臨床危急值的管理-課件

臨床危急值的管理掌握危急值的定義護(hù)士遇到“危急值”該怎么做？危急值的臨床意義及處理思考危急值的定義臨床危急值：“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。護(hù)理危急值：是指護(hù)士通過(guò)觀察或測(cè)量獲得的可以危及患者生命的癥狀、體征和測(cè)量值。護(hù)士遇到“危急值”該怎么做？

接到危急值報(bào)告后護(hù)士在護(hù)理工作中獲取登記在危急值登記本上護(hù)理危急信息后記錄后及時(shí)復(fù)讀給報(bào)告者確認(rèn)再次評(píng)估判斷、確認(rèn)無(wú)誤通知主管值班醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理，并準(zhǔn)確記錄對(duì)患者病情進(jìn)行再次評(píng)估，并觀察處理效果繼續(xù)觀察，維持相應(yīng)治療護(hù)理危急值解除未解除十分鐘內(nèi)處理

危急值的臨床意義及處理一：檢驗(yàn)科危急值標(biāo)準(zhǔn)生化項(xiàng)目項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施血清鉀<2.5mmol/L>6.5mmol/L高鉀：減少鉀的來(lái)源，停用含鉀的食物及藥物。靜脈注射鈣溶液，拮抗鉀對(duì)心肌的作用低鉀：口服或靜滴鉀血清鈉<115mmol/L>165mmol/L高鈉：停止輸入一切含氯液體，改輸注低滲液體，多飲水低鈉：補(bǔ)鈉血清鈣<1.2mmol/L>3.5mmol/L高鈣：擴(kuò)充血容量，增加尿鈣排泄，減少骨的重吸收，治療原發(fā)疾病。低鈣：治療原發(fā)病，口服鈣和維生素D制劑或靜注鈣血糖GLU<2.2mmol/L>25mmol/L高血糖：監(jiān)測(cè)血糖，運(yùn)動(dòng)治療，飲食治療，健康教育，藥物治療。低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要時(shí)靜脈注射葡萄糖。一：檢驗(yàn)科危急值標(biāo)準(zhǔn)危急值的臨床意義及處理生化項(xiàng)目項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施總膽汁酸糾正膽道梗阻，多吃富含纖維的食物尿淀粉酶>1500U/L病因治療：膽石癥及時(shí)手術(shù)。避免誘因：如戒酒，不暴飲暴食，治療高脂血癥血淀粉酶>500U/L血糖GLU<2.2mmol/L>25mmol/L高血糖：監(jiān)測(cè)血糖，運(yùn)動(dòng)治療，飲食治療，健康教育，藥物治療。低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要時(shí)靜脈注射葡萄糖。血?dú)釶H<7.10>7.6堿中毒時(shí)遵醫(yī)囑使用稀釋的鹽酸溶液靜注，不嚴(yán)重的輸注等滲鹽水,或葡糖糖鹽水,同時(shí)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。酸中毒時(shí)遵醫(yī)囑使用堿性液如5%碳酸氫鈉一：檢驗(yàn)科危急值標(biāo)準(zhǔn)危急值的臨床意義及處理生化檢查無(wú)菌部位項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施血?dú)鈖aCO2<20mmHg>80mmHg肺通氣不足：立即給予吸痰，吸氧（低流量），必要時(shí)氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸；肺換氣過(guò)度：立即給予面罩吸氧。血?dú)鈖aO2<40mmHg吸氧腦脊液GLU<1.1mmol/L治療化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎等原發(fā)疾病腦脊液蛋白TP>3g/L病因治療無(wú)菌部位：如血液、脊髓、腦脊液胸腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性早期強(qiáng)效抗真菌治療一：檢驗(yàn)科危急值標(biāo)準(zhǔn)危急值的臨床意義及處理血液常規(guī)項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0*109/L>1.0*109/L低：預(yù)防感染。

