(nèi)酰胺類(lèi)一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類(lèi)和頭霉素類(lèi)第54頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三

ESBL(＋)菌株的治療建議加酶抑制劑的復(fù)合藥：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦、安奇

嚴(yán)重感染碳青霉烯類(lèi)：美羅培南，亞胺培南

喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星

第55頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例5患者、女、菜農(nóng)、70歲，因“車(chē)禍致腰背軟組織挫傷”住院觀察治療。住院第4天出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛。查體：T：40.1℃，神志淡漠，結(jié)膜稍充血，頸軟，心肺未見(jiàn)明顯異常。腹軟,腦膜刺激征:陰性。輔