高：控制感染，必要時(shí)進(jìn)行骨髓檢查血紅蛋白<50g/L>200g/L低：補(bǔ)鐵，葉酸等，必要時(shí)輸血高：必要時(shí)放血治療血小板<30*109/L>1000*109/L低：增加血小板治療高：若無(wú)失血史及脾切除史，檢查是否有惡性疾病的存在；抗血小板藥治療凝血酶原時(shí)間>30s我科室常見(jiàn)于肝臟疾病，故應(yīng)遵醫(yī)囑治療D-二聚體>5mg/L升高與肝臟疾病，血栓形成，惡性腫瘤有關(guān)，密切觀察病情，配合醫(yī)生治療二、肝膽神經(jīng)外科護(hù)理危急值（一般類(lèi)）危急值的臨床意義及處理項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施體溫體溫>39℃，提示：感染、輸液反應(yīng)、中樞性高熱、消化道漏等；體溫<35℃，提示：中樞神經(jīng)系統(tǒng)能不良；麻醉藥、等藥物中毒；敗血癥等。體溫升高：臥床休息，遵醫(yī)囑使用柴胡、安痛定，物理降溫；體溫降低：保暖、提高室溫、必要時(shí)配合搶救脈搏120<P<50次/分，提示：<50次/分心動(dòng)過(guò)緩，可能迷走神經(jīng)興奮性增高、顱內(nèi)壓增高、完全房室傳導(dǎo)阻滯及有些心臟??；>120次/分，心動(dòng)過(guò)速可能發(fā)熱、休克、心衰等嚴(yán)密觀察患者的脈搏情況，臥床休息，根據(jù)患者的病癥遵醫(yī)囑用藥心率心率>150次/分，患者訴心慌、捫及脈搏節(jié)律不整齊、強(qiáng)弱不等，脈率<心率，提示：快速房顫絕對(duì)臥床休息血壓收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg,提示高血壓3級(jí)；收縮壓<80mmHg和（或）舒張壓<50mmHg，提示：休克、出血血壓升高：臥床休息，遵醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察血壓；血壓降低：迅速取平臥位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做相應(yīng)的處理（如使用升壓藥：多巴胺、間羥胺等）。二、肝膽神經(jīng)外科護(hù)理危急值（一般類(lèi)）危急值的臨床意義及處理項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施意識(shí)嗜睡：意識(shí)障礙中最輕的一種意識(shí)模糊：較嗜睡深的意識(shí)障礙昏睡：較嚴(yán)重的意識(shí)障礙昏迷：分淺昏迷和深昏迷，最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，提示病情危重的信號(hào)采取適當(dāng)?shù)捏w位（如顱壓高者：頭高位15～30度）；吸氧、吸痰；監(jiān)測(cè)意識(shí)瞳孔的變化；瞳孔一側(cè)瞳孔直徑＞5㎜提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腫瘤等疾病引起的小腦幕裂孔疝;雙側(cè)散大提示顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷，瀕死狀態(tài)；瞳孔<1mm提示有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等中毒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)瞳孔變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做相應(yīng)的處理心率心率>150次/分，患者訴心慌、捫及脈搏節(jié)律不整齊、強(qiáng)弱不等，脈率<心率，提示：快速房顫絕對(duì)臥床休息小便預(yù)警值：24小時(shí)尿量<400ml或每小時(shí)尿量<30ml提示入量不足，腎功能不全或休克。合理補(bǔ)液三、肝膽神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)理危急值危急值的臨床意義及處理項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施大便柏油樣便或血便：提示肝硬化門(mén)脈高壓致食道胃底V曲張破裂出血藥物止血，壓迫止血，手術(shù)治療意識(shí)譫妄：提示：肝昏迷可能，或全麻術(shù)后精神癥淡漠：提示：肝脾破裂或消化道出血致出血性休克意識(shí)障礙程度加深（GCS評(píng)分降低）提示：病情進(jìn)展。意識(shí)分期：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。GCS13-15分為清醒；8分以下為昏迷；最低為3分。出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙由淺轉(zhuǎn)深提示病情加重；由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)或躁動(dòng)忽然轉(zhuǎn)為安靜均有可能提示病情變化

治療原發(fā)病，采取適當(dāng)?shù)捏w位（如顱壓高者：頭高位15～30度）；吸氧、吸痰；監(jiān)測(cè)意識(shí)瞳孔的變化；腹腔引流管引流出鮮紅色血性液>=200ML/h提示：腹腔內(nèi)切口出血引流液呈膽汁樣提示：膽漏加強(qiáng)巡視宣教，嚴(yán)密觀察生命體征，配合醫(yī)生積極處理三、肝膽神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)理危急值危急值的臨床意義及處理項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施手術(shù)切口患者自覺(jué)切口劇痛及突然松開(kāi)感，切口處有大量淡紅色液體流出，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)腸管或網(wǎng)膜脫出提示：切口裂開(kāi)可能加強(qiáng)心理護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生處理切口，抗感染SPO2術(shù)后<90%提示：麻醉后麻藥或舌根后墜致組織供氧不足可能吸氧，保持呼吸道通暢血糖患者出現(xiàn)大汗、心慌、饑餓感、皮膚潮濕等癥狀，查血糖低于3.9mmol/L提示：低血糖反應(yīng)進(jìn)食后出現(xiàn)全身無(wú)力、大汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、暈厥等提示：傾倒綜合征血糖降低：臥床休息，立即進(jìn)食，監(jiān)測(cè)血糖;血糖升高：口服降糖藥或皮內(nèi)注射胰島素，監(jiān)測(cè)血糖少食多餐，多吃干食飯后躺臥半小時(shí)腹部體征術(shù)后進(jìn)行性腹痛加重呈板狀腹提示：膽漏可能術(shù)后腹痛，伴有腹膜刺激征，體溫及血象升高提示：吻合口瘺突發(fā)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制提示：急性梗阻性化膿性膽管炎加強(qiáng)巡視及術(shù)后護(hù)理，予以止痛抗感染休克降溫等治療，做好護(hù)理記錄三、肝膽神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)理危急值危急值的臨床意義及處理項(xiàng)目預(yù)警值操作流程及措施出入量出量與入量相差>500ml；提示：出入量不平衡準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量皮膚與粘膜皮膚色澤蒼白、青紫、發(fā)花，四肢潮濕、厥冷，提示休克抗休克治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意保暖情緒及心理患者情緒極度差、有輕生念頭加強(qiáng)巡視，多與病人溝通，啟動(dòng)防自殺預(yù)案思考1、危急值報(bào)告登記的內(nèi)容時(shí)間，接聽(tīng)電話人員，危急值報(bào)告者，患者姓名，床號(hào)住院號(hào)，危急值項(xiàng)目結(jié)果2、病例：護(hù)士接獲檢驗(yàn)科低鉀血癥的危急值報(bào)告首先復(fù)述核實(shí)無(wú)誤后正確記錄立即匯報(bào)床位醫(yī)生并記錄通知責(zé)任護(hù)士查看病人，了解患者有無(wú)腹脹、惡心嘔吐、乏力嗜睡等低鉀表現(xiàn)，初步分析引發(fā)低鉀血癥的原因。測(cè)量脈搏，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。低鉀時(shí)脈搏緩而弱，心電圖顯示T波低平，出現(xiàn)U波。醫(yī)生查看病人后下達(dá)口服和靜脈補(bǔ)鉀醫(yī)囑。

提問(wèn)立即靜脈用藥，嚴(yán)格掌握靜脈補(bǔ)鉀原則（速度不宜過(guò)快，每小時(shí)不超過(guò)1.5g，劑量不宜過(guò)多每日不超過(guò)6~8g，濃度不宜過(guò)高不超過(guò)3g/L，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量超過(guò)30ml/h），配送藥